Estudos epidemiológicos Estudo das coorte, caso

 Descritivos



estudos ecológicos ou de correlação
relatos de casos ou de série de casos
estudos seccionais ou de corte transversal
 Analíticos


Estudo das coortes
Caso controle


Transversais ou seccionais ou de prevalência
 quando se faz o levantamento simultâneo da
exposição e do efeito
Longitudinais
 quando exposição e efeito se levantam em
tempos diferentes, de forma retrospectiva,
prospectiva ou ambispectiva.


Coorte
Caso controle


Observacionais

Longitudinais
 Coorte
 Caso-controle

Transversal
Experimentais
Delineamento de
estudos
epidemiológicos
Alternativas do método
epidemiológico para testar
hipóteses elaboradas
geralmente durante estudos
descritivos.
 Sinonímia:
estudos observacionais – o
pesquisador não intervém – apenas analisa
com fundamento no método
 são
sempre antecedidos por estudos
descritivos os quais não testam hipóteses

Quantificação das associações de exposição e efeito

Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso
à saúde é maior entre os expostos do que entre os
não-expostos ao fator supostamente associado ao
desenvolvimento do agravo em estudo.

Estabelecer inferências a respeito de associações
entre duas ou mais variáveis, especialmente
associações de exposição e efeito, portanto
associações causais.
 Utilizados
para identificar os fatores de risco
e para estimar os efeitos quantitativos de
várias causas componentes que contribuem
para a ocorrência da doença
 Os
estudos de coortes - analisam as
associações de exposição e efeito por meio
da comparação da ocorrência de doenças
entre expostos e não- expostos ao fator de
risco.
 Estudos
tipo caso-controle - as exposições
passadas são comparadas entre animais
atingidos e não atingidos pela doença objeto
do estudo.
 Parte
da causa para o efeito
 exigindo
para tal a partição da população em
estudo em dois grupos: o de expostos ao
suposto fator de risco e o dos não expostos a
esse fator.

Parte do efeito para a causa

exigindo para isso a formação de um grupo de
indivíduos com determinada doença (efeito) e de
um grupo controle constituído por indivíduos
semelhantes, mas sem a doença.

As características (possíveis causas da doença) dos
indivíduos de cada grupo são levantadas e
verificadas as freqüências delas nos dois grupos.
Este desenho é retrospectivo, pois doença e
exposição já aconteceram no momento do
delineamento do estudo.

Exposição - provável fator de risco


leva em conta a dose ou duração
de risco ou diferentes maneiras
duas variáveis. Pode também
características do hospedeiro
sanguíneo...)
da exposição ao fator
de associação dessas
ser entendida por
(sexo, idade, tipo
Efeito – doença - definição de caso

inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos
Fator Causal
Fator de Risco
Doença
Desfecho
Clínico
 Caso
controle: Alguns autores o classificam
como retrospectivo: “olha para traz ou olha
o efeito para causa”
 Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o
efeito” (THRUSFIELD, 2004)
 COORTES


Prospectivo: Estudos delineados para coleta de
dados futuros
Retrospectivos: Qualquer estudo de dados
registrados do passado
Do latim, cohors
 Batalhão de 300-600
soldados romanos, todos
de um determinado tipo,
por exemplo da cavalaria
 10 coortes formavam uma
legião

“Um grupo de indivíduos com uma
característica em comum que avançam em
conjunto.”
Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf
FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO
Expostas
Não Expostas
Castradas
Inteiras
Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI
Animais doentes
Animais não
doentes
Total
Fatores hipotéticos de
risco presente
a
b
a+b
Fatores hipotéticos de
risco ausente
c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d=n
Desfecho
Exposto
Não-desfecho
População
Alvo
Desfecho
Não -exposto
Não-desfecho
RELAÇÃO TEMPORAL
A causa precede o efeito ? (essencial)
PLAUSIBILIDADE
A associação é consistente com outros conhecimentos?
(mecanismo de ação, evidência de experimentos em
animais)
CONSISTÊNCIA
Resultados similares foram demonstrados em outros
estudos ?
FORÇA
Qual a força da associação entre a causa e o efeito ?
RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA
O aumento da exposição para uma possível causa está
associado com aumento do efeito ?
REVERSIBILIDADE
A remoção de uma possível causa leva a redução no risco
de doença ?
DELINEAMENTO DO ESTUDO
A evidência está baseada em um delineamento de estudo
forte ?
JULGANDO A EVIDÊNCIA
Como muitas linhas de evidência levam a conclusão ?
Relação Causal

Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de
língua
 Deficiência
vitâminica durante a prenhês e anomalia
congênita
 Anticoncepcional oral e cancer de útero
 Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea
 Atividade agrícola e doença de Chagas
 Derrubada de mata e leichmaniose
 Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos
Relação não-causal
 Mancha
nos dedos do fumante e bronquite crônica
 Consumo de carne e infertilidade
 Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio
 Cabelos grisalhos e mortalidade
 Masturbação e acne
1. Aspecto mais importante na escolha de
uma metodologia de pesquisa:
A PERGUNTA da investigação (origem das
hipóteses).
2. Estudos de coorte objetivam:
 estabelecer um nexo causal entre fatores
de exposição e eventos (desfechos) do
processo saúde-doença;

Onde ?

Quem?

O que?
Identificar fatores de risco
e/ou fatores de proteção
que estão associados a um
desfecho.
População-alvo
(Probabilidade)
População
em estudo
amostragem
Observações
são realizadas
na amostra
representativa
da população alvo
amostra
Qual a freqüência de determinado evento
( D) na população alvo?
Epidemiologia descritiva
A
exposição ao fator E afeta a possibilidade de
haver modificação no estado D ?
Epidemiologia analítica
 Coorte
concorrente (ou prospectivo) possibilita
mais controle, porque as medidas são realizadas
no mesmo momento que aloca e faz o
seguimento
 Coorte
não concorrente (ou retrospectivo)
realiza as mensurações no passado
 Coorte
mistos obtêm algumas mensurações
feitas no passado e o resto ao longo do
seguimento
Principal limitação para a
Validade de um Estudo de Coorte
• Sujeitos perdidos ao longo do seguimento
• Definição do desfecho:
– Definição deve ser sem viés em relação
ao fator de risco
 Corte
definida por
caracteristicas
comuns
que
identificam os
“ membros”
da
coorte
+ de
1 exposição
+ de
1 desfecho

Consistem em:

definir grupos de indivíduos
por
alguma
variável
(residência,
profissão,
comportamento ou exposição
ambiental),

e acompanhá-los no tempo
para avaliar se as taxas de
incidência ou de mortalidade
variam de acordo com essa
variável.
PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO
ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O
DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA
LÓGICA TEMPORAL.
Delineamento do estudo apresenta tempo
que o estudo
é realizado como a chave para definição
Passado
Presente
Futuro
Transversal:
Classifica exposição
e doença ao mesmo tempo
Coorte:
Classifica pela
exposição
Classifica pela
exposição
Caso-controle:
Classifica pela
doença
Classific
a pela
doença

Teste X2:


Risco



Não mede o grau de associação
Risco relativo
Risco atribuído
Razão de ODDS
Doentes
Não doentes
a
b
Não expostos c
d
Expostos
RR= IE/INE =
a/(a+b)/ c/c+d
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente,
possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2.

Estudos de coorte
Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção)
nº indivíduos em risco
Taxa de incidência animal tempo =
(taxa)
nº casos novos____
(nº indivíduos-tempo em risco)
 Populações
fixas e deonças de seguimento
curto: Usa-se a Incidência Acumulada
 Populações
dinâmicas ou com prolongado
período de seguimento da doença: Usa-se a
taxa de incidência

Permitem que a perda de participantes desde que
aleatória não enviesem o cálculo
Faixa etária
1-8
meses
8-24
meses
Permanência em pastos
mistos contendo
samambaia
24-48
meses
01mês/a
no
1-3
meses
/ano
>3
meses
/ano
Bovino 1 (8 meses
no início do estudo)
Bovino 2 (6 meses
no início do estudo)
Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses
para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3
meses
Medida que estima a magnitude de uma
associação, indica a probabilidade que um
evento ocorra em um grupo de indivíduos
expostos com relação ao grupo não-exposto.
Incidência expostos (Ie)
RR= ----------------------------------------------------Incidência não-expostos (Io)
RR=1 nulo, sem associação;
RR>1 associação, indicando fator de risco;
RR<1 associação, indicando fator protetor.
 Indica
a porção de incidência deste evento
que se deve exclusivamente ao fator de
exposição. É uma medida de impacto
potencial.
 RAE
=
(Incidência expostos)
(Incidência não-expostos)
–

Pela estimativa do intervalo de confiança mas
com o cuidado que o RR normalmente não é
distruibuído de forma normal

Então, normalmente o cálculo é baseado na
transformação dos limites para o logarítimo
natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)
Voltando ao exemplo das cadelas com PUI
Cadelas
com PUI
Ausência de Total
PUI
Cadelas castradas
34
757
791
Cadelas inteiras
7
2427
2434
Total
41
3184
RR = {(a/a+b)/(c/c+d)
RR=(34/791)/(7/2434)
RR=14,95
Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de
PUI 14,95 maior que cadelas inteiras
Para análise da significância:
Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d)
RR=0,170
Intervalo de confiança de 95%:
RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var)
Intervalo=6,73; 33,39
Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.
 Tanto
a razão de produto cruzado (odds
ratio) e o risco relativo comparam a
probabilidade de um evento entre dois
grupos.
 Considere
os seguintes dados sobre
sobrevida dos passageiros do Titanic.
Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e
154 morreram. Havia 851 homens: 142
sobreviveram e 709 morreram.
morreu sobreviveu total
Homem 709 (a) 142 (b)
851
Mulher 154(c ) 308 (d)
462







O risco relativo (algumas vezes
chamado de razão de risco)
compara a probabilidade de
morte em cada grupo em vez do
valor da chance.
Para os homens, a probabilidade
de
morte
é
83%
(709/851=0,8331).
Para mulheres, a probabilidade
de
morte
é
33%
(154/462=0,3333).
O risco relativo de morte é 2,5
(0,8331/0,3333).
Interpretação:
Existe
uma
probabilidade 2,5 vezes maior de
morrer entre os homens em
comparação com as mulheres.
O resultado do odds ratio superestima o resultado do Risco
relativo
OR =9,98
morreu
sobreviveu
total
Homem
709 (a)
142 (b)
851
Mulheres
154(c )
308 (d)
462