Slide 1 - Paulo Margotto

ESCS/FEPECS – SES-DF
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Ana Cláudia de Aquino Dantas
Giselle Duailibe Zanchetta
Gláucia Vieira Ferreira
Lenira Silva Valadão
Marina Rodrigues Bezerra
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
RELATO DE CASO
Identificação
Guilherme, filho de M.A.S.M. (Reg: 211271-2), sexo
masculino, branco, , nascido em 11/01/2005, 3 meses e 25
dias, procedente do Núcleo Bandeirante.
História Clínica
(11/01/05)
Paciente nasceu de parto normal, no HRAS, com 34
semanas de gestação;
Peso de 1635 gramas, estatura de 42 cm e perímetro
cefálico de 32,5 cm (PIG simétrico);
Apresentação pélvica ao nascimento, com extração
demorada do polo cefálico;
Ao nascer, não chorou, estava cianótico e hipotônico,
apresentando Apgar 1’ de 2 e 5’ de 6;
Foi realizada aspiração de vias aéreas (secreção
sanguinolenta), CFR, intubaração orotraqueal e
ventilação mecânica;
O RN respondeu bem as intervenções contudo com
manutenção da hipotonia.
História Clínica
(16/01/05)
Paciente apresentou parada respiratória às 07:10;
Foi feita reanimação com massagem cardíaca externa e
administração de adrenalina;
O tubo orotraqueal foi substituído;
O RN evoluiu com boa resposta.
História Gestacional
Pais são primos de 1º grau;
Mãe, 33 anos, G1 P1 A0;
4 consultas pré-natais;
Sorologias negativas para sífilis e HIV; IgG+ e IgMpara toxoplasmose;
Utilizou corticosteróides durante a gestação;
A mão refere que só percebeu movimentos fetais a
partir do 5º mês de gestação e que estes eram
infrequentes;
Tempo de bolsa rota de 59 horas;
Retenção placentária após o parto.
Exame Físico
(04/05/05)
Paciente em mau estado geral, anictérico, acianótico,
normocorado, hidratado, afebril, eupnéico;
Atitude passiva e pouco reativo, posição tipo
batráqueo;
Características sindrômicas como fronte ampla, orelhas
mal formadas e de baixa implantação, blefarofimose,
microstomia, micrognatia, hipertelorismo ocular e
mamário, criptoquirdia com micropenis, hisurtismo,
pregas palmares incompletas e contraturas nas mãos,
pernas em genuvaro e pés em equinovaro;
Entubado e traqueostomizado;
FC = 142 bpm, FR = 35 irpm;
Exame Físico
(04/05/05)
Tórax sem abaulamentos ou retrações, alargado em
bases, respiração abdominal, MVF sem ruídos
adventícios;
RCR 2T BNF, sem sopros;
Abdome plano, normotenso, RHA normoativos, sem
visceromegalias ou massas palpáveis, Traube livre.
Exames Complementares
Hemograma e Leucograma
12/01
16/01
19/01
24/01
27/01
11/02
16/03
21/04
Ht
58.1
53.5
45.7
51.9
49
32.1
36.7
37.3
Leu
9800
7000
10600
15500
11900
16100
25900
16500
Seg
65%
66%
57%
49%
59%
54%
58%
55%
Linf
32%
26%
38%
36%
34%
34%
35%
39%
Bast
0
0
0
4
2
3
1
2
Mono
2
2
3
5
2
4
5
3
Eos
0
0
2
-
3
1
1
-
Plaq
170000
-
-
366000 279000 388000 279000 354000
Exames Complementares
Leucograma
12/01
16/01
19/01
24/01
27/01
11/02
16/03
21/04
NT
6560
5372
6042
8268
7259
9170
16317
9405
NI
200
158
-
620
238
480
1235
330
I/T
0.02
0.02
-
0.07
0.03
0.05
0.07
0.03
Exames Complementares
Avaliação Bioquímica
16/01
19/01
24/01
27/01
24/02
01/03
07/03
Glicose
-
-
-
-
101
178
106
Lactato
-
-
-
-
-
21
16
BT
15.1
11
16.3
7.2
-
-
-
BD
0.43
0.7
0.8
0.2
-
-
-
BI
14.67
10.3
15.5
7.0
-
-
-
Exames Complementares
Eletrólitos
16/01
24/01
27/01
24/02
01/03
07/03
21/04
Na
135
150
130
152
132
146
136
K
5.6
6.9
5.0
4.7
5.8
4.9
4.4
Ca
9.2
10.2
11.9
10.2
1.41
4.1
1.5
Mg
-
1.9
-
-
-
-
-
Cl
-
112
98
104
-
-
105
Exames Complementares
Gasometria Arterial
Exame
11/01
12/01
21/01
01/02
13/02
23/02
07/03
23/03
06/04
pH
7,41
7,40
7,39
7,25
7,45
7,11
7,37
7,20
7,42
pCO²
30,5
35,3
50
72,9
41,4
94,8
33
42,9
35,8
pO²
74,1
98,4
88
70
74,7
51
56
43,4
47,3
HCO³ 18,2
21,7
30
31,2
28,6
22,9
20
15,8
23,3
BE
-3,8
-1,9
+4,0
+4,5
+4,2
+0,5
+4,7
-10,2 -0,1
Sat O² 94,9
97,5
96
91
95,3
81,6
92,6
77,6
Data
84,1
Exames Complementares
Culturas
Sangue (13/01): negativa
LCR (20/01): negativa
Sangue (11/02): negativa
LCR (11/02): negativa
Sangue (09/03): Staphylococcus homini
Sangue (07/04): Staphylococcus epidermidis
Exames Complementares
Raio X de Tórax
Realizado em 11/01, evidenciando eventração
diafragmática direita e fratura da clavícula direita.
Ecocardiograma
Realizado em 01/02, evidenciando persistência do canal
arterial de 2,6 mm, sem repercussões hemodinâmicas.
Exames Complementares
Ecografia Transfontanelar
Realizado em 19/01, 26/04 e 03/05, evidenciando
dilatação biventricular com afastamento da fissura
intrahemisférica (sinal de atrofia cerebral)
Exames Complementares
Eletroneuromiografia
Realizada em 22/02, com resultado normal.
Biópsia Muscular
Realizada em 03/03, evidenciando tecido muscular
esquelético revelando fascículos inteiros tomados versus
fibras de calibre pequeno, com forma arredondada;
ausência de resposta celular inflamatória, áreas de
necrose ou fagocitose; e vasos sanguíneos com
arquitetura preservada. Alterações do padrão
neurogênico, sugestivos de Síndrome de WerdnigHoffmann (AME-Atrofia Muscular Espinhal - tipo 1).
Exames Complementares
Enzimas
Dia 28/01/05:
DHL = 934 U/ml
CPK = 52 U/l
Dia 17/02/05:
DHL = 997000 U/ml
CPK = 55
Parecer da Cardiologia
(01/02/05)
Situs sólitus, concordância atrioventricular e ventrículo
arterial;
Ausência de de shunts extracardíacos;
Função ventricular preservada e câmaras cardíacas de
dimensões normais;
Presença de pequeno PCA (2,6 mm), sem repercussões
hemodinâmicas;
Recomendação: acompanhamento ambulatorial após
alta hospitalar.
Parecer da Neurologia
(11/02/05)
Não reagiu a qualquer estímulo sensitivo, incluindo o
doloroso;
Hipotonia importante, hiporreflexia;
Pés com postura atípica, fixa;
Sem preensão palmar;
Opacificação de córneas;
Diagnóstico: Neuromiopatia a esclarecer
Estigmas sindrômicos.
Parecer da Genética
(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)
Lactente apresentando hipotonia severa, fáscies
inexpressiva, blefarofimose, microstomia, palato ogival,
postura em batráquio, implantação baixa das orelhas com
fendas palpebrais oblíquas, hipertelorismo ocular, ponte
nasal baixa, distribuição acentuada de pêlos,
criptorquidia com micropênis e pregas palmares
incompletas;
Força muscular grau II em MMSS, reflexo de preensão
palmar diminuído e simétrico;
Restrição articular em MMII principalmente, força
muscular grau 0 em MMII, pés equinovarum e preensão
plantar ausente;
Parecer da Genética
(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)
Apresenta movimentos mastigatórios débeis, não
apresenta reflexo de busca nem reflexo de Moro;
Cariótipo 46xy;
Indicativo de doença com artrogripose neurogênica
autossômica recessiva;
Diagnóstico: Cerebro-oculo-fascio-esquelético
Marden Walker
Pompe (pouco provável).
Demais Pareceres
Aguardando o parecer da Oftalmologia, solicitado em
28/01/05;
Aguardando avaliação biomolecular solicitada em
04/05/05.
Diagnósticos
Sindrômico;
Eventração diafragmática direita;
Fratura de clavícula direita;
Apnéia prolongada;
Cardiopatia;
Icterícia;
Persistência do canal arterial;
Neuromiopatia;
Síndrome de Werdnig-Hoffmann;
Sepse.
Condutas
Assistência Ventilatória
Paciente iniciou ventilação mecânica logo após o
nascimento permanecendo sob VPM até então;
Foi realizada traqueostomia em 26/04.
Transfusões Sanguíneas
Feito concentrado de hemácias nos dias 11/02, 23/02,
09/03 e 21/04.
Fototerapia
Realizada entre os dias 14/01 a 22/01 e 24/01 a 28/01.
Conduta
Antibioticoterapia
Droga
Ampicilina
Gentamicina
Tienan
Amicacina
Vancomicina
Meronem
Ciprofloxacina
Vancomicina
Vancomicina
Duração do uso
12/01 a 20/01
12/01 a 20/01
20/01 a 31/01
20/01 a 31/01
11/02 a 22/02
11/02 a 22/02
16/03 a 21/03
18/03 a 06/04
12/04 a 26/04
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Atrofia Muscular Espinhal (AME)
Definição
Desordem neuromuscular hereditária caracterizada pela atrofia
muscular secundária à degeneração seletiva de neurônios motores
localizados no corno anterior da medula espinhal e núcleos motores
de alguns nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI e XII), sem evidência de
envolvimento primário de nervos periféricos e tratos longos.
Etiopatogenia
Doença de herança predominantemente autossômica recessiva,
ligada ao cromossomo 5 e relacionada ao gene da proteína de
sobrevivência do neurônio motor (SMN) e ao gene da proteína
inibidora da apoptose neuronal (NAIP).
Epidemiologia
Afeta cerca de 1 em cada 16.000 nascimentos;
Uma em cada 40 pessoas é portadora do gene defeituoso da AME;
Maior incidência no sexo masculino.
Atrofia Muscular Espinhal
Classificação
Tipo I (Werdnig-Hoffmann):
Forma severa e aguda;
Início das manifestações até 6 meses de vida;
Quadro clínico abrange hipotonia e fraqueza graves e
generalizadas, levando à incapacidade de deglutição e respiração
adequadas;
As crianças não conseguem nem mesmo sentar sem apoio;
A morte normalmente ocorre antes de 4 anos de idade.
Atrofia Muscular Espinhal
Classificação
Tipo II (AME intermediária):
Forma moderada;
Sintomatologia desencadeada entre 6 e 18 meses;
Os sintomas são menos evidentes mas a progressão da debilidade
muscular costuma provocar o desenvolvimento posterior de
dificuldades de sugar, deglutir e respirar, bem como de escoliose
grave;
As crianças são incapazes de ficar de pé ou andar sem ajuda;
Normalmente vão a óbito durante a adolescência.
Atrofia Muscular Espinhal
Classificação
Tipo III (Kugelberg-Welander ou AME juvenil):
Forma leve e crônica;
Aparece após 18 meses de vida;
Raramente há problemas na deglutição ou respiração, contudo a
progressão da doença leva ao confinamento do paciente à cadeira de
rodas no final da infância ou início da adolescência
As crianças têm capacidade de ficar de pé sozinhas
Podem viver até a idade adulta
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Etiopatogenia
Decorrente da presença de deleção ou mutação no gene SMN e no
gene NAIP, localizados no cromossomo 5, região q 11.2-13.3. Tal
defeito determina a continuação patológica de um processo de morte
celular programada que é normal na vida embrionária.
O locus do SMN consiste de dois genes homólogos: uma cópia
centromérica (SMN c) e uma cópia telomérica (SMN t). Na presença
de deleção de alguns éxons do gene telomérico – situação em que a
doença se expressa – a quantidade do gene centromérico é o fator
determinante da gravidade do quadro.
As alterações celulares essenciais são: depleção do número de
neurônios e sua degeneração funcional, neuronofagia e infiltração
glial e astrocitose
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffman
Manifestações Clínicas
Movimentos fetais intra-útero diminuídos;
Contraturas congênitas (de pé torto a artrogripose generalizada);
Atrofia muscular e hipotonia severas e generalizadas;
Fraqueza severa, generalizada ou proximal > distal;
Arreflexia ou grave depressão dos reflexos;
Severo acometimento do tronco e pescoço;
O peito apresenta-se colapsado, as costelas são finas e a respiração
é diafragmática;
Dificuldade de deglutição e alimentação
Extremidades inferiores são normalmente mais afetadas que as
superiores;
Postura de pernas de rã com os membros superiores abduzidos e
com rotação externa ou interna no nível dos ombros;
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Manifestações Clínicas
Ausência do reflexo da tosse, predispondo ao acúmulo de
secreções e aspiração e, consequentemente, a infecções respiratórias;
Fasciculação da língua;
Poliminimioclonia (tremores finos e rítmicos nos dedos);
Choro fraco;
Inabilidade de levantar a cabeça e sentar sem apoio, bem como
adquirir outras capacidades psicomotoras mais avançadas;
Funções sensitivas e esfincterianas preservadas;
Movimentos faciais relativamente preservados;
Movimentos oculares normais;
Respostas visuais e auditivas normais
Inteligência normal ou acima da média;
Curso progressivo com deterioração e morte.
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Diagnóstico
Clínico:
Início da sintomatologia antes dos 6 meses – atrofia, hipotonia e
fraqueza muscular
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Diagnóstico
Laboratorial:
Dosagem sérica de creatinofosfoquinase (CPK): normal ou elevada
< 5 X o valor superior.
Eletroneuromiografia: presença de potenciais de fasciculação ou
fibrilação e sinais de desnervação (redução do número de unidades
motoras e aumento da amplitude e duração do potencial de ação).
Velocidade de Condução Nervosa: diminuída em casos severos
Biópsia Muscular: pronunciada atrofia panfascicular de ambos os
tipos de fibras; hipertrofia das fibras tipo I; aumeto do tecido
conectivo em substituição do tecido atrofiado.
Biologia molecular (PCR): identificação de defeito nos genes SMN
ou NAIP na região q11.2-13.3 do cromossomo 5 (extração de DNA de
leucócitos em 5 ml de sangue periférico).
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Diagnóstico Diferencial
Doença de Pompe: há envolvimento cardíaco, hepático e do SNC,
além do corno anterior da medula espinhal, e hipertrofia da língua.
Artrogripose Multiplex Congênita: acometimento adicional de
nervos periféricos; pode estar associada à AME tipo 1.
Poliomielite Neonatal: a paralisia é normalmente assimétrica e o
comprometimento cerebral pode levar a convulsões.
Síndrome de Marden-Walker: características sindrômicas
(microcefalia, baixa implantação de pavilhão auricular,
blefarofimose, microstomia, micrognatia, contraturas);
oftalmoplegia; escoliose ou cifose; nanismo e retardo mental.
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann
Tratamento
O tratamento consiste em oferecer suporte clínico paliativo à
criança e emocional à família, uma vez que atualmente não estão
disponíveis meios de retardar a progressão da desnervação motora.
Ventilação mecânica
Fisioterapia motora e respiratória para estimular os músculos e
evitar complicações pela fraqueza muscular
Utilização de sonda nasogástrica ou tubo gátrico como auxílio a
nutrição
Vigilância para infecções repiratórias – antibioticoprofilaxia
Utilização de aparelhos ortopédicos or cirurgia ortopédica
Fonoaudiologia
A terapia genética (estimulação da expressão do gene SMN
“reserva”) e a terapia com células tronco (substituição de neurônios
motores no corno anterior da medula) mostram-se promissoras.
Bibliografia
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Arquivos de Neuro-Psiquiatria. Março, 2005; 63(1) SCIELO
Behrman, R. E. Nelson: Tratado de Pediatria. 16º ed. São Paulo: Guanabara
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Munset, T. L. The Spinal Muscular Atrophies. Current Neurology. 1994; 14:
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Orrell, R.W. The relationship of spinal muscular atrophy to motor neuron
disease: investigation of SMN and NAIP gene deletions. Journal of Neurology
Science. 1997, Jan; 145: 55-61 NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
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Volpe, J. J. Neurology of the Newborn. 3º ed. Philadelphia: WB Saunders
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Sanvito, W. L. Síndromes Neurológicas. 2º ed. São Paulo: Atheneu, 1997
Tsao, B. Spinal Muscular Atrophy. E-Medicide. 2003 E-MEDICINE
Watterson, J. H.; et al. Rapid detection of single nucleotide polymorphisms
associated with spinal muscular atrophy. Nucleic Acids Research. 2004; 32(2):
18 OXFORD JOURNALS
Zanoteli, E. Biologia Molecular das Doenças do Neurônio Motor. Revistas
Neurociências. 2004; 12(1) UNIFESP
Margotto PR. Dificuldade Respiratória no RN.In.Margotto PR.Assistência ao RecémNascido, 2a Edição (no prelo), 2005 (disponível em www.paulomargotto.com.br)
Obrigada!