infecção do trato urinário

CASO CLÍNICO
INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
INTERNATO 6ª SÉRIE - ESCS
GERALDO FELIPE NETO – 05/0067
GUILHERME SALVIANO BARBOSA – 05/0072
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20/01/2010
IDENTIFICAÇÃO
RGGG, masculino, 11 meses, família
evangélica. Natural de Brasília – DF,
procedente/ residente em Valparaíso – GO.
*Data admissão PSI: 12/01/10
QUEIXA PRINCIPAL
‘’Febre há 01 dia.’’
HDA
Mãe relata que há 01 dia criança iniciou quadro
febril de início súbito, aferido 39,8º C,
intermitente, mas que cedia com uso de
paracetamol 09 gotas de 06/06 horas.
Concomitante ao quadro criança também
apresentava redução do volume urinário há
01 dia, tendo somente trocado fralda somente
03 vezes durante o dia. Negava alteração do
aspecto da urina ou do odor, disúria,
hematúria, urina espumosa, edemas ou
alteração do comportamento da criança.
Informa ainda que há 12 dias criança apresentou
mesmo quadro febril durante 02 dias, sem outros
sintomas; medicada com Novamox® durante 10
dias, tendo quadro atual iniciado 01 dia após
término do tratamento.
REVISÃO DE SISTEMAS
- Nega perda de peso, sudorese,
calafrios.
- Hábito intestinal: antecedente de
constipação intestinal, segundo a mãe
criança evacuava a cada 4 dias, fezes
bastante ressecadas e em cíbalos, sem
sangue ou muco.
- Sono preservado, nega irritabilidade.
ANTECEDENDES FISIOLÓGICOS
- G1 P1 A0. Pré-natal completo, 02 episódios de
ITU mal documentadas. Nascido de parto
cesariano, a termo, sem complicação, chorou
ao nascer, peso: 3585 g, estatura 50 cm.
- Aleitamento materno exclusivo até 6º mês.
- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado
para idade:
- Curva de peso entre o percentil 50 e 90;
altura entre o percentil 10 e 50.
- Imunização incompleta – falta vacina febre
amarela.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Nega caxumba, varicela, sarampo, rubéola ou
outras doenças da infância.
- Pneumonia aos 4 meses, tratada
ambulatorialmente e sem intercorrências.
- Criança com 02 episódios prévios de ITU
aos 4 e 6 meses de idade, nega
investigação prévia ou quimioprofilaxia.
- Nega traumas ou cirurgias prévias.
- Nega alergias / alergia medicamentosa.
- Medicação de uso contínuo: Pentalac®
durante 03 meses; polivitamínicos.
HÁBITOS DE VIDA
Habita casa de alvenaria de 5 cômodos habitada
por 3 pessoas, com saneamento básico completo,
água filtrada; animais no domicílio.
- Nega etilismo ou tabagismo na família.
- Criança com 06 refeições/dia: leite materno ao
acordar e ao deitar, papa de frutas pela manhã e
pela tarde. Almoço/ jantar: arroz, feijão, carne
(frango, carne bovina), batata, cenoura, alface,
couve.
-
ANTECEDENTES FAMILIARES
-
Mãe de 20 anos – saudável.
Pai de 27 anos – febre reumática.
Avó paterna – doença de chagas.
Nega outras doenças na família;
desconhece casos de mal-formações ou
deficiências na família.
EXAME FÍSICO
-FC: 150 bpm FR: 27 irpm Temp. axilar:
37,4°C
Peso: 9 kg
-BEG, hidratado, corado, eupnéico, anictérico,
acianótico, afebril, ativo.
-Pele com turgor e elasticidade preservados,
sem lesões.
-Orofaringe com mucosas hidratadas e
coradas, sem hiperemias ou exsudatos.
-Linfonodos: adenomegalia cervical anterior
E, móvel, liso, regular, não doloroso à
palpação.
EXAME FÍSICO
-AR: tórax simétrico, com expansibilidade preservada,
ausência de tiragens ou sinais de esforço respiratório.
Ausculta com MVF, sem ruídos adventícios.
-ACV: precórdio calmo, sem abaulamentos ou pulsação
visível; ictus cordis no 4º EICE/LHE medindo 1 polpa
digital, normo-impulsivo. Ausculta com RCR em 2T, BNF,
sem sopros. Pulsos periféricos simétricos, rítmicos e cheios.
-Abdome: semi-globoso, simétrico, sem lesões, cicatriz
umbilical intrusa; RHA +; timpânico à percussão, Traube
livre; flácido à palpação, não doloroso, palpo baço a 1
cm abaixo do RCE, não palpo fígado ou tumorações; sem
dor à descompressão brusca.
-Extremidades com boa perfusão periférica e sem edemas.
EXAME FÍSICO
-Genitália: testículos tópicos em bolsa
escrotal; pênis de comprimento normal,
fimose, sem hipospádia ou epispádia.
-SN: fontanela anterior medindo 1x1 cm,
normotensa; tônus muscular preservado
nos 4 membros.
EXAMES COMPLEMENTARES
EAS (29/12/09)
-Aspecto: amarelo citrino
-pH: 5,5
-Densidade: 1,020
-Proteínas: ausente
-Glicose: ausente
-Corpos cetônicos: ausente
-Urobilinogênio: normal
-Blirrubina: ausente
-Hemoglobina: ausente
-Nitrito: negativo
-Células epiteliais: raras
-Leucócitos: ausente
-Hemácias: ausente
-Flora bacteriana:
escassa
-Cilindros: raros cilindros
de oxalato de cálcio
HEMOGRAMA (29/12/09)
Relato da mãe de exame sugestivo de infecção, porém não trouxe exame.
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
?
UROCULTURA (29/12/09)
EXAMES COMPLEMENTARES
HC (12/01/10)
-Hc. 4,4 x 10⁶
-Hb. 10,8 g/dl
-Ht. 32,7%
-VCM 74
-CHCM 33
-Plaq. 132000
BQ (12/01/10)
-Uréia: 20
-LEUCÓCITOS 5480
Seg. 37%
Linf. 57%
Mon. 6%
Bast. 0%
-Creatinina: 0,5
VHS: 21
USG RINS E VIAS URINÁRIAS (13/01/10)
Aspecto ecográfico normal.
EVOLUÇÃO
12/01/10 (PSI)
-Iniciado gentamicina 50 mg – 1x/dia
-Criança febril, oligúria, não aceita dieta, porém
aceita líquidos.
13/01/10 (PSI)
- Quadro clínico mantido.
14/01/10 (ALA B)
-Melhora do volume urinário, boa ingesta hídrica;
persiste 01 episódio diário de febre (38°C).
EVOLUÇÃO
15/01/10 (ALA B)
-Febre 01 episódio 38,2°C; melhora da diurese.
-Solicitado UCM e cintilografia renal com DMSA.
16/01/10 (ALA B)
-Evoluiu sem febre; diurese preservada.
-Exantema macular puntiforme difuso, pruriginoso,
leve
iniciado hixizine®.
17/01/10 (ALA B)
-Evoluiu sem febre e melhora parcial exantema.
EVOLUÇÃO
18/01/10
-Mantido quadro clínico.
-Realizado UCM.
19/01/10
-Mantido quadro clínico.
-Resultado UCM: RVU bilateral espontâneo,
dilatação ureteral e pielocalicial bilateral;
bexiga e uretra normais.
RVU grau III – IV ?
PRINCIPAL HIPÓTESE
DIAGNÓSTICA ?
ITU – INFECÇÃO
DO TRATO
URINÁRIO
INTRODUÇÃO

Invasão microbiana



Alta = Pielonefrite
Baixa



Meato ureteral – bexiga – parênquima renal
Uretrite
Cistite
Prontidão no diagnóstico e precocidade no
tratamento
INTRODUÇÃO



Erradicação do patógeno
Grande índice de complicações agudas e crônicas
(susceptibilidade do rim a agressões)
 Sepse
 Cicatrizes pielonefríticas
 Lesão renal irreversível
 HA
 Insuficiência renal
Pode ser resultado de alterações anatomo-funcionais
= investigação
EPIDEMIOLOGIA






Entre as doenças bacterianas mais
frequentes e de maior risco durante a
infância - lactentes
3 -5% das meninas
1% dos meninos
3,3% dos casos de lactentes febris sem
outros sintomas
1% das consultas ambulatoriais
10 -20% das internações
EPIDEMIOLOGIA






Até o 1° ano de vida - 4 meninos para cada
menina
Após o 1° ano de vida – 1 menino para cada 10
meninas
Nas meninas a época de maior incidência é ao
redor dos 5 anos
70% das meninas – 2° episódio pós 18 meses
15 – 20% dos meninos – recorrência (1° ano de
vida)
50% que tiveram comprometimento
parenquimatoso desenvolverão cicatrizes renais
em 5 meses
ETIOPATOGENIA


Conhecer agente infeccioso - fundamental
para tratar e dar prognóstico
Etiologia bacteriana:

Bactérias Gram-negativas colônicas da família
Enterobacteriacea (E. coli, Enterobacter sp,
Citrobacter sp, Morganella sp, Salmonella sp,
Proteus sp, Klebsiella sp, Providencia sp,
Serratia sp.
ETIOPATOGENIA

Etiologia bacteriana:



Nas meninas estima-se 75 -90% dos casos
sejam provocadas por E. coli, seguida de
Klebsiela e Proteus
Nos meninos maiores de 1 ano estima-se que
Proteus tenha importância equiparada a E.coli
Proteus pode causar infecções crônicas.

Degrada uréia – alcaliniza urina – cálculos de
estruvita (klebsiella, pseudomonas, candida)
ETIOPATOGENIA

Etiologia bacteriana




Pseudomonas sp – procedimentos de
manipulação de vias urinárias
Gram-positivas – Enterococcus sp e
Stafilococcus, relacionados especialmente à
infecções nosocomiais, cateterismo e bexiga
neurogênica
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum e mycoplasma hominis –
puberdade
TB comprometimento renal bilateral
ETIOPATOGENIA

Etiologia fúngica

Raras, lembrar em pacientes com:
Antibioticoterapia sistêmica prolongada
 Sondagens vesicais
 Malformações complexas das vias urinárias
 Diabéticos
 Imunodeprimidos
 Período neonatal: Candida albicans e Candida

tropicalis

Etiologia viral

Adenovírus(cistite hemorrágica) e o
ETIOPATOGENIA

Patogênese


Virulência X fatores de defesa
Fatores de defesa:
“Clearance bacteriano” no ato miccional
 pH urinário, concentração urinária de uréia e
amônia, lisozima, IgA e IgG.
 Mucosa vesical descama quando agredida
 Fagocitose por leucócitos PMN e macrófagos na
submucosa

ETIOPATOGENIA

Patogênese:

Via ascendente
Principal forma de contaminação
 Fatores de risco:







Sexo feminino – uretra curta e proximidade com região
perianal
Não circuncisão – colonização da glande peniana
Refluxo vesicoureteral – impede o clareamento
bacteriano
Treinamento de toilete – esvaziamento vesical
imcompleto
Uropatia obstrutiva
Secagem vulvar de trás para frente
ETIOPATOGENIA

Patogênese:

Via ascendente (fezes-períneo-uretra)

Fatores de risco:









Roupas apertadas
Infestação por oxiúros
Constipação x retenção urinária
Anormalidades anatômicas
Bexiga neurogênica
Atividade sexual
Gravidez
Instrumentação do trato urinário
DM, desnutrição, hipocalemia, acidose tubular renal,
deficiência de vitamina A, nefrocalcinose.
ETIOPATOGENIA

Patogênese:

Via ascendente

Virulência (E. coli)






P fímbria ou “pili” – se fixar os receptores do uroepitélio
Alta prevalência do antígeno capsular K – protege contra
a lise do complemento e fagocitose
Produção de hemolisina (proteína citotóxica)
Produção de aerobactina – maior capacidade de obter e
fixar ferro
Resistência à atividade bactericida do soro
Alteração motilidade ureteral
ETIOPATOGENIA

Patogênese:

Via hematogênica:


Importante no período neonatal.
Isquemia/reperfusão + enzimas tóxicas +
dano intersticial
alteração parênquima renal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dependem da localização e da faixa etária
acometida

Cistite e uretrite


Pielonefrite aguda



Polaciúria, disúria, hematúria, estangúria, incontinência
urinária, dor suprapúbica, alteração na cor, odor, volume
da urina. S/ febre.
Febre, dor lombar ou abdominal, mal-estar, náuseas,
vômitos e ocasionalmente diarréia
30% - bacteremia e sepse
Bacteriúria assintomática

Benigna.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RECEM-NASCIDOS









Urosepse, toxemia
hipo/hipertermia,
baixo ganho ponderal,
sucção débil,
vômitos,
diarréia
distensão abdominal,
Irritabilidade
Hipoatividade





Palidez
Cianose
Icterícia
prolongada
Dor à palpação
abdominal
Urina com odor
fétido
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LACTENTES










Quadro clínico inespecífico
Ganho pôndero-estatural inadequado
Febre
Hiporexia
Recusa alimentar
Náuseas
Vômitos
Diarréia
Dor abdominal
Disúria e alteração no odor da urina
 Avaliar genitália e anomalias medulares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES
Polaciúria
 Disúria
 Estrangúria
 Urgência micçional
 Dor lombar
 Febre
 Calafrios
 Náuseas
 Vômitos
Pesquisar Giordano

SINTOMAS
LOCALIZATÓRIOS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Adolescentes






Polaciuria
Dor em baixo ventre
Hematúria
Febre
Calafrios
Dor em flancos
 Pesquisar atividade sexual
DIAGNÓSTICO
-
Suspeita clínica + evidência/ suspeita de
colonização do trato urinário por patógenos
-
Método de escolha: UROCULTURA
-
Métodos auxiliares:
-
EAS
Hemograma
Marcadores de resposta inflamatória: PCR, VHS,
procalcitonina
Bacterioscopia
DIAGNÓSTICO
UROCULTURA
- Deve ser colhido antes da antibioticoterapia.
- PADRÃO OURO para diagnóstico, porém varia de
acordo com a coleta.
- Coleta varia de acordo com a idade do paciente.
- 95% agente único, porém mais de 01 agente,
pensar em contaminação.
Sem controle
esfincteriano
(0 – 2 anos)
Com controle
esfincteriano
( > 2 anos)
Meninas
Sondagem vesical
Punção suprapúbica
Jato intermediário
Meninos
Punção suprapúbica
Sondagem vesical
Jato intermediário
Técnica de coleta
Bacteriúria significativa
Saco coletor (falso + em 85%)
> 100.000 ufc/ml
Jato médio
> 100.000 ufc/ml
Cateterização vesical
risco x benefício
> 10.000 ufc/ml
Punção suprapúbica
Qualquer número de ufc
DIAGNÓSTICO
EAS

Densidade (1.010 – 1.025)
- Quando baixa pode ser consequência de infecção
da medula renal (nefrite tubulointersticial)

pH (4,5 - 8,0)
- Alcalino – Proteus

Hematúria
- Pielonefrite, cistite hemorrágica pelo adenovirus

Nitrito positivo
-

Bactérias Gram-negativas
Esterase leucocitária
DIAGNÓSTICO
EAS

Piúria (pouco valor em achado isolado)
-

Infecção urinária,
desidratação grave,
apendicite,
glomerulonefrite,
lesão química do trato urinário,
TB
sua ausência não exclui o diagnóstico
Cilindros piocitários ou granulosos
- Pielonefrite
DIAGNÓSTICO
BACTERIOSCOPIA
-
Se positiva – sugere ITU
PROCALCITONINA
-
Elevada nos casos de PNA, não eleva em caso de
cistite
Pode estar associada a lesão parênquima renal
PCR
VHS
IL-6 - renal
DIAGNÓSTICO
INFECÇÃO TRATO URINÁRIO
PRIMEIRA INFECÇÃO
BACTERIÚRIA
NÃO RESOLVIDA
-
-
INFECÇÃO
RECORRENTE
PERSISTÊNCIA
BACTERIANA
RE-INFECÇÃO
PRIMEIRA INFECÇÃO: ITU documentada por urocultura.
BACTERIÚRIA NÃO RESOLVIDA: tratamento inadequado.
PERSISTÊNCIA BACTERIANA: ITU tratada documentada por urocultura e ITU
subseqüentes pelo mesmo patógeno.
RE-INFECÇÃO: ITU prévia resolvida (documentada) e nova ITU por outro
patógeno.
TRATAMENTO
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Não está indicado tratamento, exceto gestantes.

Tratar se tornar sintomática ou sinal de dano renal.

E. coli
CISTITE

Está indicado tratamento.
PIELONEFRITE AGUDA

Abordar infecção precocemente, pelo risco de dano
renal.
TRATAMENTO
-
-
-
A escolha do ATB deve basear-se na
prevalência e resistência do patógenos na
comunidade.
ATB deve causar a menor repercussão na
flora bacteriana colônica.
ATB de acordo com a gravidade do caso.
TRATAMENTO
ITU NÃO COMPLICADA:



Ambulatorial, VO, duração 7 -10 dias.
Antibioticoterapia muitas vezes empírica.
Cefalexina, sulfametoxazol-trimetoprim ,ácido
nalidíxico e nitrofurantoína (Klebsiela e Enterobacter)
ITU COMPLICADA, paciente clinicamente grave,
pouca aceitação VO, baixas condições
socioeconômicas, RN:



Hospitalar, EV, 10 – 14 dias*
Ampicilina (100mg/kg/dia)+ Gentamicina(35mg/kg/dia)
Gentamicina (3-5mg/kg/dia)
TRATAMENTO
OUTRAS MEDIDAS:
- Orientação à família
- Correção do hábito intestinal
- Correção do hábito urinário (esvaziamento vesical
completo)
- Avaliar a presença de vulvovaginites em meninas
e oxiuríase.
- Postectomia em meninos (considerável até 6°
mês de vida)
QUIMIOPROFILAXIA
-
-
-
Diminuir o número de surtos de ITU
naquele com ITU de repetição e de danos
renais.
Risco de recorrência ITU é maior nos 6
primeiros meses, ocorre 50% das meninas.
Drogas de escolha:
-
Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/dia, 1-2x/dia
Ácido nalidixo 20 mg/kg/dia, 1-2x/dia
SMT + TMP 0,5 ml/kg/dia
Cefalexina 25 mg/kg/dia, 12/12 horas
QUIMIOPROFILAXIA
INDICAÇÕES
- Portadores de RVU
- Patologias urinárias cirúrgicas e hidronefrose
neonatal
- Instabilidade vesicoesfincteriana
- Realização de exames invasivos nas vias
urinárias
SUSPENSÃO
- Uroculturas neg. + paciente assintomático
- Desaparecimento do RVU ou > 6 anos com RVU
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL




Diagnosticar possíveis mal-formações ou
disfunções urinárias que aumentam o risco de
ITU (PNA) e que não permitem erradicação do
patógeno.
Quanto menor a faixa etária, maior o risco de
mal-formações urinárias.
Cerca de 30-50% das crianças < 1 ano com ITU
apresentam anormalidades estruturais.
30 – 50% das crianças com ITU apresentam RVU
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL

USG




Exame de triagem para qualquer faixa etária
Análise topográfica, estrutural e anatômica do
trato urinário.
Exame normal não afasta RVU, pielonefrites.
Não expõe a criança à radiação.
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM)




Visualização trato urinário inferior
Melhor exame para detectar RVU (funcional),
válvula de uretra posterior (anatômico).
Pode ser feito durante ITU*; vigência de
quimioprofilaxia, geralmente 4-6 semanas após.
Não visualiza bem RVU intermitentes (melhor
com cistocintilografia)
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
REFLUXO VÉSICO-URETEAL – CLASSIFICAÇÃO
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL

CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA




Avalia a morfologia renal, dimensão
Observação precoce PNA, cicatriz pielonefrítica,
áreas hipocaptantes
Realizar durante ITU
ver PNA
Realizar após ITU
ver cicatriz pielonefrítica
CINTILOGRAFIA RENAL COM DTPA

Função renal, perfusão e obstrução em qualquer
nível do trato urinário
DMSA
DTPA
AVALIAÇÃO ANATOMO-FUNCIONAL
ITU confirmada = USG + UCM
Se houver alteração, realizar DMSA
<2
anos
ITU confirmada = USG
Se houver alteração, realizar UCM + DMSA
> 2 anos
ACOMPANHAMENTO
Solicitar urocultura 2-5 dias após término
do tratamento.



Uroculturas de controle periodicamente
por 1 a 2 anos
Prognóstico bom para as formas não
complicadas.
5-10% crianças com ITU de repetição
poderão, a médio/longo prazo, sofrer
deterioração progressiva da função renal,
HAS, IRC.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- CHANG, Steven L.; SHORTLIFFE Linda D. Pediatric
Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am 53 (2006)
379– 400.
- BAUER Ross; KOGAN Barry A. New Developments in
the Diagnosis and Management of Pediatric UTIs.
Urol Clin N Am 35 (2008) 47–58.
- BEHRMAN Richard E.; JENSON Hal B.; KLIEGMAN Robert
M. Nelson – Tratado de Pediatria. 17 ed.
- FUCK, Vanessa Macedo Silveira. Infecção do trato
urinário: novo protocolo clínico de atendimento às
crianças em emergência pediátrica. Disponível em:
<http:// www.paulomargotto.com.br>. Acesso em 16 jan.
2010.
OBRIGADO !