A classificação na psiquiatria - (LTC) de NUTES

IPUB/UFRJ
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E MEDICINA LEGAL
PSICOPATOLOGIA ESPECIAL I
Sistemas de Classificação em
Psiquiatria
Profa. Erotildes Maria Leal
Prof. Octavio Domont de Serpa Jr.
“Em uma certa enciclopédia chinesa, que se chama
Empório Celestial de Conhecimentos Benévolos (…)
está escrito que “os animais se dividem em:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
Pertencentes ao imperador;
Embalsamados;
Domesticados;
Leitões;
Sereias;
Fabulosos;
Cães em liberdade;
Incluídos na presente classificação;
Que se agitam como loucos;
Inumeráveis;
Desenhados com um pincel muito fino de pêlo de camelo;
Et cetera;
Que acabam de quebrar a bilha;
Que de longe parecem moscas.
Borges, J.L. “O idioma analítico de John Wilkins”
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Psicopatologia Especial I
Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
A categoria loucura nem sempre foi sinônimo de doença mental.
-
-
A doença mental surge no Sec. XVIII/XIX com Pinel.
Antes a loucura era eventualmente objeto de intervenção
médica mas não havia um saber específico para lidar
com este fenômeno humano.
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Psicopatologia Especial I
Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
A categoria loucura e a sensibilidade médica na era
clássica:



classificações da loucura e de alguma de suas formas
– Felix Plater, Lineo, Boissier de Sauvages.
Algumas descrições de sintomas ( delírios
alucinações) – Jean Fernel, Johann Weyer.
e
Abordagens terapêuticas para formas consideradas
curáveis: delírio febril, frenesi, etc...
Nosografia Pineliana
Neuroses* Cerebrais
abolição de função
ou comas
*Neuroses: afecção do sistema nervoso
sem lesão, inflamação ou febre
alienação
mental
perturbação da função
ou vesânias
sonambulismo
hipocondria
hidrofobia
A categoria loucura e o nascimento da psiquiatria – primeiro grande sistema classificatório:
1801- Pinel publica o seu Traité Médico Philosiphique sur L’Alienation (2ª edição em 1809)

mania

melancolia

demência

idiotismo (congênito
ou adquirido)
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Psicopatologia Especial I
Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
Características do modelo de conhecimento
da psiquiatria, inaugurado por Pinel:


Classificar é enumerar sintomas.
Eixo da classificação - observação e descrição cuidadosa das
formas de loucura.
Esquirol
(1772-1840)
mania
 lipemania
 monomanias (intelectual,
afetiva, instintiva)
 demência (aguda,
crônica e senil)
 idiotia
 As causas da loucura:
- físicas
-hereditárias
-morais
 Complicações da
alienação mental

A descendência de Esquirol
(1820-1850)
Georget e Bayle
Georget (1795-1828)
- delírio agudo X loucura propriamente dita

- causas predisponentes e causas eficientes (morais
para a loucura ppte dita e físicas para o delírio
agudo)
Bayle
(1799-1858)
 Recherches sur les
maladies mentales
(1822): Paralisia Geral
- Sintomas mentais:
monomania/mania/dem
ência
- Sintomas motores:
paralisia progressiva
- Lesão orgânica:
aracnoidite crônica
Morel (1809-1873) e a teoria da
degenerescência






A classificação etiológica de Morel:
causas ocasionais e causas determinantes
loucuras hereditárias;
loucuras por intoxicação;
loucuras histérica, epiléptica e hipocondríaca;
loucuras simpáticas;
loucuras idiopáticas;
demência
O critério clínico evolutivo : Kahlbaum e
Kraepelin
Kahlbaum (1828-1899)
e as formas de
terminação
 parafrenia;
 hebefrenia;
 paranóia;
 catatonia
E.Kraepelin (1856-1926)
Compêndio de Psiquiatria (oito edições)
Sexta edição (1899):
1)loucuras infecciosas;
2)loucuras de esgotamento
3)Intoxicações;
4) Loucuras Tireogênicas
5)Dementia Praecox;
6) Demência Paralítica;
7) Loucura das lesões cerebrais
8) Loucuras de Involução;
9) Loucura Maníaco-depressiva
10) Paranóia;
11) Neuroses Gerais;
12) Estados Psicopáticos (loucura
degenerativa);
13) Suspensões do
desenvolvimento psíquico

Modelo evolutivo- etiológico – Kraepelin
(1896) – a demencia praecox como
paradigma.
Modelo sintomatológico – Bleuler (1908) –
demencia praecox /esquizofrenia
Kurt Schneider – o sintoma patognômonico (
sintomas de 1ª e 2ª ordem)

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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação na medicina e na psiquiatria –Tipos de
classificação:

Classificação baseada na etiologia ( pneumonia viral)

Classificação baseada em patologia estrutural/anátomo-clínica
(doença de Alzheimer)

Classificação baseada na fisiopatologia (diabetes mellitus)

Classificação baseada na apresentação sintomatológica/sindrômica

Classificação dimensional – quando não há linha divisória clara entre
o anormal e o normal ( ex: hipertensão arterial)
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria




- A classificação na medicina e na psiquiatria Função: ordena diversidade de fenômenos encontrada
na prática clínica.
Comunicar, Conhecer e Controlar
Objetivo: através da identificação de características
clínicas que ocorrem regularmente juntas, prever o
desfecho clínico e a resposta ao tratamento.
Existe, na história da psiquiatria, vários modos de
ordenar os fenômenos encontrados na clínica.
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Psicopatologia Especial I
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação na medicina e na psiquiatria –

Os diferentes modo de ordenar e classificar em
psiquiatria indicam posturas teóricas e abordagens
diversas, isto é indicam modos diversos de conceber o
sofrimento mental e aquele que sofre.
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação na medicina e na psiquiatria –Tipos de
classificação:



Classificação por hierarquia – diagnósticos tem preferência
sobre outros
Classificação de co-morbidades – diagnostica todas as
condições que preenchem critérios diagnósticos
Classificação Pluridimensional ou multiaxial -eixos: síndrome
clínica, transtorno de personalidade; doença física, gravidade
do estresse e incapacidade
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Psicopatologia Especial I
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação na psiquiatria –

Em 1959, Stengel identificava 37 sistemas oficiais e semi-oficiais
de classificação.
Conseqüência:
1- Baixa confiabilidade – concordância se um sintoma ou
transtorno esta presente ou ausente em determinada situação
clínica.

2- tentativa de unificação dos sistemas

Confiabilidade (concordância) do diagnóstico em psiquiatria : 60%
FONTES DE DISCORDÂNCIA :
- variabilidade na obtenção de informações
- variabilidade de observação e interpretação
- variabilidade dos critérios diagnósticos
PARA MELHORAR A CONFIABILIDADE :
- afastar dois grandes obstáculos :
* diversidade de técnicas de exame - desenvolvimento de escalas,
de questionários de auto-avaliação, de entrevistas estruturadas e semiestruturadas
* variabilidade de critérios classificatórios - desenvolvimento de
critérios diagnósticos (DSM-III, DSM-III-R e DSM-IV; e CID 10)
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação Internacional das Doenças CID - 10 


Classificação da OMS para todas doenças.
lançada em 1993 com o propósito de se aproximar do DSM.
Seção de psiquiatria disponível em três modalidades:
- para prática clínica ( descrição das características dos casos típicos e critérios
diagnósticos)
- para atenção primária ( inclui apenas os diagnósticos mais freqüentes na atenção
primária. Fornece descrição de casos e critérios diagnósticos)
- para pesquisa ( critérios operacionais )
CID X




Sofre influência dos conceitos e da metodologia do DSM. Apresenta esquema de
codificação alfanumérico, baseado em códigos com uma letra única, seguida por
dois algarismos com até três caracteres: F00 a F98. Para cada transtorno é
fornecida uma descrição dos aspectos clínicos principais e aspectos associados.
São fornecidas diretrizes diagnósticas, indicando o número e balanço de sintomas
necessários a um diagnóstico confiável.
Mostra-se como um híbrido de conceitos psicodinâmicos e comportamentais. O
CID X também adotou o termo transtorno, ao invés de doença.
O CID X manteve o uso do termo neurose e do termo psicogênico, para quadros
com origem psicológica presumida.
O CID X mantém o uso do conceito de transtornos orgânico-cerebrais.
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Psicopatologia Especial I
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação do DSM
Classificação da Associação Americana de Psiquiatria, Washington D.C. .

Revisto de 7 em 7 anos.

Editado em 2013, 5a edição .

Define-se como ateórico,descritivo, delineando síndromes.

Este manual fornece critérios de diagnóstico para a generalidade das perturbações mentais,
incluindo componentes descritivas, de diagnóstico e de tratamento.
DSM






O DSM é um sistema multiaxial de cinco eixos.
Eixo I: transtornos psiquiátricos
Eixo II: transtornos de personalidade e retardo mental
Eixo III: transtornos físicos ou doença médica geral
presente
Eixo IV: problemas psicossociais e ambientais que
contribuem para o transtorno mental (estressores
psicossociais)
Eixo V: escala de avaliação global do funcionamento do
paciente num determinado período (último ano)
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Psicopatologia Especial I
Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- Conseqüências da hegemonia dos modelos de classificação
da CID e do DSM –

Os termos doença (disease) (porque indicava
patologia física) e enfermidade (illness) (indica
um estado de sofrimento subjetivo) caíram em
desuso; o termo transtorno (disorder) ganha
força
Transtorno Mental


síndrome psicológica ou comportamental clinicamente
significativa associada a sofrimento ou incapacidade
(prejuízo em uma ou mais área de funcionamento) ou
risco significativamente aumentado de sofrimento, dor,
incapacidade, morte, ou perda da liberdade. Não deve
ser a resposta esperada e culturalmente sancionada a
um evento particular.
É a manifestação de alguma disfunção (psicológica ou
biológica), mas sem fazer alusão à causa.
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- Conseqüências da hegemonia dos modelos de
classificação da CID e do DSM –


Os termos psicose e neurose, enquanto capazes de
descrever entidades nosológicas, desapareceram do
sistemas classificatórias atuais. Aparecem apenas como
qualificativos.
Os termos neurose e psicose são mantidos para uso
ocasional descritivo, sem qualquer compromisso com
mecanismos psicodinâmicos de formação de sintomas
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM. Características
comuns VANTAGENS
 Concordância entre profissionais
 Dados epidemiológicos
 Sistema internacional de referência
 Comunicação com opinião pública, governos, segurossaúde
 Desmistificação da doença mental
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM.
Características comuns –
categorias (unidades nosológicas)
x
dimensões/espectros
transtornos atípicos
(+ de 20% dos casos)
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM.
Características comuns –
estruturado versus lista
( refere-se à organização interna dos componentes
das classificações)
puras ‘listas, glossários,inventários parciais. Além do
mais, as regras de inclusão desses inventários são
heterogêneas e se originam de fontes científicas e
sociais.

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Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM. Características
comuns 
Apresentam basicamente 06 grandes grupos de transtornos
Psiquiátricos:
- transtornos mentais
- transtornos de ajustamento e reações ao stress
- transtorno de personalidade
- outros transtornos
- transtornos iniciados na infância
- Retardo mental
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM. Características
comuns 

Grupo I:Transtornos mentais
anormalidades de comportamento ou experiência psicológica
com um início facilmente determinado após um período de
funcionamento normal.
Grupo II: Transtornos de ajustamento e reações ao stress
condições menos graves do que os transtornos mentais e ocorrem
relacionados a fatos estressantes ou mudanças de vida
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação da CID e do DSM. Características comuns 
Grupo III:Transtornos de personalidade
inclinação para se comportar de maneira anormal, presente continuamente desde o
inicio da idade adulta.

Grupo IV: Outros transtornos
condições que não se encaixam nos grupos anteriores ( anormalidades sexuais)

Grupo V: Transtornos iniciados na infância

Grupo VI: Retardo mental
prejuízo da função intelectual presente continuamente desde o início da vida
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS DO CID X










F00-F09 – Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos (demências,
delirium, síndromes amnésticas e por lesão cerebral)
F10-F19 – Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substância psicoativa (álcool, opióides, canabinóides, sedativos e hipnóticos,
cocaína, estimulantes, alucinógenos, tabaco, solventes voláteis)
F20-F29 – Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes
F30-F39 – Transtornos do humor (depressão, mania, transtorno bipolar)
F40-F48 – Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes
(transtornos de ansiedade, fóbicos, obsessivo-compulsivo, dissociativo,
somatoforme, reação a estresse)
F50-F59 – Síndromes comportamentais associadas com perturbações fisiológicas
e fatores físicos (transtornos alimentares, de sono, disfunção sexual, associadas ao
puerpério, abuso de substâncias sem dependência)
F60-F69 – Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos.
F70-F79 – Retardo mental.
F80-F89 – Transtornos do desenvolvimento psicológico
F90-F98 – Transtornos emocionais e de comportamento com início na infância e
adolescência
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Psicopatologia Especial I
Aula
Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- Cuidados indispensáveis no uso
das classificação atuais

Não esquecer que essas classificações não tem
instrumentos para conhecer a singularidade de cada
paciente.
Produzem diagnóstico padronizado.
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- Cuidados indispensáveis no uso
das classificação atuais

Para minimizar esse problema é preciso conhecer
como o paciente lida com o transtorno e com o
tratamento. Todos esses aspectos influenciam o
prognósticos.
Produzir diagnóstico individualizado.
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- Cuidados indispensáveis no uso
das classificação atuais
Não ignorar que os diagnósticos têm peso social(
estigma). Considerar essa questão como parte do
tratamento.
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- Cuidados indispensáveis no uso
das classificação atuais
Não há uma verdade em si nessas formas de
classificar, mas um modo de olhar que produz efeitos
sobre o sujeito e sua relação com o mundo.
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Psicopatologia Especial I
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Sistemas de Classificação em Psiquiatria
- A classificação na psiquiatria –
“ A medicina não é uma atividade contemplativa, mas, sim, uma
atividade modificadora; portanto, as classificações têm valor
apenas na medida em que possam produzir novas informações
sobre os objetos classificados. O fato de as classificações não
funcionarem bem (ou seja, de se comportarem como meros
instrumentos descritivos)não significa que devam ser
abandonadas” Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127,
2008