TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE? AVALIAÇÃO

TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE?
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E
TRATAMENTO
Eliana Matos
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
Definição de caso
•
Confirmado – caso de TB com diagnóstico confirmado por
cultura e identificação de M. tuberculosis, e TS com
resistência a (rifampicina e isoniazida) e mais um fármaco
•
Provável – falência ao esquema de retratamento (esquema III)
com sensibilidade a Rifampicina ou Isoniazida
Eliana Matos
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Como identificar precocemente um caso
de TBMR?
9 Baciloscopia e ou cultura positiva a partir
do 2º mês, mesmo no VT
9 História de tratamento anterior (mesmo
com cura)
9 História de abandono de tratamento
9 História de irregularidade de ingesta de
medicamentos (efeitos adversos,etc)
9 Contato de paciente TBMR
Eliana Matos
1
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Como diagnosticar?
9 Teste de Sensibilidade às drogas
anti-TB
9 Tipificação de micobactéria
Eliana Matos
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
Teste de Sensibilidade
ƒ Método das proporções
ƒ meio sólido de Lowenstein-Jensen
ƒ ou em meio líquido (Bactec 460)
ƒ Sistema MGIT 960 ou MB/Bact – rápidos por
permitir identificação da M. tuberculosis em
cerca de 15 dias
Eliana Matos
Qual a conduta quando há suspeita de
TBMR?
ƒ Solicitar tipificação de micobactéria e TS
ƒ Verificar uso regular dos medicamentos
nos tratamentos anteriores - DOTS
ƒ Eleger um monitor (familiar, agente
comunitário, etc) para supervisionar
diariamente o tratamento
Eliana Matos
2
Marcos importantes no controle da TBMR no Brasil
9
1995-1998 - Protocolo multicentrico nacional para
tratamento de casos de TBMR com o objetivo de validar um
regime terapêutico padronizado∗
9
2000 – Validação pelo MS do regime composto por 5
fármacos para tratamento de TBMR: Ofloxacino,
Amicacina, Terizidona,clofazimina e etambutol – e criação
do banco de dados para a Vigilância Epidemiológica da
TBMR
∗ Fonte: Dalcolmo MP el al.J Estudo de efetividade de esquemas alternativos para o tratamento da
tuberculose multirresistente no Brasil. Pneumol. 1999;25(2):70-7
Eliana Matos
Estudo na Bahia – em Ambulatório de Referência para TBMR
Hospital Especializado Octávio Mangabeira
Período: 1998 - 2003
236 pacientes encaminhados p/ Amb. TBMR
5 pacientes – culturas
contaminadas
231 pacientes com culturas
disponíveis
212 pacientes (91,8%)-
19 pacientes (8,2%) –
MNT
(IC 95%: 5,2% - 12,3%)
M. tuberculosis
Fonte: Matos ED et al. Nontuberculous mycobacteria at a multiresistent tuberculosis
reference center in Bahia: clinical and epidemiological aspects. Bra J Infec Dis; 2005
Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com
TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217)
Resistência primária
Resistência adquirida
N
%
N
%
R + H + 2 fármacos
1
0,7
8
11,1
R + H + 3 fármacos
1
0,7
3
4,2
H + E + 4 fármacos
0
0
3
4,2
2
1,4
14
19,5
10
7,0
34
43,1
Resistência 4 fármacos
Total a 4 ou mais
fármacos
TOTAL
Matos ED, Lemos ACM et al. Anti-tuberculosis drug resistance in strains of Mycobacterium
tuberculosis isolated from patients in a tertiary hospital in Bahia. Braz J Infect Dis. 2007;11(3):331-338
3
Multirresistência primária e adquirida em cepas de M. Tuberculosis de pacientes
hospitalizados (n=217)
Multirresistência primária
Multirresistência adquirida
N
%
N
%
R+H
3
2,1
8
11,1
R+H+S
1
0,7
2
2,7
R + H + Et
0
0
1
1,4
R + H + 2 fármacos
1
0,7
8
11,1
R + H + 3 fármacos
1
0,7
3
4,2
R + H + S + E + Z + Et
0
0
3
4,2
TOTAL
6
4,2
25
34,7
Matos ED, Lemos ACM et al. Anti-tuberculosis drug resistance in strains of Mycobacterium tuberculosis isolated from
patients in a tertiary hospital in Bahia. Braz J Infect Dis. 2007;11(3):331-338
O que é necessário para o tratamento efetivo
da TBMR?
9 Associação de pelo menos quatro fármacos com
sensibilidade comprovada in vitro
9 Dois dos fármacos não devem ter sido utilizados
anteriormente
9 Um dos fármacos deve ser injetável, como
aminoglicosídeo ou polipeptídio
9 Utilização de uma quinolona
9 Duração do regime de 24 meses ou 18 meses após
negativação da cultura a 24 meses
Fonte: Dalcolmo MP, Andrade MKN e Picon PD. Tuberculose multirresistente no Brasil:
histórico e medidas de controle. Rev Saúde Pública. 2007. vol 41 supl 1
Eliana Matos
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Esquema de Tratamento Recomendado pelo MS
Duração: 18 meses
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Amicacina (500 mg a 1.000 mg)
5 X/semana - 2 meses
2 X/semana- 10 meses
Ofloxacina (400 a 800 mg/dia) – 18 meses
Terizidona (500 a 750 mg/dia – 18 meses
Etambutol (800 A 1200 mg/dia) – 18 meses
Quinto fármaco? Baseado em TS
individualizado
Eliana Matos
4
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Aspectos especiais de acompanhamento
de casos de TBMR
ƒ Baciloscopias e culturas mensais
ƒ RX de tórax – trimestral ou de acordo com
mudança clínica
ƒ Função renal e hepática trimestral
em idosos ou a critério clínico
Eliana Matos
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Efeitos Adversos das drogas
ƒ Amicacina : ↓ da acuidade auditiva, alteração de
função renal
ƒ Ofloxacina: cefaléia, artralgia, insônia
ƒ Terizidona: convulsões, distúrbios psíquicos
ƒ Clofazimine: hiperpigmentação e descamação da
pele
ƒ Etambutol: alterações visuais, alterações
hepáticas, neuropatia periférica
Eliana Matos
TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE
Organização da atenção ao portador de
TBMR no Brasil
Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
MS – RJ
Centros de Referências estaduais
para TBMR
Eliana Matos
5
Desfechos de casos de TBMR
Período 2000 – 2006
DESFECHO
RJ
N (%)
SP
N (%)
BA
N (%)
RS
N (%)
PA
N (%)
Brasil
N (%)
Cura
398 (44,8)
218 (42,2)
79 (40,1)
33 (34,7)
117 (71,3)
1.098 (43,8)
Trat. Fav
56 (6,3)
54 (10,4)
15 (7,6)
11 (11,6)
11 (6,7)
255 (10,2)
Falência
141 (15,9)
66 (12,8)
41 (20,8)
6 (6,3)
6 (3,7)
360 (14,4)
Abandono
92 (10,4)
43 (8,3)
13 (6,6)
5 (5,3)
7 (4,3)
199 (7,9)
Óbito TB
110 (12,2)
69 (13,3)
27 (13,7)
8 (8,4)
13 (7,9)
305 (12,2)
37 (1,5)
Óbito Ñ TB
11 (1,2)
5 (1,0)
1 (0,5)
1 (1,1)
3 (1,8)
Transferência
13 (1,5)
3 (0,6)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
20 (0,8)
Outros
6 (0,7)
5 (1,0)
6 (3)
0 (0)
6 (3,7)
209 (8,3)
S/ inform.
Total
61 (6,9)
54 (10,4)
15 (7,6)
31 (32,6)
1 (0,6)
209 (8,3)
888 (100)
517 (100)
197 (100)
95 (100)
164 (100)
2.508 (100)
Fonte: SI TBMR – CRPHF / MS
Desfechos de casos de TBMR
Período 2000 – 2006
RJ
N (%)
SP
N (%)
BA
N (%)
398 (49,2)
218 (47,9)
79 (44,9)
33 (51,6)
117 (74,5)
56 (6,9)
54 (11,9)
15 (8,5)
11 (17,2)
11 (7,0)
255 (11,3)
Cura+Trat. fav 454 (56,2)
272 (59,8)
94 (53,4)
44 (68,7)
128 (81,5)
1.353 (60,0)
Falência
141 (17,5)
66 (14,5)
41 (23,3)
6 (9,4)
6 (3,8)
360 (16,0)
Abandono
92 (11,4)
43 (9,4)
13 (7,4)
5 (7,8)
7 (4,5)
199 (8,8)
Óbito TB
110 (13,6)
69 (15,2)
27 (15,3)
8 (12,5)
13 (8,3)
305 (13,6)
DESFECHO
Cura
Trat. Fav
Óbito Ñ TB
Total
RS
N (%)
PA
N (%)
Brasil
N (%)
1.098 (48,7)
11 (1,4)
5 (1,1)
1 (0,6)
1 (1,5)
3 (1,9)
37 (1,6)
808 (100)
455 (100)
176 (100)
64 (100)
157 (100)
2.254 (100)
FONTE: SI TBMR – CRPHF / MS
Tuberculose multirresistente – O melhor
é não ter. Para não ter, é preciso
prevenir.
Para prevenir, é preciso aumentar a
efetividade do maravilhoso esquema 1.
Para aumentar a efetividade do E1, é
preciso reduzir o abandono e aumentar
a taxa de cura.
6