A06 Choque

Suporte Pré-Hospitalar de Vida no Trauma
Prehospital Trauma Life Support
6
Choque
e
Reposição Volêmica
CURSO DE SOCORRISTA
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Objetivos
• Descrever a fisiopatologia do choque
• Identificar os tipos de choque
• Distinguir, pelos seus sinais, o choque
compensado do choque descompensado
• Discutir a importância do controle da
hemorragia, da hipotermia, do PASG e da
reposição volêmica no tratamento do choque
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Choque
“O paciente está em choque!”
O que é que isso quer dizer?
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Choque
Perfusão tecidual inadequada
Quais são as conseqüências da perfusão
inadequada?
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Metabolismo Aeróbio
• Processo normal
• Na presença de oxigênio, o metabolismo da
glicose leva à produção de CO2, H2O e energia
(ATP)
• Processo muito eficiente
• As células precisam de ATP para funcionar
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Metabolismo Anaeróbio
• Processo anormal
• Sem oxigênio, o metabolismo da glicose leva
à produção de ácido láctico e gera pouca
energia (ATP)
• Extremamente ineficiente
• Sem ATP, as células não funcionam
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As Etapas até a Morte
Hipoperfusão
Hipóxia celular
Metabolismo anaeróbio
Morte celular
Falência orgânica
Morte
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O2
Hemácias
O2
Rim
Capilares
Capilares
Alvéolos
Quais as condições que podem interferir em
cada um dos componentes do Princípio de Fick?
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Você vai atender uma senhora de 30 anos,
que perdeu o controle do carro e bateu num
poste. Estava sem cinto de segurança. O
carro está bastante amassado.
Ela está meio caída no banco do motorista.
O volante está bastante deformado. A cena é
segura.
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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéica; murmúrio vesicular normal
C – Sem hemorragia externa; pulso radial fraco e rápido;
pele fria e suada
D – Escore de 14 na GCS (AO-4, RV-4, MRM-6); ansiosa
E – Escoriações no abdome; deformidade na coxa direita
Sinais vitais: FV: 24 vpm; pulso: 118 bpm;
PA: 112/82 mmHg
Esta paciente está em choque? Por quê?
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Qual a causa mais provável de choque nesta
doente?
Como se explica que a PA esteja normal?
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Hemorragia
• Externa
– Lesão de partes moles
– Lesão de grandes vasos sanguíneos
• Interna
– Cavidades / Espaços potenciais
• Cavidades pleurais
• Cavidade peritoneal
• Espaço retroperitoneal
• Perda de sangue para o interstício,
associada a fraturas
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Perda Estimada de Sangue
Perda interna de sangue
Osso
(aproximada, em mL)
Costela
125
Rádio ou ulna
250 – 500
Úmero
500 – 750
Tíbia ou fíbula
500 – 1000
Fêmur
1000 – 2000
Bacia
1000 – grandes volumes
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Choque Hemorrágico
Classe I Classe II
Volume de Sangue Perdido
(% do volume total de sangue)
< 750 mL
(< 15%)
750-1500 mL
(15%- 30%)
Classe III Classe IV
1500-2000 mL
(30%- 40%)
> 2000 mL
(> 40%)
> 120
> 140
Freqüência Cardíaca
(batimentos por minuto)
Normal ou
pouco aumentada
> 100
Freqüência Ventilatória
(ventilações por minuto)
Normal
20-30
30-40
> 35
Pressão Arterial Sistólica
(mmHg)
Normal
Normal
Baixa
Muito
baixa
Débito urinário (mL/hora)
Normal
20-30
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Desprezível
Modificado, com permissão, de: Colégio Americano de Cirurgiões,
Comitê de Trauma, Manual ATLS® para Médicos, 1997.
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Mecanismos Compensatórios
• Sistema respiratório
– Taquipnéia em resposta à hipóxia e acidose
• Sistema nervoso simpático
– FC x VS x RVP =~ PA
• Vasoconstricção periférica e gastrointestinal (α)
• Aumento da FC e da força de contração (β)
• Resposta hormonal
– Retenção de sódio e de água
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Além do choque
hipovolêmico, que
outros tipos de choque
podem ocorrer no
doente traumatizado?
Pode ocorrer mais de
um tipo de choque no
mesmo doente?
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Choque Neurogênico
Lesão do sistema nervoso simpático
• Perda do tônus
vasodilatação
– Hipovolemia “relativa”
– Pele avermelhada, quente e seca abaixo do nível de
lesão
• Atividade parassimpática sem oposição
– Bradicardia
Por que é que os doentes fazem hipotensão?
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Choque Neurogênico
•
FC x VS x RVP = PA
• Hipotensão devida a
– Diminuição da FC pela bradicardia
– Diminuição do VS pela hipovolemia
relativa
– Diminuição da RVP pela vasodilatação
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Choque Séptico
• Decorrente de infecção grave
• Substâncias liberadas pela infecção
levam a
– Vasodilatação
– Extravasamento capilar
• FC x VS x RVP = PA
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Choque Séptico
• Sinais
– Febre
– Pele quente e avermelhada
– Taquicardia
– Hipotensão
• Raramente ocorre logo após o trauma
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Choque Cardiogênico
• Causas intrínsecas
– Lesão do miocárdio ( VS)
– Arritmia ( FC ou VS)
– Lesão de valva ( VS)
• Causas extrínsecas
– Tamponamento de pericárdio ( VS)
– Pneumotórax hipertensivo ( VS)
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Você vai atender um
homem de 27 anos, que
estava trabalhando num
silo de grãos e ficou com
a perna esquerda presa
numa máquina. Depois de
45 minutos, os bombeiros
conseguem liberar a
perna, totalmente
esmagada.
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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéia acentuada
C – Sangramento moderado decorrente de lesão extensa
de partes moles na perna esquerda; pulso radial
ausente; pulso carotídeo muito rápido e fraco; pele
fria, pálida e suada
D – Escore de 12 na GCS (AO-3, RV-3, MRM-6)
Sinais vitais: FV: 38 vpm; pulso: 140 bpm; PA: 74/50 mmHg
Em que fase do choque está este doente?
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Descompensação
• Fase avançada do choque
• Caracterizada pelo aparecimento de hipotensão
• Ocorre quando
– A agressão é muito grave
– O tratamento adequado demora
– Há esgotamento dos mecanismos de compensação
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Armadilhas
•
•
•
•
•
•
Idade
Atletas
Gravidez
Doenças preexistentes
Medicações
Tempo decorrido entre o trauma e o
tratamento
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Um trabalhador de 27 anos foi prensado entre
uma empilhadeira e uma plataforma de carga.
Quando você chega, ele está deitado de costas
no chão, queixando-se de muita dor abdominal,
principalmente em hipogástrio.
A temperatura ambiente é 1°C (35°F). Você
está a 25 minutos de um centro de trauma.
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Exame Primário
A – Vias aéreas pérvias
B – Taquipnéia
C – Sem hemorragia externa; pulso radial rápido e fraco;
pele fria, pálida e úmida
D – Escore de 15 na GCS
E – Muita dor à palpação da parte inferior do abdome e da
bacia
Quais são os princípios do tratamento do choque?
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Vias Aéreas/Oxigenação
• Avalie as vias aéreas e faça
as intervenções necessárias
• Ofereça O2 para manter
SaO2 > 95%
• Avalie o volume corrente e a
oxigenação e, se necessário,
use ventilação assistida
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Controle da Hemorragia Externa
•
•
•
•
Compressão direta
Elevação (extremidades sem fratura)
Pontos de compressão
Torniquete
– Usado como último recurso
Concentrar-se em outras intervenções, em vez
de controlar o sangramento
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Controle da Hemorragia Interna
Opções limitadas – só
temporárias
– Imobilização de fraturas
– PASG
Retardar o transporte para hospital que
possa fazer intervenção cirúrgica
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PASG
Indicações
– Suspeita de fratura de bacia
com PAS < 90 mmHg
– Suspeita de hemorragia
intraperitoneal ou
retroperitoneal, com
PAS < 90 mmHg
– PAS < 60 mmHg
Quais são as contra-indicações para o uso do PASG?
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PASG
Contra-indicações
– Ferimentos penetrantes de tórax
– Como imobilizador de fraturas de membros
inferiores
– Evisceração de órgãos abdominais
– Objetos encravados no abdome
– Gravidez
– Parada cardiorrespiratória traumática
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Reanimação Volêmica
• De preferência, 2 acessos venosos periféricos
de grosso calibre
• Ringer lactato
• Fluidos aquecidos, se possível (39°C / 102°F)
• Bolo inicial
– Adultos: 1 a 2 L
– Crianças: 20 mL/kg
Retardar o transporte de um doente grave por
causa de obter acesso venoso no local
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Reanimação Volêmica
Objetivo: Manter a perfusão dos órgãos
vitais
– PAM: 60 a 65 mm Hg
(PAS: 80 a 90 mm Hg)
A reanimação muito agressiva pode
aumentar a hemorragia interna e piorar
o prognóstico do doente
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Complicações
O choque prolongado pode resultar em
–
–
–
–
–
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)
Insuficiência Renal Aguda (necrose tubular aguda )
Coagulopatia
Insuficiência Hepática
Falência de Múltiplos Órgãos
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Resumo
• O choque deve ser reconhecido
precocemente
• O doente traumatizado pode apresentar
mais do que um tipo de choque
• É essencial controlar a hemorragia
• O tratamento precoce e agressivo pode
evitar complicações e morte
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