Brasil
Propaganda
CAPACITAÇÃO PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE CURITIBA The title of the talk can go in this space. 28 e 29 de maio de 2009 Jorge Luiz da Rocha Projeto MSH CRPHF DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE Jorge Rocha • 1/3 população mundial infectada • 8 milhões de casos novos • 2 milhões de mortes • Cada pessoa doente infecta 10 á 15 pessoas por ano • 5 a 10% ficarão doentes durante a vida OMS 2009 OMS 2009 Taxas de TBMR entre os casos novos de TB (OMS 2006) < 3% 3–6% > 6% não estimado Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB (OMS 2006) < 6% 6 – 20 % 20 – 40% > 40 % não estimado OMS 2009 OMS 2009 Nº de casos estimados: 92.000 Nº de casos notificados: 85.000 Coeficiente de incidência: 48/100 mil Nº de óbitos: 6.000 Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 mil Percentual de sucesso terapêutico: 74% Percentual de abandono: 10% Situação no mundo: 14º 70% dos casos estão em 315 dos 5.570 municípios brasileiros 7ª causa em gastos com internação no SUS por D.I. 1ª causa de mortes dos pacientes com aids Fonte: Fiúza de Mello OMS 2009 Incidência de casos de TB por UF - Brasil, 2006 Incidência de Casos de Tuberculose. Brasil e Unidades Federadas, 2006 80 INCID (100.000/HAB) 70 60 50 40 30 20 10 0 RJ AM CE MT AC PE RR PA BA SP BR MA RS AL MS ES AP RN PI MG SE RO PB SC PR TO DF GO Unidades UnidadesFederadas federadas Fonte: SINAN em 31/12/2007 * Dados parciais. UF Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, 1990-2006* 50 Média de 90 a 06* = 18,3% 45 40 Média de 90 a 06* = 18,3% 35 30 25 20 15 10 5 0 90 91 92 93 94 95 Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa) 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06* TB sensível no Brasil - Resultado de Tratamento (2005) 100 80 60 40 20 Estado Meta Nacional Desafio : >85% CURA AC TO SE BA PE RS RR MG MA SC PR GO PI RO MS AL SP RJ PA MT ES PB DF CE AM 0 RN Sucesso de tratamento (%) • Sucesso de tratamento: 73,6% Taxa de mortalidade por tuberculose*. Brasil e unidades federadas, 2006. Tx de mortalidade/100milhab 6 Brasil Unidade Federada 5 4 3 2 1 Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE * Óbitos por 100.000 habitantes. RR SC DF TO GO RN PR RO MG ES AP SE PA RS PI SP MA MT AL MS BA PB CE AC AM PE RJ 0 Núcleos de Wells (um a três bacilos) 1 a 5 μm Um paciente bacilífero produz 250 NW/hora Contágio: 25.000 NW (100 horas) TB do Ambulatório à Enfermaria (Kritski e cols) Aglomeração Subnutrição Evolução crônica Um bacilo de transmissão aerógena Relacionada a baixa imunidade Transmissão na reativação (cavidade) Fonte: Fiúza de Mello Risco Anual de Infecção Styblo: 1% (incidência: 50 a 60 casos novos bacilíferos/ 100.000 hab) Brasil: 0,3 a 2,5% (média: 0,8%) África: 1,5 a 2,5% Oriente Médio: 0,5 a 1,5% Países desenvolvidos: 0,1% Favela (RJ): 2,5% Presídio (SP): 29% Renda familiar baixa Educação precária Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Aglomeração humana Fonte: Fiúza de Mello Desnutrição alimentar Etilismo e outros vícios Infecções associadas Difícil acesso a Saúde Serviços de Saúde precários Co-infecção TB/HIV SISTEMA DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL Características do bacilo importantes para a quimioterapia 1 Aeróbio estrito: 2 Crescimento lento: 3 Alta percentagem de mutantes resistentes: Fonte: Fiúza de Mello Crescimento de acordo com a oferta de O2 Recaídas, recidivas e tratamento prolongado Exige esquemas com associação de drogas Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico intracelular (macrófago) extracelular (granuloma) crescimento lento Fonte: Fiúza de Mello crescimento intermitente população cavitária RMP SM Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas população intracelular RMP INH PZA (EMB) INH EMB crescimento geométrico Fonte: Fiúza de Mello crescimento lento população intracáseo RMP população latente INH (PZA) MTN? crescimento intermitente crescimento anaeróbio? Princípios gerais do tratamento da tuberculose 1 Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 2 Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacila Fase de manutenção - eliminação de persiste 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Fonte: Fiúza de Mello Associação de drogas como proteção para a resistência do “M. tuberculosis” RMP + INH “FOGO CRUZADO” 104 bacilos resistentes a INH RMP+INH = 1012 bacilos resistentes 108 bacilos resistentes a RMP Fontes: Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999. Fonte: Fiúza de Mello Crescimento bacilar e fases do tratamento Crescimento geométrico Tratamento prolongado e bifásico Crescimento lento 1om 2om Fase de ataque Objetivo: reduzir a transmissibilidade, a morbidade e a resistência adquirida pela redução da população bacilífera Fonte: Fiúza de Mello 3om 4om 5om 6om Fase de manutenção Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doença. O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil CURA RC E-1 E-1R VT F E-3 F MR E-2(m) RA Fonte: Fiúza de Mello ABANDONO ÓBITO F FALÊNCIA E-1 = Quarta droga na fase de ataque? E-1 E-2 Dependente da: Resistência da dupla RMP+INH E qual a situação atual desta resistência? Fonte: Fiúza de Mello Esquemas para tratamento da TB Esquema Básico Esquema de falência / multirresistência 1ª fase (ataque) – 2 meses Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ofloxacino Terizidona 2ª fase (manutenção) – 4 meses Rifampicina Isoniazida Esquemas Especiais Jorge Rocha 2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol Ofloxacino Terizidona Esquemas Individualizados Hierarquização da atenção à TB Referência Terciária Centro de Referências Esquemas Especiais Esquemas individualizados Referência Secundária Hospitais Policlínica Esquemas Especiais UBS Policlínica UBS UBS Atenção Básica Esquema Básico Jorge Rocha PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF MULTIRRESISTÊNCIA Diagnóstico e Tratamento Jorge Rocha TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Internacional - resistência a RMP + INH (CONCEITO BACTERIANO - OMS) Brasil - resistência a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falência ao Esquema III (CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL) Suspeita Clínica • Falência bacteriológica • Indicação de retratamento (RA ou RR) • Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar) • Portadores de HIV/Aids • Profissionais de saúde • Internados em presídios, albergues, hospitais psiquiátricos ou outras situações de confinamento • Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS teste de sensibilidade cultura identificação Löwenstein-Jensen pré-tratamento fluidificação descontaminação semeadura incubação leitura de 4 a 8 semanas MÉTODOS AUTOMATIZADOS BACTEC 460 (back up LJ) Início em 1980 / Radiométrico / Usa meio líquido de Middlebrook 7H9 modificado BACTEC MGIT 960 armazena 960 amostras não radiométrico se positivo, libera fluorescência Validado para TS para RHESZ 1 a 3 semanas BacT/ Alert 3D (MB BacT) Versa TREK IDENTIFICAÇÃO Separação do Complexo M. tuberculosis das MNT Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008 IDENTIFICAÇÃO Características das espécies pertencentes ao Complexo M. tuberculosis Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008 TESTE DE SENSIBILIDADE Método das proporções Concentrações absolutas Razão de resistência Métodos automatizados Métodos enzimáticos Biologia molecular MÉTODOS MOLECULARES • Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) • • • • SSCP PCR PCR Heteroduplex INNO-LIPA LSSP PCR Teste rápido “Geno Type MTBDR plus test” – fita Hain Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR Detecta resistência à RH em poucas horas R – identificação de mutações no gene rpoB H – identificação de mutações nos genes katG e inhA Validado em 2007 Início de uso em países com alta carga de TB Perspectiva de piloto no Brasil em 2009 Classificação TBMR primária TBMR adquirida Caso confirmado Caso provável RESISTÊNCIA PRIMÁRIA E ADQUIRIDA - BRASIL Tratamento para TB Sem tratamento prévio Nº Casos de TBMR 131 (3,6%) Com tratamento prévio 3.429 (96,4%) Nº de tratamento (s) para TB Nº casos de TBMR 1 tratamento 2 tratamentos 455 (13%) 1.221 (35%) 3 ou mais tratamentos 1.753 (52%) SISTEMA TBMR – 21/05/09 Desenho do regime terapêutico Baseado na história terapêutica do paciente Baseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidade Pelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovada Regime diário Considerar o peso do paciente Um medicamento injetável por um período mínimo de seis meses Uma quinolona Duração mínima de 18 meses Supervisão máxima das tomadas dos medicamentos (DOT) Atenção às resistências cruzadas: - todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosídeos Diagnóstico precoce Início precoce do tratamento Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007 Recomendações para a composição de esquema terapêutico para TBMR em caso de exposição a medicamentos de 1ª e 2ª linhas Dois ou três medicamentos nunca usados + Uma quinolona + Um aminiglicosídeo + Etambutol (pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade “in vitro”) ou Esquemas individualizados J.A. Caminero – Treatment of multifrug-resistant tuberculosis INT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006 Experiências internacionais Irã – 2002-2006 Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z 43 casos – TBMR adquirida 67,5% sucesso terapêutico 14% falência 18,5% óbito Latvia – 2000 – 2003 Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS 67% sucesso terapêutico 6% óbito 14% abandono 13% falência ESQUEMA VALIDADO Clofazimina Amicacina Terizidona Ofloxacino Etambutol 1995 -1997 n= 187 1998 - 2000 n= 107 Sucesso terapêutico: 56% Falência: 27% Óbitos: 8 % Abandono: 8% Sucesso terapêutico: 75% Falência: 11 % Óbitos: 10 % Abandono: 3 % HIV: 3 / 187 = 1,6% HIV: 7 / 107 = 6,5% Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999 Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001 Histórico da TBMR no Brasil Década de 60: Esquemas padronizados Década de 70: Esquemas I e III Década de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ) 1995/1999: Inquérito Nacional de Resistência Validação do Esquema Terapêutico Padronizado 2000: Notificação sistemática dos casos de TBMR Elaboração de um banco de dados Fornecimento da medicação específica 2004: Parceria Projeto MSH 2005: Sistema de Vigilância “on line” / Cursos de atualização 2006: Publicação do Guia de Vigilância da TBMR (versão preliminar) 2007: Publicação da versão final do Guia de Vigilância da TBMR 2007 e 2008: Cursos de capacitação para o uso do Sistema TBMR Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR (2005) Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 1 Casos suspeitos nas Unidades de Saúde Cultura e Teste de Sensibilidade Casos confirmados ou prováveis Unidades de Referência para TB Notificação – Sistema TBMR Validação CRPHF / SVS / MS Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 2 Caso validado Quantidade de medicamentos Calculada para cada paciente Envio dos medicamentos para as UST Tratamento Acompanhamento trimestral Casos notificados Acompanhamentos trimestrais Resultado dos tratamentos Acompanhamentos Pós-cura Sistema de Vigilância da TBMR Monitorização do tratamento Coordenação Nacional do PCT Coordenação Estadual Coordenação Municipal Referências Estaduais Recomendações para otimizar o retratamento da TB: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista Basear a decisão nos TS e na história terapêutica. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas Incluir sempre um aminoglicosídeo. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as QNL, INH – ETH - PTN. 10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja falhando. Margareth Dalcolmo Recomendações para otimizar o tratamento: MUDANÇA DE ESQUEMA Encaminha para unidade de referência avaliação clínica indicação de mudança de esquema sim Permanece na referência não Retorna à UBS de origem com parecer Inicia o Esquema Especial Notifica no Sistema TBMR Jorge Rocha Mantém o Esquema básico reintroduzido Exame de contatos de TBMR Quimioprofilaxia na TBMR FALÊNCIA Encaminha para unidade de referência mantendo o Esquema básico avaliação clínica cultura /identificação/TS indicação de Esquema de Falência / Multirresistência sim Permanece na referência não Retorna à UBS de origem com parecer Inicia o Esquema de Falência/ Multirresistência Notifica no Sistema TBMR Jorge Rocha Mantém o Esquema básico Rotina para acompanhamento de TBMR Clínica: mensal Bacteriológica: baciloscopia mensal cultura bimestral / trimestral Radiológica: trimestral Informação: trimestral SISTEMA TBMR – 21/05/09 Cirurgia Critério clínico Falência terapêutica Lesões residuais sintomáticas Critério tomográfico Lesões cavitárias unilaterais 20% dos pacientes Apresentam lesões unilaterais Critério funcional Espirometria Cintigrafia Estado nutricional Fonte: Guia da TBMR 2007
