depressão - Associação Brasileira de Psiquiatria
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DEPRESSÃO Diagnóstico e tratamento psiquiátrico Marco Antonio Alves Brasil Prof. Adjunto da UFRJ Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004 Diagnóstico Psiquiátrico Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado. Sir A. Lewis A medicalização “As tensões, as dificuldades e a violência da vida social tornam-se “estresses”, “traumatismos”, levando a “ansiedades” e “depressões”. O profissional de saúde mental passa a ser considerado nesse sistema como o único capaz de trazer o alívio esperado” (Jeammet, 1998) Diagnóstico psiquiátrico Seu propósito é identificar grupos de pacientes que compartilham características clínicas similares, de maneira que um tratamento apropriado possa ser planejado e um provável prognóstico seja previsto. ClassificaçãoDiagnóstica Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico. Editorial E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors Acta Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006) “It is worth remembering that we do not obtain brain imaging (or other tests) on a patient to detect psychiatic illness as no technology is capable of doing this, to date.” Transtornos Mentais Orgânicos Funcionais Transtornos Mentais orgânicos Causa direta: Tumor, traumatismo, Meningite, Sífilis terciária, AIDS etc. Causa indireta: Intoxicação endógena: Insuficiência renal, hepática etc. Intoxicação exógena: álcool, drogas ilícitas e lícitas, cafeína etc. Transtornos Mentais Funcionais Esquizofrenia Psicoses Transtornos do humor Transtornos de ansiedade Neuroses Transtornos Mentais Funcionais Esquizofrenia Psicoses Transtornos de ansiedade Transtornos do humor Neuroses Transtornos de personalidade Transtornos de personalidade Transtorno de personalidade Adolescência /início de vida adulta Transtorno mental Personalidade normal Transtorno de personalidade O termo “personalidade” refere-se às características permanentes de um indivíduo demonstradas nas formas como ele se comporta em variadas circunstâncias. A personalidade pode ser definica como sendo feita de peculiaridades mais circunscritas, conhecidas como características , tais como sociabilidade, agressividade, e impulsividade. Transtorno de personalidade Quando decrevemos uma personalidade anormal, é melhor listar as principais características, ao invés de tentar dar um rótulo diagnóstico. Transtornos do humor Transtorno depressivo recorrente Transtorno bipolar Depressão bipolar Mania Distimia DEPRESSÃO Sim Primária Episódio depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente Episódio depressivo de Transtorno Bipolar Exclui Distimia Secundária “devido a” SUBSTÂNCIAS “devido a” Condições médicas Transtorno de Ajustamento Normal Reação normal às mudanças estressantes:por ex. aparecimento de uma doença grave Patológico Situação de stress: resposta maior do que a esperada para determinado evento; • breve período de ansiedade e depressão; comprometimento funcional e/ou social; • pode haver pequeno período de negação, logo seguido da resolução do problema. duração da reação por um período limitado, não sendo grave o suficiente para ser diagnosticado como outro transtorno psiquiátrico. DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior 1. humor deprimido 2. diminuição do prazer e do interesse 3. alterações do apetite 4. alterações do sono 5. agitação ou retardo motor 6. fadiga 7. sentimento de inutilidade e culpa 8. dificuldade de concentração 9. ideação suicida DSM IV - Episódio Depressivo Maior Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um comprometimento da capacidade funcional anterior 1. humor deprimido* 2. diminuição do prazer e do interesse 3. alterações do apetite * 4. alterações do sono * 5. agitação ou retardo motor * 6. fadiga * 7. sentimento de inutilidade e culpa 8. dificuldade de concentração * 9. ideação suicida * sintomas que também ocorrem em doenças clínicas Sintomas Cognitivos da Depressão Anedonia Tríade de Beck (visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro) Desesperança Culpa Ideação suicida Transtornos Depressivos em Pacientes com Doença Clínica Obstáculos para seu reconhecimento: Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica; Negação da experiência da depressão; Robert Peveler Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras doenças; A idéia de que: “seria normal ter depressão”; Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão; Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou emocionais; Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão. Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152 Sintomas Sintomas físicos que podem ser depressão Perda de memória Insônia Dor de cabeça No contexto da doença clínica, o médico tem de diferenciar sintomas de depressão maior e transtornos de ajustamento (reação patológica à doença), daqueles que são manifestações diretas da própria doença clínica. Dor no peito Náusea, vômito e constipação Mal-estar Fadiga e cansaço Dores articulares e nas costas Perda de peso Distúrbios menstruais Rodin; Craven; Littlefield (1991) Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine London, BMJ Books, 2003. Sintomas Considerados Não Específicos para Depressão na Presença da Doença Clínica Doença- Clínica Sintomas Fadiga Câncer Anorexia Perda Diabetes (com descontrole metabólico) Doença renal em estágio final Artrite reumatóide de peso Perda de energia Dificuldade de concentração Fadiga Insônia Perda de interesse sexual Fadiga Insônia Esclerose múltipla Fadiga Doença de Parkinson Retardo psicomotor Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo; Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença Doenças Virais Doenças Auto-imunes Doenças Neurológicas Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster Artrite reumatóide; Lupus eritematoso sistêmico; Polimialgia Reumática Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Coréia de Huntington; Sífilis terciária; Epilepsia e Demência. Doenças Clínicas que Podem Apresentar Sintomas Depressivos Doença Doenças Endócrinas Pulmonar obstrutiva crônica Doença renal em estágio terminal Câncer - cabeça de pâncreas AIDS Doenças Virais Doenças Auto-imune Doenças Neurológica Dor crônica Doenças Clínicas Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo. Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos Reserpina Efedrina Decarbazina Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B Propranolol Fenilpropanolamina Interferon Alfa-metildopa Aminofilina Halotano Esteróides Digoxina Isoflurano Indometacina Agentes hormonais (levonorgestrel, DMPA, Barbitúricos tamoxifeno, leuprolide) Mais de 100 medicamentos Bacloflem Cimetidina e Ranitidina Isoniazida L-dopa Diuréticos Vincristina Dissulfiram Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos Flunarizina Hexametilamina Medicamentos Oncológicos Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B. Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345. têm mostrado uma relação mais clara de causalidade. TRATAMENTO «From inability to let well alone; from too much zeal for the new and contempt for what is old; from putting knowledge before wisdom, science before art, and cleverness before common sense, from treating patients as cases, and from making the cure of the disease more grievous than the endurance of the same, Good Lord, deliver us.» Sir Robert Hutchison British Medical Journal, 1953; 1: 671. Fundamentos da boa prática clínica: Boa relação médico-paciente Diagnóstico correto Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos Conceitos essenciais: – Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à prescrição de medicamentos – O uso de MEDICAMENTO é PARTE do tratamento – Outros ingredientes: Relação médico-paciente baseada em confiança Psico-educação Psicoterapia – individual, grupo e família Terapia ocupacional, exercício físico, atividades lúdicas (esporte, dança etc) "O amor que move o sol, como as estrelas." O verso de Dante é uma verdade resplandescente, e curvo-me ante a sua magnitude. Ouso insinuar, sem pretensão a contribuir para que se desvende o mistério amoroso: Amar se aprende amando Sem omitir o real cotidiano, também matéria de poesia Carlos Drummond de Andrade Assim como amar se aprende amando ... ...tratar se aprende tratando ...................................................... Não se aprende, Senhor, na fantasia, Sonhando, imaginando ou estudando, Senão vendo, tratando e pelejando. .............................................................. Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” Canto Décimo estrofe 153 Nós, médicos — inclusive todos os senhores — , portanto, praticamos constantemente a psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem tenhamos essa intenção; só que constitui uma desvantagem deixar tão completamente entregue aos enfermos o fator psíquico da influência que os senhores exercem sobre eles. Dessa maneira, ele se torna incontrolável, impossível de dosar ou de intensificar. Assim, não será um esforço legítimo o do médico dominar esse fator, servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a psicoterapia científica lhes propõe. Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904] JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "Não há base científica para determinar que tipo de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo que se consideraria ideal. Certamente um psicoterapeuta deve ter um treinamento em medicina somática e em psicopatologia, ambos com embasamento científico. Se ele não tiver tal treinamento, ele será apenas um charlatão; como também, com apenas este treinamento, ele não será um psicoterapeuta. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: "A ciência é apenas parte de seu equipamento necessário, muito mais tem que ser acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, assim como a habilidade de se afastar de qualquer julgamento de valor, ser receptivo e totalmente livre de preconceitos ( uma habilidade só encontrada naqueles que possuem valores bem definidos e personalidade madura). . JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal: Finalmente, há necessidade de ser fundamentalmente caloroso e ter uma natural sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo assim ele só é usualmente bom para um certo tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um psicoterapeuta para todas pessoas é uma impossibilidade. Contudo, a força da circunstância faz com que, na sua tarefa, o psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a manter suas aspirações em níveis modestos". Como tratar? Tipos de Tratamento Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu tratamento é fundamental o tratamento desses fatores causais Depressão Maior Transtorno de Ajustamento + Farmacológico ou Depressão leve ECT Intervenção psicoterápica PSICOTERAPIA MODALIDADES PRINCIPAIS COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INTERPESSOAL PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005 W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-229 Psicoterapia Estudos clínicos randomizados demonstraram a eficácia dos antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia cognitiva-comportamental e interpessoal. Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7 Medicamento mais psicoterapia Um dos maiores estudos-controle randomizados sobre depressão mostrou vantagens significativas do tratamento combinado sobre a monoterapia. 681 pacientes com depressão crônica, foi comparado tratamento conjunto de nefadozona mais TCC e os dois tratamentos isolados – Tratamento combinado 85% de resposta – Com nefazodona 55% – Com TCC 52% Medicamento mais psicoterapia Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 6 protocolos padronizados mostrou que pacientes com depressão grave respondem em melhor e em menos tempo ao tratamento combinado do que a monoterapia (antidepressivo ou terapia interpessoal). No entanto, para aqueles com depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado Thase et al, 1997 Qual antidepressivo utilizar? É preferível utilizar um medicamento "velho" do que um novo com o qual ainda não se esteja bem familiarizado. A experiência clínica que vai sendo obtida com o uso de um medicamento, de seus efeitos colaterais, interações e índice de melhora obtido com pacientes, é muito mais importante do que prescrever o último lançamento. Quando há história de boa resposta à determinado antidepressivo, ele automaticamente se torna o de primeira escolha. Daí a importância de anamnese bem feita, incluindo resposta a tratamentos anteriores. Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina Mianserina Venlafaxina Bupropiona Trazodona Fluoxetina Escitalopram Maprotilina Amineptina Citalopram Paroxetina Fluvoxamina Hypericum Selegilina Nefazodona Reboxetina Milnaciprano Tranilcipromina Tianeptina Amitriptilina Clomipramina Mirtazapina Antidepressivos Escitalopram Nortriptilina Imipramina Sertralina Mianserina Venlafaxina Bupropiona Trazodona Apesar do grande Fluoxetina Escitalopram númeroMaprotilina de Amineptina antidepressivos, não Citalopram Reboxetina Paroxetina háMilnaciprano uma diferença Hypericum Tranilcipromina Fluvoxamina significativa de eficácia Tianeptina Amitriptilina entre eles. Selegilina Nefazodona Clomipramina Mirtazapina Antidepressivos (por grupos) Tricíclicos ISRS Imipramina Amitriptilina Clomipramina Nortriptilina Maprotilina IRSN Venlafaxina Milnaciprano Duloxetina IMAOs Selegilina Tranilcipromina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Outros antidepressivos 6 Amineptina Bupropiona Hypericum Mianserina Mirtazapina Inibidores de 5HT2 Reboxetina Nefazodona Trazodona Tianeptina Psicofarmacoterapia Os antidepressivos – atuam de forma semelhante Eficácia x efetividade Aumentar, potencializar, associar, trocar Quando usar ECT Outros recursos – não estão autorizados Escolha do antidepressivo – Custo – Administração/Posologia Facilidade para se determinar dose ótima Necessidade de titulação Número de tomadas diárias Necessidade de monitorização – Confiança Número de pacientes expostos Qualidade dos dados de literatura Variedade de pacientes tratados Escolha do antidepressivo – Outros parâmetros úteis: Experiência do profissional Resposta a tratamento prévio Nível de ansiedade/agitação psicomotora Na prática, então, como proceder após ter escolhido o antidepressivo? Uma vez atingida a dose terapêutica do antidepressivo, e se a medicação for bem tolerada, aguarde pelo menos 4 semanas. Se houver resposta seguida de remissão, passar para a fase de continuação. Caso não haja resposta, mudar para outro antidepressivo, de preferência com mecanismo de ação diferente. Repetir esse procedimento ainda mais uma vez, sempre aguardando pelo menos 4 semanas para se fazer uma mudança em caso de ausência de resposta. A ausência de resposta a três tratamentos com antidepressivos de classes diferentes, administrados por tempo suficiente e em dose adequada, que caracteriza a depressão resistente. Nos casos de depressão resistente em geral é necessária a associação de antidepressivos sempre mantidos por 4 semanas se houver boa tolerabilidade - e o uso de estratégias de potencialização. Se houver boa resposta seguida de remissão, mantém-se o esquema que foi necessário para a resolução do quadro nas fases de continuação e de manutenção. A ausência de resposta a várias tentativas de associação e de potencialização é uma das indicações de eletroconvulsoterapia. A eletroconvulsoterapia (popularmente conhecida como eletrochoque) apesar do grande estigma que carrega, continua sendo um tratamento utilizado nos principais centros psiquiátricos do mundo. O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje feito sob anestesia e com monitoramento cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à eletroconvulsoterapia dos pacientes com depressão grave está entre 80 a 90% dos casos, algo que nenhum outro tratamento é capaz de oferecer. Quando e como se deve fazer a interrupção do tratamento medicamentoso de uma depressão? Somente depois de atingida a remissão sustentada do quadro e a recuperação do paciente. A suspensão abrupta de um antidepressivo está associada a sintomas de descontinuação. ECT A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão grave tipo melancólica*. *King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003 ECT: antigo aparelho ECT: Aplicação da ECT Aparelho de onda sinusoidal ECT: Aplicação da ECT Aparelho de pulso breve / onda quadrada ECT: Aplicação da ECT Sala de ECT Equipamento de pulso breve / onda quadrada Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser Considerada como Primeira Escolha Depressão: – com sintomas psicóticos; – com sintomas de estupor; Pacientes: – com risco grave de suicídio; – que recusam alimentação na qual o estado nutricional esteja seriamente debilitado; – grávidas que necessitam de resposta terapêutica rápida; – com boa resposta prévia à ECT; BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005. A presença de sintomas residuais tem relação direta com a ocorrência de recaídas/recorrências. Deve-se, portanto, procurar sempre livrar o paciente de qualquer resíduo depressivo. A retirada do antidepressivo deve ser lenta e gradual. Mas o que é lenta? Se o tratamento se estende por meses, eventualmente anos, em dose plena, a retirada também costuma demorar meses. E o que se deve entender por gradual? Reduções de um quarto ou mesmo de um oitavo da dose de cada vez, a cada 2 meses. Farmacoterapia dos TranstornosDepressivos Dose terapêutica de AD (pelo menos 4 semanas) Boa resposta Sem resposta Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação (pelo menos 4 semanas) Boa resposta Sem resposta Dose terapêutica de AD com outro mecanismo de ação Boa resposta (pelo menos 4 semanas) Sem resposta Depressão resistente Manter por 6-9 meses (depois retirar aos poucos) Farmacoterapia da Depressão Resistente Depressão resistente Sem resposta Boa resposta Associação de ADs (pelo menos 4 semanas) Sem resposta Boa resposta Potencialização (pelo menos 3 semanas) Sem resposta Manter por anos (depois retirar aos poucos) ECT The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8% The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 30% de remissão Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%, citalopram + terapia cognitiva-comportamental ? Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 25% Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram Mirtazapina até 60mg/dia 12,3% Nortriptilina até 200mg 19,8% Clube de Revista STAR*D: What Have We Learned? Am J Psychiatry 164:2, February 2007
