bullying - Hospital Saúde Mental de Messejana

HOSPITAL DE SAÚDE MENTAL DE MESSEJANA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
CLUBE DE REVISTA
ANA CLÁUDIA GONÇALVES
RESIDENTE DO 2ºANO
Prospective Study of Peer Victimization
in Childhood and Psychotic Symptoms
in a Nonclinical Population at Age 12 Years
Arch Gen Psychiatry. MAY 2009
Andrea Schreier
 PhD em Psicologia, Warwick Medical School, University of Warwick,
Coventry, England
 Escreveu sua Tese sobre ansiedade e depressão em mães e seus filhos.
Desde então, tem mantido o seu interesse e fascínio em estudar fatores
etiológicos da saúde mental, especialmente em crianças e adolescentes.
Seu trabalho mais recente está relacionado com as experiências de
vitimização e sintomas psicóticos.
 'Anxiety disorders in mothers and their children: prospective-
longitudinal community study‘
 'Clinical characteristics of major depressive disorder run in families--a
community study of 933 mothers and their children'
 'Maternal suicidality and risk of suicidality in offspring: findings from a
community study. '
Introdução
 Sintomas psicóticos não clínicos (ocasionalmente referidos como
sintomas psicose-like {PLIKS} ou experiências) são comumente
experienciados na infância e em adultos sugerindo que a psicose possa
ser um fenótipo contínuo.
 A presença de sintomas psicóticos na infância foi demonstrada como
aumento do risco de início da psicose em adultos.
 No estudo de coorte Dunedin Multidisciplinary Health and
Development, 14% das crianças com 11anos de idade relataram
experenciar pelo menos 1 sintoma psicótico fraco ou forte. Crianças
com sintomas fracos (1 de 5 itens provavelmente presente) tinham 5
vezes mais probabilidade de desenvolver transtorno esquizofreniforme
aos 26anos do que seus colegas, e crianças com sintomas fortes (≥ 2
de 5 itens prováveis ou ≥ 1 definitivamente presente) tinham 16 vezes
mais probabilidade.
Introdução
 Estudos recentes têm demonstrado uma associação entre eventos
traumáticos como abuso na infância e psicose em adultos . Entretanto
alguns investigadores questionam essa relação causal, exigindo uma
clarificação por meio de estudos de base populacional.
 Em adição há somente evidências emergentes de que vitimização por
colegas possa estar associado com psicose ou sintomas psicóticos não
clínicos.
 Vítimas de bullying por seus colegas recebem interações negativas
repetidas (por exemplo, tentativas intencionais de infligir dano ou
desconforto) por 1 ou vários estudantes.
 Vitimização por colegas tem sido consistentemente descoberta como
preditor de início de uma gama de problemas comportamentais e
sintomas depressivos concomitantes ou futuros.
Introdução
 Dois estudos recentes demonstraram associação entre bullying e
experiências psicóticas não clínicas entre as idades de 12 e 17anos:
Lataster et al encontraram uma forte e independente relação entre ser
vítima de bullying e experiências psicóticas, e Campbell e Morrison
relataram correlações significantes entre ser vítima de bullying e
experienciar alucinações, dissociações e paranóia.
 Em adultos, Bebbington et al descobriram que vitimizações repetidas
por colegas eram relatadas retrospectivamente mais freqüentemente
por participantes com um transtorno psicótico quando comparados com
aqueles sem o transtorno.
 Alguns estudos sugerem uma relação dose-resposta entre o
número de eventos vitimizantes e os riscos para sintomas psicóticos e/
ou a gravidade do transtorno psicótico.
Introdução
 No entanto, em estudos prévios, sintomas psicóticos e / ou eventos
vitimizantes foram avaliados apenas brevemente, baseando-se
principalmente no relato de um único participante. Foram desenhos de
corte transversal e / ou utilizados recordação retrospectiva. Para nosso
conhecimento, nenhum estudo até então tem examinado
prospectivamente a relação entre vitimizações repetidas por colegas na
infância e sintomas psicóticos no início da adolescência, controlando para
possíveis fatores de confundimento , como psicopatologia prévia ou QI.
 O objetivo deste estudo foi examinar a relação entre vitimização por
colegas e sintomas psicóticos em um estudo de coorte prospectivo desde
o nascimento.
Introdução
 As questões específicas foram as seguintes:
 Qual é a associação entre vitimização repetida por colegas avaliada
em entrevistas diretas com a criança em idades de 8 e 10 anos e
sintomas psicóticos na idade de idade 12 anos;
 As associações com sintomas psicóticos são comparáveis quando
relatos de vitimização por colegas feitos por professores e mães são
considerados;
 Existe uma relação dose-resposta entre a gravidade ou cronicidade
da vitimização e o risco de sintomas psicóticos; e
 As associações observadas são independentes de variáveis
confundidoras potenciais?
Métodos
 Participantes
 Nós examinamos os dados longitudinais da coorte de nascimento




Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC).
A coorte consiste de crianças nascidas de residentes da antiga área
Avon Health Authority, South West England, que tinham a data
prevista de nascimento entre 1º de abril de 1991 e 31 dezembro de
1992.
Os pais completaram questionários regulares por correio sobre todos
os aspectos da saúde e desenvolvimento dos seus filhos desde o
nascimento.
Desde a idade de 7,5 anos, as crianças tiveram avaliação clínica anual
onde participavam de uma série de entrevistas presenciais, testes
psicológicos e físicos.
O estudo é baseado em 6437 crianças que completaram o Psychosislike Symptoms Interview (PLIKSi) na avaliação clínica anual com 12,9
anos.
Métodos
 Aprovação
 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
 Foi obtido consentimento esclarecido dos pais das crianças após a
explicação da natureza do estudo.
 Instrumentos
 Sintomas psicóticos foram medidos no ALSPAC usando o PLIKSi
aplicado pessoalmente.
 Os psicólogos classificaram as crianças se elas tinham tido qualquer
dos seguintes 12 sintomas psicóticos nos últimos 6meses antes da
entrevista: alucinações (visual e auditiva); delírios (delírios de ser
espionado, perseguido, seus pensamentos serem lidos, referência,
controle, grandiosidade e outros delírios não especificados); e delírios
bizarros (irradiação, inserção e retirada dos pensamentos).
 Os itens foram avaliados como não presentes, suspeitos , ou
definitivamente presentes.
Métodos
 Instrumentos
 Três resultados do PLIKSi foram considerados no artigo: amplo,




intermediário e estreito.
Amplo (≥1 de 12 sintomas do PLIKSi eram suspeitos ou definitivamente
presentes) ; Intermediário (≥1 de 12 eram suspeitos ou definitivamente
presentes e não ocorreram durante um estado de adormecer, despertar,
febre ou após uso de qualquer substância) e Estreito (≥1 de 12 eram
definitivamente presentes).
Sintomas que são definitivamente presentes no PLIKSi indicam a
presença de sintoma psicótico no respectivo indivíduo.
A vitimização por colegas refere-se a um estudante ser exposto a ações
negativas por 1 ou mais estudantes com intenção de causar prejuízo.
O bullying deve ser uma ação repetida e ocorrer regularmente no
decorrer do tempo. O mesmo foi avaliado usando relatos das crianças
em uma entrevista estruturada e separadamente em relatos de pais e
professores.
Métodos
 Instrumentos
 O Bullying and Friendship Interview Schedule foi aplicado quando as
crianças tinham 8 anos e novamente aos 10anos.
 As crianças foram questionadas por um psicólogo treinado sobre
vitimazação por colegas nos 6 meses anteriores.
 Cinco itens foram referidos para vitimização manifesta: ter seus bens
retirados, ser ameaçado ou chantageado, ser agredido ou espancado, ser
enganado e ser chamado por nomes desagradáveis.
 Quatro itens foram referidos para vitimização relacional: crianças se
recusando a brincar com eles, crianças tentando mandá-los fazer aquilo
que não querem (isto é, excluir outros do grupo), crianças falando
mentiras ou coisas desagradáveis sobre eles (isto é, espalhando rumores),
e brincadeiras de crianças para aborrecê-los (isto é, excluí-los
socialmente).
Métodos
 Instrumentos
 Vítimas manifestas e relacionais foram definidas como aquelas que
experienciaram a vitimização repetidamente (≥ 4 vezes nos últimos
6meses) ou muito freqüentemente (≥1 vez por semana).
 As seguintes variáveis de vitimização foram formuladas: 1) se as crianças
experienciaram qualquer vitimização por colegas (manifesta e/ou
relacional) nas idades de 8 e/ou 10 anos; 2) cronicidade da vitimização
(instável, estável ou nunca vitimizada ); e 3) gravidade .
 Pais e professores avaliaram a ocorrência ou não de vitimização por
colegas num único item presente no Strengths and Difficulties
Questionnaire.
 As taxas gerais de concordância entre os diferentes informantes foram:
mães e professores (66%), mães e crianças (59,9%) e professores e
crianças (57,5%)
Métodos
 Variáveis Sociodemográficas e de Nascimento

O peso ao nascer foi obtido a partir de registros do nascimento . Questionários
durante o período pré-natal forneceram informações sobre a etnia da criança,
estado civil da mãe , situação do imóvel residencial da mãe , classe social e
escolaridade materna .
 Confundidores Potenciais

O Family Adversity Index (FAI) foi utilizado para examinar o efeito de múltiplos
fatores de risco familiar. O FAI neste estudo consistiu de 17 itens retirados de
questionários administrados durante toda a gestação (8 , 12 ,18 e 32 semanas
de gestação). O índice foi baseado em uma série de medidas descrevendo
aspectos do funcionamento familiar que abrange: idade materna precoce na
primeira gravidez (<17anos) ou ao nascimento da criança do estudo (< 20
anos); condições de habitação; dificuldades financeiras; relacionamento
problemático com o parceiro; transtorno afetivo materno (depressão,
ansiedade, suicídio); dependência química (drogas ou álcool), ou
envolvimento em crime. Adversidades presentes em um item foi classificada
como 1, e os escores foram totalizados em todos os 17 itens.
Métodos
 Confundidores Potenciais
 Uma forma abreviada da Wechsler Intelligence Scale for Children–III
(UK version), foi utilizada para deduzir um QI geral das crianças no
ALSPAC de 8 anos .
 Os diagnósticos psiquiátricos segundo o DSM-IV foram feitos aos 91
meses utilizando o Development and Well-being Assessment
(DAWBA) baseados em relatórios de pais e professores. A presença
de qualquer diagnóstico no Eixo I (TDAH, transtorno de conduta,
transtorno desafiador opositor, depressão ou ansiedade vs nenhum
diagnóstico) foi considerado aqui.
Métodos
 Análise Estatística







Todas as análises foram realizadas utilizando Stata version 9.0 statistical
software. Modelos de regressão logística foram utilizados para estimar ORs
com 95% IC.
A exclusão foi determinada comparando aqueles que responderam a PLIKSi
com aqueles perdidos no seguimento (Tabela 1).
Diferenças entre os sexos foram avaliadas para os diferentes sintomas
psicóticos e variáveis de vitimização por colegas (Tabela 2).
As associações brutas (sem quaisquer variáveis de controle) entre os vários
identificadores de vitimização por colegas (crianças, pais e professores) e a
classificação de sintomas no PLIKSi foram computados.
A experiência de ser uma vítima de qualquer tipo (manifesta e / ou
relacional), a cronicidade e gravidade aos 10 anos de idade foram as variáveis
independentes (Tabela 3).
Para examinar a possível heterogeneidade do sexo no ORs, nós avaliamos
adicionalmente interações com o sexo. Foram também avaliadas interações
com os escores do FAI e DAWBA.
As análises foram repetidas para controlar confundidores potenciais em
múltiplas análises de regressão logística (Tabela 4).
Resultados
 O risco de sintomas psicóticos foi aumentado cerca de 2 vezes (OR =
1,94; IC 95%, 1,54-2,44) entre as vítimas de bullying nas idades de 8
e / ou 10 anos, independente de outra psicopatologia prévia,
adversidade familiar ou QI da criança.
 Resultados semelhantes foram encontrados utilizando relatórios de
vitimização de mães e professores.
 Associações foram mais fortes (até OR = 4,60, 95% IC, 3,24-6,50),
quando a vitimização era crônica ou severa .
Comentários
 O objetivo deste estudo foi explorar a relação entre vitimização por
colegas na infância e sintomas psicóticos no início da adolescência em
uma população não clínica.
 Foi constatado que vitimização por bullying é um preditor forte a
moderado de sintomas psicóticos na idade de 12.9 anos.
 Não é o tipo de vitimização presente (isto é, manifesta ou relacional),
mas a severidade e cronicidade da vitimização que está mais
fortemente relacionada com a probabilidade de sintomas psicóticos
identificadas com o PLIKSi, indicando uma relação dose-resposta.
 Esse achado de uma relação dose-resposta é consistente com os
achados da relação entre outras formas de abuso de poder, tais como
abuso sexual ou físico de crianças com psicose e outros transtornos
mentais.
Comentários
 Foram encontradas associações comparáveis quando mães ou




professores foram os informantes com respeito a experiências de
vitimização da criança.
Quando considerados adicionalmente adversidades familiares,
psicopatologia prévia e nível de QI como possíveis confundidores foi
encontrado que a força dessas associações dificilmente se modificam.
A história familiar de esquizofrenia não foi considerada como preditor
de sintomas psicóticos nessa população.
Existe uma evidência crescente de que as vítimas diferem de crianças
que não estão envolvidas em bullying em aspectos outros que não os
analisados.
As crianças que irão desenvolver esquizofrenia são mais passíveis de
sofrer bullying devido a alterações no comportamento. Visto por essa
perspectiva o bullying atuaria como um fator desencadeante, e não
causal.
Comentários
 Embora algumas crianças possam ser mais vulneráveis a serem
escolhidas por provocadores, os achados de uma relação doseresposta com controle de confundidores pouco alteram os
resultados, sugerindo que a experiência de vitimização em crianças
com ou sem qualquer precedente de vulnerabilidade , seja de causa
genética ou psicossocial propriamente dita, aumenta o risco de
sintomas psicóticos.
 Uma avaliação de sintomas psicóticos antes das avaliações de
bullying poderia ter ajudado a esclarecer uma interpretação causal vs
risco de vitimização. Infelizmente, em crianças menores de 8 anos, o
que seriam considerados sintomas psicóticos em adolescentes ou
adultos podem ser parte do desenvolvimento normal, tornando
assim muito difícil estimar com segurança e incontestavelmente o
processo normal vs patológico.
Comentários
 Uma variedade de mecanismos tem sido propostos para explicar a
ligação entre eventos traumáticos, tais como a vitimização, e
sintomas psicóticos:
 Sensibilidade aumentada ao estresse é considerada uma
característica primordial da esquizofrenia, e há evidências de que
isto está relacionado com hiperatividade do eixo hipotálamohipófise-adrenal e liberação de cortisol;
 Modelos cognitivos de transtornos e sintomas psicóticos têm sido
propostos para explicar o papel da vitimização por colegas e outros
eventos traumáticos no desenvolvimento de PLIKS.
Comentários

Os pontos fortes deste estudo são os seguintes:
 Avaliação direta e detalhada de vitimização por colegas e sintomas psicóticos
em crianças;
 O uso de múltiplos informantes da vitimização por colegas em adição ao das
próprias crianças;
 O achado de taxas de prevalência da vitimização por colegas que são
semelhantes aos relatados em outros estudos no Reino Unido;
 O desenho de estudo prospectivo com avaliações de bullying durante a
infância e sintomas psicóticos na idade 12.9 anos;
 As crianças terem sido retiradas da população geral, assim, afastando os
efeitos confundidores da busca por tratamento;
 A disponibilidade de diferentes definições de sintomas psicóticos utilizando o
PLIKSi indicando que quanto mais graves os sintomas, mais fortes e claras
as associações observadas; e
 Disponibilidade de informações sobre uma variedade de possíveis fatores de
confusão que poderiam estar incluídos nas análises.
Comentários
 Limitações
 Embora sintomas psicóticos tenham sido avaliados
aproximadamente de 3 a 9 anos após a avaliação do bullying e
apenas abrangeram sintomas existentes durante os 6 meses antes
da entrevista, a idade em que os sintomas realmente iniciaram não
foi avaliada e nenhuma avaliação de sintomas psicóticos antes da
avaliação do bullying está disponível.
 Além disso, o PLIKSi foi realizado com apenas 45.8% da coorte, e a
falta de dados especialmente de professores como informantes e
fatores de confusão significam que o tamanho da amostra
promoveu redução nas análises controlando para possíveis
confundidores.
Conclusões
 Os resultados do estudo dão suporte à relevância dos fatores
psicossociais na etiologia de sintomas psicóticos em populações não
clínicas e das experiências adversas no desenvolvimento da psicose.
 A redução da vitimização repetida por colegas e do conseqüente
estresse causado às vítimas poderia ser um alvo vantajoso para os
esforços de prevenção e intervenção precoce para os comuns
problemas de saúde mental e psicose.
BULLYING: UMA BRINCADEIRA
QUE NÃO TEM GRAÇA