Curativo: Atualização na cicatrização de Úlceras por Pressão
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Hospital Universitário da USP 7º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Curativo: Atualização na cicatrização de Úlceras por Pressão CLEIDE MARIA CAETANO BAPTISTA Enfermeira TiSobest. Chefe de Seção de Clínica Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do Hospital Universitário da USP. Doutoranda e da Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP. NOEMI MARISA BRUNET ROGENSKI Enfermeira TiSobest. Diretora de Enfermagem Cirurgica do Departamento de Enfermagem do Hospital Universitário da USP. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP Hospital Universitário da USP Século XX Avanço extraordinário no conhecimento e desenvolvimento de novas tecnologias para o tratamento de feridas e nos esquecemos do ser humano enfermo. Tratamos feridas Tratar de pessoas que circunstancial mente estão com feridas Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Último século: Aumento na expectativa de vida mais de 30 anos Avanços científicos e tecnológicos relacionados com a saúde Hospital Universitário da USP UP - COMPLICAÇÃO COMUM EM HOSPITAIS PACIENTE PROFISSIONAIS DE SAÚDE GRAVE PROBLEMA ESTADO (cofres públicos) INSTITUIÇÃO ATUALMENTE: Pacientes gravemente enfermos Grande número de idosos - Biancarelli (1999) no ano 2050 mais de 22% população - 60 anos ou mais. Indivíduos mais suscetíveis à UP Hospital Universitário da USP Base sólida de conhecimentos; Capacidade para perceber a variedade de questões que se relacionam com o idoso e com o paciente crítico; Conhecimento sobre ações para atender com dignidade as necessidades específicas desses pacientes. Hospital Universitário da USP National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Órgão norte-americano: 15 profissionais especialistas (medicina, enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia) Estabelece diretrizes para a prevenção e tratamento das UP (uso universal) Macblebust e Sieggen (1996) Hospital Universitário da USP CLASSIFICAÇÃO (NPUAP 1989) Baseada no comprometimento tecidual ESTÁGIO I e II hiperemia e úlceras rasas ESTÁGIO III e IV úlceras profundas 2007 Mais dois estágios Úlceras que não podem ser classificadas Suspeita de lesão tissular profunda Hospital Universitário da USP CONCEITO “Úlceras por Pressão são áreas localizadas de morte celular, que se desenvolvem quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por período de tempo prolongado.” (NPUAP 1989). Hospital Universitário da USP Classificação Estágio I – Eritema de pele intacta, que não embranquece, após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema e o endurecimento também podem ser indicadores de lesão, neste estágio; Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP Classificação Estágio II – Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP Descolamento/undermining Classificação Fonte:Hospital Universitário - USP Estágio III – É a perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo, que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia. A úlcera se apresenta, clinicamente, como uma cratera profunda com ou sem “undermining” nos tecidos adjacentes; Fonte: Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP Classificação Estágio IV – Perda da pele na sua total espessura, com uma extensa destruição, necrose dos tecidos ou danos aos músculos, ossos ou estruturas de suporte, como tendões e cápsulas das juntas. Undermining e sinus também podem ser associados com este estágio das UP. A profundidade da úlcera varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. Podem estender-se aos músculos e/ou estruturas de suporte (como fáscia, tendão ou cápsula articular), possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso/ tendão é visível ou diretamente palpável. UP em estágio IV Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP Classificação Úlceras que não podem ser classificadas - Lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. A verdadeira profundidade e, portanto, o estágio da úlcera não pode ser determinado até que suficiente esfacelo e/ou escara sejam removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser removida. UP que não podem ser classificadas Fonte:Hospital Universitário - USP NPUAP, 2007 Hospital Universitário da USP Classificação Suspeita de lesão tissular profunda - Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. UP Suspeita de lesão tissular profunda Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Elaboração de um Protocolo de Prevenção de UP Baseado nas diretrizes do Hospital Universitário da USP Reconhecimento de pacientes de risco Instrumentos de medida ou Escalas de avaliação Braden, Norton, Gosnel, Waterloow Hospital Universitário da USP ESCALA DE BRADEN ADAPTADA PARA LÍNGUA PORTUGUESA Paranhos, Santos 1999 Percepção sensorial Umidade Atividade Mobilidade Nutrição Fricção e cisalhamento Escores variam de 6 a 23: escore risco escore risco Escore 1-4 Escore 1-3 Escore total ≤ 16 Risco para o desenvolvimento de UP Hospital Universitário da USP Protocolo para prevenção de Úlcera por Pressão 1. A Escala de Braden deverá ser aplicada pela enfermeira na admissão do paciente e reaplicada diariamente no momento da evolução de enfermagem. Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 a. Avaliar diariamente a pele do paciente. Em presença de hiperemia, mudar o decúbito e reavaliar após 30 minutos. Não desaparecendo a hiperemia, constatar UP em estágio I, preencher impresso específico e instituir conduta; b. Promover mudança de decúbito de 2/2 horas ou mais freqüentemente se necessário; Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 c. Manter colchão piramidal nos pacientes com escore de Braden 16; densidade 23 – até 50k densidade 28 e 33 até 90k densidade 45 – 91 a 100k d. Manter colchão pneumático no leito dos pacientes de médio e alto risco – escore de Braden 11 a 14; Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 e. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre os trocanteres. f. Mantê-lo a 30º (posição lateral) com auxílio de travesseiros e coxins. Posição do Trocanter Fonte: Bryant, R. – Acute & Chronic Wounds, 2000 Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 g. Solicitar suporte nutricional para os pacientes identificados como “alto risco”; h. Proteger as áreas de proeminências ósseas com travesseiros ou coxins (ex. joelhos e tornozelos). i. O calcâneo deve ser protegido e mantido elevado, com auxílio de travesseiros, não encostando no colchão; Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 g. Minimizar a exposição da pele à umidade causada por incontinência, perspiração ou drenagem de fluidos. h. A limpeza da pele deve ocorrer sempre que necessário e em intervalos de rotina; i. Evitar água quente e utilizar um agente suave para a limpeza (sabonete ácido ou neutro) que minimize a irritação e não resseque a pele; Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 j. Utilizar emoliente suave imediatamente após o banho para a proteção da pele (AGE), nos pacientes idosos e com pele ressecada; k. Evitar o uso de fita adesiva sobre pele frágil, usar protetor de pele antes de colocar a fita adesiva; l. Não massagear áreas com hiperemia ; m.Não fazer uso de almofadas tipo “donuts” ou anel, que poderão aumentar a área de isquemia; Hospital Universitário da USP Intervenções preventivas para pacientes com escore de Braden menor ou igual a 16 n. Reposicionar o paciente a cada hora quando estiver sentado; o. Orientar alivio da pressão a cada 15 minutos quando em cadeira de rodas p. Proteger o assento da cadeira com almofada redutora de pressão. q. Orientar o paciente e familiares sobre as medidas preventivas de cuidado. Avaliação de Feridas Hospital Universitário da USP Baseada no comprometimento tecidual T - Tecido no leito da ferida I - Infecção M - Controle da umidade/Coberturas E - Extensão/Margens Seleção do curativo: Focalizada na eficácia terapêutica baseada na avaliação da ferida. Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ESTÁGIO I • Manter protocolo de prevenção; • Proteger a região hiperemiada com hidrocolóide extra fino; • Evitar posicionar o paciente sobre a região hiperemiada; • Promover mudança de decúbito rigorosa. Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ESTÁGIO II • • • • Manter protocolo de prevenção; Lavar a lesão com SF 0,9%; Secar a pele, somente ao redor da lesão; Cobrir com placa de hidrocolóide (manter por até 7 dias ou saturação da placa) ou com gaze embebida em AGE, proteger com gaze e fixar com fita adesiva (trocar três vezes ao dia); • Evitar posicionar o paciente sobre a área lesada; • Promover mudança de decúbito rigorosa. Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ESTÁGIO III E IV • Manter protocolo de prevenção; • Evitar posicionar o paciente sobre a área lesada; • Promover mudança de decúbito rigorosamente de duas em duas horas ou em menor tempo, se necessário; • Estimular ingestão hídrica se possível; Fonte : Krasner, Margolis, Ordoña, Rodeheaver. Prevention and management of pressure ulcer. Treatment of Chronic Wounds, number 6 in a Series. 1998. Hospital Universitário da USP Tecido necrótico Solução de papaína a 2% Feridas infectadas Hidrofibra com prata Lesões com sangramento Alginato de cálcio Em presença de undermining ou sinus Terapia com pressão negativa tópica Hospital Universitário da USP Conceito Curativo oclusivo, estéril, impermeável à água, fluidos orgânicos e microorganismos. Hospital Universitário da USP Composição e Mecanismo de Ação É formado por duas camadas: CAMADA EXTERNA: ESPUMA DE POLIURETANO Barreira térmica, aos gases, a líquidos, microbiana e mecânica Hospital Universitário da USP CAMADA INTERNA: COMPOSTA POR TRÊS HIDROCOLÓIDES Gelatina: proteína purificada hidrossolúvel, com odor característico. Pectina: carboidrato que protege a pele, membranas e mucosa, absorvendo os agentes irritantes CMC sódica: polissacarídeo de ação emoliente, protetor Formação de gel em presença do exsudato impedindo aderência no leito da ferida da pele com ação anti-irritante e grande capacidade de absorção de líquidos Absorção de exsudato - gel Auxilia desbridamento autolítico - meio úmido Meio úmido - ideal para granulação Mantém a temperatura da lesão Estimula angiogênese - curativo oclusivo Alivio da dor - proteção das terminações nervosas Hospital Universitário da USP Modo de aplicação Lavar o leito da ferida com SF 0,9% Secar somente a pele ao redor da ferida Escolher o hidrocolóide que ultrapasse o diâmetro da ferida em pelo menos 3cm Aplicar o hidrocolóide segurando pelas bordas Massagear a placa para perfeita aderência Hospital Universitário da USP Periodicidade das trocas Trocar a placa de hidrocolóide quando a bolha do gel estiver próximo as extremidades ou no máximo a cada 7 dias Hospital Universitário da USP Orientações ao Paciente Odor característico Sinal indicativo da necessidade de troca Presença de reação alérgica ao produto (pruridos, bolhas) Hospital Universitário da USP Composição Derivados do ácido linolêico: (Dersani®, Ativoderm®, AGE Derm®) Derivados do ácido Linoléico com lanolina (Sommacare®, Saniskin®) Derivados do ácido ricinoléico: da mamona (Hig Med®) Hospital Universitário da USP Indicação Podem ser usados em todos os tipos de lesão, nos diversos estágios do processo cicatricial e como preventivo de lesões. Ação Atuam na membrana celular – aumento da permeabilidade Promove mitose e proliferação celular Estimulam a neoangiogênese Quimiotáxicos para leucócitos Auxiliam desbridamento autolítico Bactericida para S. aureus Hospital Universitário da USP Conceito A papaína (Carica Papaya) é uma mistura complexa de enzimas proteolíticas e peroxidases, provenientes do látex do mamoeiro, conhecido popularmente como leite de mamão. Lassoudiere, A. (1969) Hospital Universitário da USP Varia do branco ao bege amarelado Odor forte e característico Atua em meios ácidos, neutros ou de média alcalinidade Solúvel em água e glicerol Foto sensível - recipiente opaco Composta de 17 aminoácidos diferentes É inativada ao reagir com agentes oxidantes como: ferro, oxigênio, derivados de iodo, água oxigenada e nitrato de prata Segundo FLINDT, 1978 atua apenas nos tecidos desvitalizados (devido a ausência de uma anti-protease plasmática a Alfa-um-anti-tripsina). Hospital Universitário da USP Debridante não traumático Anti-inflamatório local Bactericida Favorece o processo de cicatrização Starkov, 1978 Udod, 1981 Hospital Universitário da USP EM PRESENÇA DE DRENOS Irrigar a lesão com a solução de papaína 2% com auxílio de seringa, conectando-a ao dreno. Lavar quantas vezes for necessário. Proteger com gaze seca, fixando-a com fita adesiva ou faixa crepe Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP EM PRESENÇA DE INFEÇÃO DE VÍSCERAS (pulmão, pericárdio, cavidade intra peritoneal) Utilização de irrigação contínua ou intermitente PULMÃO CAVIDADE PERITONEAL Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP EM PRESENÇA DE TECIDO DE GRANULAÇÃO Instilar a solução de papaína a 2% sobre a lesão com auxílio de agulha 40 x 12 e seringa Cobrir a lesão com gaze embebida na solução de papaína Proteger com gaze seca, fixando-a com fita adesiva ou faixa crepe Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP EM PRESENÇA DE NECROSE Fazer a limpeza mecânica utilizando gaze embebida na solução de papaína Polvilhar papaína pó sobre as áreas de necrose ou excesso de fibrina Cobrir a lesão com gaze embebida na solução de papaína Proteger com gaze seca, fixando-a com fita adesiva ou faixa crepe Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Lesões isquêmicas de MMII Alergia ao produto Hospital Universitário da USP Composição Hidrofibras impregnadas com prata e carboximetilcelulose sódica agrupadas e alinhadas verticalmente-proporcionam adsorção e absorção vertical, transformando a placa em gel coeso protegendo os bordos da lesão. Hospital Universitário da USP Mecanismo de ação • Forma barreira antimicrobiana sobre a superfície da ferida, ajudando a prevenir a colonização dentro do curativo; • Forma uma película de gel translúcido e refrescante ao entrar em contato com o fluido da ferida, retendo o exsudato dentro do curativo; • Drenagem vertical reduz o risco de maceração na pele; • Ação imediata da prata iônica ao contato com a ferida elimina os micro organismos retidos no curativo; • A atividade antimicrobiana dura até 14 dias. Hospital Universitário da USP • Poderosa atividade antimicrobiana incluindo Staphylococcus aureus e Entererococcus. • Em presença de infecção (não aderência após as primeiras 72 horas ) - remover e trocar com maior freqüência; • A medida que ocorre reepitelização da ferida o curativo começa a desprender-se, deve-se aparar as bordas; • As áreas sobre articulações poderão ser umedecidas com S.F para manter a flexibilidade; Hospital Universitário da USP Alginatos são sais de um polímero natural, encontrados na parede celular e espaços intercelulares de algas marinhas, denominadas “Laminaria hyperbore” também chamadas de “Algas marrom”. ácido algínico Cálcio sódio ácido gulurônico ácido manurônico Hospital Universitário da USP CARACTERÍSTICA Grande capacidade de retenção de exsudato Facilidade de aplicação e remoção Proporciona diminuição do odor Promove alívio da dor MECANISMO DE AÇÃO Troca dos íons de cálcio (Ca++) com os íons de sódio (Na++), formando um gel suave, hidrófilo, viscoso, não aderente, criando um meio úmido e quente favorável à cicatrização, auxilia no desbridamento autolitico e induz a hemostasia. Hospital Universitário da USP CARACTERÍSTICA Promover a hemostasia: coagulação ocorre em média três minutos, após aplicação Altamente absorvente Absorção por unidade de área 25 21,3 20 15 10 6,5 5 0 1g gaze 1g alginato Hospital Universitário da USP Indicação • Feridas com exsudato moderado a abundante • Escoriações e lacerações • Áreas doadoras de enxerto • Queimaduras de 2º grau Contra indicação • Feridas com pouco ou nenhum exsudato. Periodicidade de trocas FERIDAS SANGRANTES a cada 48 horas ou quando saturado; FERIDAS ALTAMENTE EXSUDATIVAS quando saturado Hospital Universitário da USP • Favorece a hemostasia • Promove ambiente úmido • Baixo risco de toxicidade e reação alérgica Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Aplicação • Limpar a ferida com SF 0,9% • Secar a pele ao redor da ferida • Selecionar o curativo no tamanho adequado para preencher a ferida • Cobrir com curativo secundário estéril Hospital Universitário da USP Histórico Em 1966, o russo Mirazimov publicou trabalho sobre enxertia de pele em ferida preparada com PNT. No início dos anos 90 o cirurgião alemão Fleischmann relatou o uso da PNT em curativos com bons resultados. Argenta e Morykwas trabalharam durante a década de 90 numa versão comercializável deste tipo de curativo. Publicações de 1997. Hospital Universitário da USP Acelera a cicatrização Aumento do Fluxo Sanguíneo (diminui o edema); Remove fluídos da ferida; Estimula crescimento de tecido de granulação; Atrai as bordas da ferida ao centro. Hospital Universitário da USP Contra Indicações Fístulas (?); Tecido necrótico; Osteomielite não Tratada; Malignidade da ferida; Sangramento ativo; Deficiências de coagulação. Hospital Universitário da USP Pressão Ideal Argenta (1997) demonstrou, em estudo experimental, que pressões sub-atmosféricas em torno de 125 mmHg elevariam o fluxo sangüíneo em até 4 vezes. Timmers (2005) demonstrou que pressões negativas de até 400 mmHg poderiam ser utilizadas, levando a um aumento de cerca de 5,6 vezes no fluxo sangüíneo. Wada (2006) publicou que uma pressão negativa maior que 400mmHg, após sete minutos de aspiração contínua, leva à diminuição do fluxo sanguíneo local. Hospital Universitário da USP Sistema VAC HU -USP Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP O Curativo Espuma hidrofóbica de poliuretano, com 400 a 600 nanômetros, o que permite o livre crescimento de tecido de granulação; Colocada no leito da ferida até cobrir toda sua extensão, e posteriormente coberta por uma película adesiva para criar um selo hermeticamente fechado; Uma borda de 2 centímetros do filme transparente é essencial para a eficácia do tratamento; A espuma deve estar conectada através de um tubo plástico de drenagem a um reservatório para coleta de fluidos em uma bomba de vácuo. Hospital Universitário da USP O Curativo As espumas devem cobrir toda e somente a lesão, deixando as margens livres. O tempo para troca do curativo pode variar conforme a exsudação da ferida. Se não houver resposta ou melhora após 2 semanas do início da terapia aconselha-se a rever o plano de tratamento. Hospital Universitário da USP O Curativo Aconselha-se contar e registrar o número de espumas utilizadas em curativos em cavidades para poder checar a retirada de todas na troca do curativo. Não manter a aspiração desligada por mais que 2 horas num período de 24 horas. Quando o tempo de troca do curativo é prolongado pode ocorrer excesso de tecido de granulação entre as fibras da espuma. Maceração da pele circundante também tem sido reportada. Kaufman & Pahl, 2003 Hospital Universitário da USP Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP Fonte:Hospital Universitário - USP Hospital Universitário da USP “ Quando se compara esta terapia com outras formas convencionais de tratamento de feridas nota-se uma diminuição no tempo de internação “. Kaufman & Pahl, 2003 “A grande vantagem relatada no estudo foi o conforto para os pacientes, pois há menos vazamentos, menos cheiro, e menor número de trocas. Verificou-se menor tempo gasto em assistência direta de enfermagem, na média, um ganho de 3 horas por tratamento” . Braakenburg et al., 2006 Hospital Universitário da USP Custo VAC HU X VAC KCI Escova de assepsia seca R$ 0,80 Esponja Média R$ 900,00 Sonda Gástrica n.18 R$ 0,85 Esponja Grande R$ 1.200,00 Ioban 60x36cm R$ 52,26 Conector ( Y) R$ 400,00 Ioban 90x45cm R$ 84,00 Coletor R$ 300,00 Frasco aspiração 500ml R$ 9,80 Reservatório 500ml R$ 1000,00 Hospital Universitário da USP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hess C. T. et al . Tratamento de Feridas e Úlceras. RJ: Reichmann&Affonso Ed., 2002. Pág.3 – 23. Mirazimov B. M. "Svobodnaia kozhnaia plastika stopy s podgotovkoi ranevoi poverkhnosti vakumirovaniem (Free skin graft of the foot with vacuum preparation of the wound surface)." Ortopediia Travmatologiia I Protezirovanie. 27(10): 19, 1966. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as a treatment of tissue damage in open fractures [in German]. Unfallchirurg 96(9): 488, 1993. Morykwas, M. J., Argenta, L. C., Shelton-Brown, E. I., and McGuirt, W. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment— Animal studies and basic foundation. Ann. Plast. Surg. 38: 553, 1997. Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment. Clinical experience. Ann. Plast. Surg. 38: 563, 1997. Weed, T., Ratliff, C., Drake, D. B. Quantifying Bacterial Bioburden During Negative Pressure Wound Therapy: Does the Wound VAC Enhance Bacterial Clearance? Ann. Plast. Surg. 52: 276, 2004. Timmers, M., Le Cessie, S., Banwell, P., Jukema, G. N. The Effects of Varying Degrees of Pressure Delivered by Negative-Pressure Wound Therapy on Skin Perfusion. Ann. Plast. Surg. 55: 655, 2005. Hospital Universitário da USP 1. 2. 3. 4. 5. 6. Saxena, V., Hwang, C. W., Huang, S., et al. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast. Reconstr. Surg. 114: 1086, 2004. Greene, A. 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