Efeito da oxigenoterapia conservadora versos

Efeito da oxigenoterapia conservadora versos convencional na mortalidade
entre os pacientes na Unidade de Cuidados Intensivos: Ensaio clínico
Randomizado do oxigênio na Unidade de Cuidados Intensivos
Apresentação: Fernanda Arantes Alves (R3 de Terapia Intensiva PediáTrica/HMIB/SES/DF
www.paulomargoto.com.br
Brasília, 17 de dezembro de 2016
Introdução

A hipoxemia aguda ocorre frequentemente em pacientes
hospitalizados e é geralmente tratada com oxigênio
inalatório suplementar.

Apesar dessa estratégia ser consistentemente orientada por
protocolos no manejo de pacientes criticamente enfermos,
não existem valores alvos fornecidos de PaO2 e SatO2.

Exposição dos pacientes à hiperóxia desnecessária, com
lesão iatrogênica potencial.
Introdução

A toxicidade pulmonar é talvez a consequência
prejudiacial mais conhecida da hiperóxia (fibrose intersticial,
atelectasia e traqueobronquite)

A hiperóxia sistêmica induz: vasoconstrição periférica e
aumento da produção de espécies reativas do oxigênio.
Introdução

O
ensaio
PROXI
(Perioperative
Oxygen
Fraction–
Effect on Surgical Site Infection and Pulmonary Complications
After Abdominal Surgery- Efeito da fração de oxigênio perioperatório na infecção do sítio cirúrgico e complicações
pulmonares após cirurgia abdominal) demonstrou associação
entre a administração de altas frações de oxigênio no perioperatório e aumento da mortalidade a longo prazo.

O
ensaio
AVOID
(Air
Versus
Oxygen
in
Myocardial Infarction-Ar versus Oxigênio no Infarto do
Miocárdio) demonstrou que paciente com infarto agudo do
miocárdio com elevação do segmento ST mas sem hipóxia, a
terapia de oxigênio suplementar aumentou a lesão miocárdica
precoce e esteve associado a maior tamanho de infarto do
miocárdio em 6 meses.
Introdução

Há incertezas clínicas a cerca da segurança e benefício da
hiperóxia após isquemia cerebral, parada cardíaca fora do
hospital e cirurgia cardíaca.

Apesar dessas inúmeras sugestões do efeito nocivo da
hiperóxia, tanto o tratamento sugerido nos protocolos,
quanto o comportamento padrão dos clínicos promovem
uma rápida e descontrolada administração de terapia de
alto fluxo e alta concentração de oxigênio, com alcance
de valores acima dos normais de PaO2.
Introdução

Estudos observacionais recentes destacaram que em
Unidades de Terapia Intensiva os pacientes são manejados
com uma FiO2 excessiva e ficam em hiperóxia por períodos
substanciais.

Apesar de uma estratégia de administração de oxigênio
controlada pela oxigenização arterial parecer racional, ela
não é validada na prática clínica em termos de segurança,
eficácia e aplicabilidade.
Objetivo

O objetivo desse estudo randomizado foi determinar se a
aplicação de um protocolo de suplementação de oxigênio
conservador em manter a PaO2 dentro dos limites
fisiológicos pode melhorar os desfechos de pacientes
criticamente enfermos de uma Unidade de Terapia
Intensiva.
Métodos




Ensaio clínico randomizado com 2 grupos paralelos
realizado em um único centro (UTI médico-cirúrgica do
Hospital Universitário de Modena, Itália).
Período: 1 de março de 2010 a 30 de outubro de 2012.
Critérios de inclusão: >18 anos, tempo de internação na UTI
por 72h ou mais.
Critérios de exclusão: <18 anos, gestantes, pacientes
readmitidos,
pacientes
em
cuidados
paliativos,
imunossuprimidos ou neutropênicos, pacientes com
descompensação aguda de DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crônica) e SARA grave (protocolos específicos de
suplementação de oxigênio).
Métodos

Na admissão os pacientes eram randomizados por geração de
um número computadorizado aleatório na proporção de 1:1
entre os grupos convencional e conservador. A sequência de
randomização era ocultada dos pesquisadores e aberta depois
que o paciente era incluído no estudo (após 72h de admissão).

Grupo controle: a terapia de oxigênio era administrada de
acordo com a prática padrão da UTI, na qual o paciente
recebia uma FiO2 de no mínimo 40%, permitindo uma PaO2 de
até 150 mmHg e SatO2 de 97 a 100%. Se a SatO2 caísse para
abaixo de 95-97%, a FiO2 era aumentada até atingir o valor de
SatO2 alvo. Recebiam FiO2 100% durante intubação,
aspirações ou transferênica hospitalar.
Métodos

Grupo do protocolo conservador: a terapia de oxigênio era
administrada com a menor FiO2 possível para manter uma
PaO2 entre 70 a 100 mmHg ou valores de SatO2 entre 94 a
98%. A FiO2 era gradualmente reduzida ou descontinuada
quando a PaO2 excedesse 100 mmHg ou a SatO2 fosse
maior que 98%. A suplementação de oxigênio era
oferecida apenas quando a SatO2 fosse menor que 94%.

Pelo menos uma gasometria arterial era coletada por dia
em cada paciente.
Métodos

Variáveis: tipo de paciente (clínico ou cirúrgico); comorbidades;
severidade da doença (Simplified Physiology Score-II); infecção
documentada; falência respiratória, cardiovascular, renal ou
hepática (escore SOFA).

Registro do tempo médio de FiO2 e PaO2; uso de ventilação
mecânica, drogas vasoativas e terapia de substituição renal;
débito urinário, concentrações de creatinina e bilirrubina
plasmáticas e evidência de novas infecções.


Desfecho primário analisado: mortalidade na UTI
Desfechos secundários: falência respiratória, cardiovascular,
renal ou hepática; necessidade de reoperação em pacientes
cirúrgicos; infecções (da corrente sanguínea, respiratória ou do
sítio cirúrgico); mortalidade hospitalar e tempo fora da
ventilação mecânica (VM).
Métodos

Em maio de 2012 ocorreu um violento terremoto que
danificou seriamente o Hospital Universitário de Modena e
foi necessária uma evacuação temporária da UTI (redução
de 20 – 25% dos leitos até final de 2013).

A amostra original incluia 660 pacientes para serem
analisados durante 2 anos, contudo o estudo foi
interrompido após 32 meses (com 480 pacientes analisados),
como sugerido pelo revisor estatístico do estudo e pelo
Comitê de Ética após análise interina.
Análise estatistica






As variáveis basais e os resultados foram comparados usando
os testes de Mann-Whitney U e quiquadrado.
O efeito conservador da terapia de oxigênio no tempo até à
morte foi avaliada usando a análise de Kaplan-Meier e o teste
de log-rank.
Os pacientes que saíram de alta foram considerados como
tendo sobrevivido.
Em uma análise post hoc, foi avaliada a evolução primária
em pacientes subdivididos por paciente conforme suas
caracteísticas na sua inclusão no estudo e duração de
permanência na UTI.
Os dados são apresentados como média (desvio padrão) ou
como mediana com intervalos interquartil (IQRs), salvo
indicação em contrário. O desfecho primário foi testado um
nível de significância de 0,05.
SPSS versão 20 foi utilizado para a análise estatística.
Resultados

Um total de 480 pacientes com tempo de permanência na
UTI por de 72 horas ou mais foram randomizados entre os
grupos convencional (n = 244) e conservador (n =
236).

46 pacientes foram excluídos (2 por não consentirem, 9 por
falta de dados durante internação na UTI e 35 por tempo de
permanência menor que 72h).

Dessa forma, o “grupo modificado com intenção de tratar”
incluiu 218 pacientes no grupo convencional e 216
pacientes no grupo conservador (Figura 1)
Na Tabela 1, as Características dos pacientes estudados
Resultados

A mediana de FiO2 e PaO2 durante internação na UTI foi
maior no grupo convencional (mediana de FiO2 de 0,39 e
mediana de PaO2 de 102 mmHg) comparado aos
pacientes que foram manejados conservadoramente
(mediana de FiO2 de 0,36 e mediana de PaO2 de 87
mmHg).

O número de análises de gasometrias com PaO2 menor
que 70 mmHg por paciente foi similar entre os grupos,
embora o número de análises com PaO2 menor que 100
mmHg foi significativamente maior no grupo convencional
em comparação ao grupo conservador.
Resultados

25 pacientes dentro do grupo conservador (11,6%) morreram
durante internação na UTI em comparação com 44 que
morreram no grupo convencional (20,2%). Redução do risco
absoluto:0.086[95%CI,0.017-0.150] e risco relativo de 0,57 (IC
95%, 0,37 – 0,9).

A mortalidade hospitalar também foi menor no grupo
conservador (24,3% versus 33,9%), com redução do risco
absoluto:0.099[95%CI,0.013-0.182]e risco relativo de 0,71 (IC
95%, 0,52 – 0,96).Tabela 2 e Figura 2

Nenhuma diferença significativa foi observada entre os 2
grupos estudados entre a ocorrência de nova falência
respiratória ou renal.
Resultados

A ocorrência de novo episódio de choque foi menor no grupo
conservador (redução do risco absoluto:0.068 [95% CI,
0.020-0.120]; risco relativo: 0.35 [95% CI, 0.16-0.75];
P=.006)
A ocorrência de nova falência hepática foi menor no grupo
conservador: redução do risco absoluto:0.046 [95% CI, 0.0080.088]; risco relativo:,0.29[95%CI,0.10-0.82];P=.020).

A ocorrência de novas infecções foi similar entre os grupos, mas
no grupo conservador foi associado a um menor risco de
infecção da corrente sanguínea (redução de risco absoluto de
0.05[95%CI,0.00-0.09]e risco relativo de 0.50 [95% CI, 0.25-0.998; P
=.049) e maior tempo livre da ventilação mecânica (diferença
de 24h na mediana).
(Tabela 2)
Resultados

A estratégia conservadora de oxigenioterapia reduziu o
risco de mortalidade na UTI em pacientes com falência
respiratória (redução de risco absoluto de 0.05[95%
CI,0.00-0.09]; risco relativo:0.67[95%CI,0.46-0.96])nos
que receberam ventilação mecânica durante o estudo
(risco relativo:0.69;95%CI,0.49-0.98)
e naqueles que tiveram menor tempo de permanência
(risco relativo:0.46;95%CI,0.21-0.98
Discussão

Esse foi o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou o
efeito da oxigenioterapia conservadora em comparação à
oxigenioterapia padrão em relação à mortalidade.

Vários estudos observacionais demonstraram associação entre
a hiperóxia arterial e o aumento da mortalidade em diferentes
categorias de pacientes criticamente enfermos.

Um recente estudo prospectivo (referência 22) mostrou que
pacientes sob ventilação mecânica com suplementação de
oxigênio conservadora foi, em geral, segura e associada com
menor disfunção orgânica não-respiratória e maior redução
dos níveis de lactato.
Discussão

O atual estudo mostrou menor ocorrência de choque e
bacteremia nos pacientes do grupo conservador. Esse
achado pode ser relacionado a um possível efeito
prejudicial da hiperóxia sobre o sistema imune inato.

In vitro, a exposição curta de hiperóxia (FiO2 > 80%)
reduziu a produção de citocinas produzidas pelos
leucócitos humanos e induziu mudanças estruturais dos
macrófagos alveolares, com significante prejuízo na
atividade antimicrobiana e marcada redução da
produção
de
citocinas
inflamatórias
ao
estímulo(referência 23)
Discussão

Em modelo animal com pneumonia, a disseminação da
infecção e a mortalidade em ratos foi significativamante maior
naqueles expostos à hiperóxia do que aqueles mantidos em ar
ambiente.

Ratos submetidos a concentrações maiores de oxigênio
inalatório mostraram maiores aumentos na produção de
espécies reativas do oxigênio, IL-6 e IL-10, sugerindo uma
influência da hiperóxia na resposta inflamatória e nos
mecanismos de remoção bacteriana.

Pacientes submetidos a cirurgia da tireóide, os níveis pósoperatórios de PCR, IL-6 e IL-10 foram menores em pacientes
que receberam FiO2 de 80% no perioperatório em
comparação aos que receberam FiO2 de 30%.
Discussão

Em contrapartida, Kiers et al. recentemente observaram que
um período curto de hiperóxia (3,5 horas com FiO2 100%) não
influenciou o papel da produção de citocinas, da fagocitose
dos neutrófilos ou da geração de espécies reativas do oxigênio
em ratos e humanos.

A toxicidade pulmonar induzida pela hiperóxia conduz
mudanças histopatológicas similares àquelas observadas na
SARA e na lesão pulmonar induzida pela ventilação.
Entretanto, no presente estudo a ocorrência de nova falência
pulmonar não teve diferença entre os 2 grupos. Possivelmente,
a alta porcentagem de pacientes com acometimento
respiratório incluídos no estudo (58%) pôde ter dificultado na
sensibilidade do desfecho do estudo.
Discussão

Entretanto, no presente os pacientes do grupo conservador
mostraram um aumento do tempo livre de ventilação
mecânica em comparação com aqueles do grupo
convencional, nos quais uma suplementação de oxigênio
excessiva podem exacerbar uma lesão pulmonar preexistente ou oculta.
Limitações






Único centro de estudo
Finalizado antes do previsto (perda de amostra)
Exclusão de pacientes com tempo de permanência menor do
que 72 horas na UTI e menos do que 1 gasometria arterial por
dia.
A amostra pequena não permitiu uma análise detalhada dos
efeitos da hiperóxia em categorias de pacientes diferentes.
Houve um desequilíbrio entre os grupos (pacientes do grupo
convencional tiveram uma tendência maior a doenças mais
severas).
A incidência de novas infecções pode ter sido subestimadas
pois somente aquelas com cultura positivas foram
consideradas.
Conclusões

Entre pacientes criticamente enfermos com tempo de
permanência na UTI por 72 horas ou mais, o protocolo de
oxigenioterapia conservadora comparada com a terapia
convencional resultou em menor mortalidade na UTI.

Entretanto esses achados preliminares foram baseados em
um ensaio clínico terminado inesperadamente antes do
previsto e um ensaio maior multicêntrico é necessário para
avaliar
o potencial
benefício
da
oxigenioterapia
conservadora em pacientes criticamente enfermos.
Editorial

Em alguma extensão, esse ensaio superestimou o verdadeiro
efeito terapêutico da oxigenioterapia conservadora por
algumas razões:

1) Houve desequilíbrio entre os grupos na randomização que
favoreceram o grupo conservador (idade, severidade da
doença, falências orgânicas).
2) O estudo foi interrompido precocemente após uma análise
interina não planejada que mostrou um efeito positivo.
3) Apesar do número de pacientes recrutados ser de
aproximadamente 500, o número de desfechos foi pequeno,
particularmente no grupo conservador, com apenas 25
mortes.


Editorial

Apesar do valor de P ser significante, o estudo ainda assim
perde força e aumenta a probabilidade de resultados falso
positivos.

O estudo designou o “grupo modificado com intenção de
tratar”, que excluiu os pacientes que já foram randomizados,
mas que não permanceram pelo menos 72h na UTI. Essa
modificação na análise excluiu pacientes baseado em eventos
que ocorreram após a randomização e isso é extremamente
problemático pois a intervenção pôde ter influenciado quem
seria incluído em uma análise primária. Por exemplo, se a
oxigenioterapia conservadora resultou em aumento de
mortalidade precoce, isso não foi demosntrado no estudo, pois
esses pacientes foram excluídos.
Editorial

Esse estudo contrasta com outro ensaio clínico publicado
recentemente (ANZICS) que demonstrou a segurança na
administração conservadora de oxigênio em um ensaio
piloto com 103 adultos. Entretanto, esse estudo não mostrou
desfechos favoráveis com alvos menores de oxigênio.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também! Aqui e Agora
A hiperoxemia, tão ou mais lesiva que a hipoxemia;
está nas mãos dos cuidadores
Níveis de oxigenação no período
neonatal: existe limite seguro?
(Atualização em Neonatologia: O
PULMÃO FETAL, Hospital
Universitário, Universidade de
Brasília, 21/5/2013)
Paulo R. Margotto
Consultem os efeitos do uso descontrolado do
oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na
genética, no crescimento, no maior risco de infecção
e maior risco de leucemia na infância
[email protected]
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula
relativamente inerte): terapia mais usada com
significativa melhora na sobrevivência e desabilidade
No entanto....
Há formação de radicais tóxicos do O2 (altamente
reativos) na hiperoxemia e reo-oxigenação após
hipoxemia
 Os pré-termos são altamente sensíveis aos efeitos
bioquímicos e fisiológicos do O2
 Falta de proteção antioxidante (beta-caroteno;
glutationa oxidase;superóxido dismutase nas hemácias)

Soliz , 2008;Askie, 2011
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio e lesão pulmonar
Estudo experimental em rato (Wilson et al, 1985)


O2: -inibi o progresso da formação de alvéolos e capilares
aumento da muscularização arteriolar no pulmão imaturo
persistiu após a suspensão do O2 (aumenta a reatividade
vascular?)
Após 4 semanas
Sob FiO2 de 0,8)
Oxigênio:fator de lesão pulmonar!
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio:fator neurotóxico!
Hiperoxia

leva a morte celular no desenvolvimento cerebral
Uluc Yis,2008: estudo experimental
Ratos nos primeiros 5 dias de vida:
FiO2:21% x 80%

Efeitos da hiperoxia na densidade
neuronal/fragmentação do DNA no
hipocampo;(A;C) grupo controle e
(B/D) grupo da hiperoxia.
A densidade neuronal é
significativamente menor no grupo de
hiperoxia.
A fragmentação do DNA é
significativamente maior no grupo da
hiperoxia (seta)
Densidade neuronal
Fragmentação do DNA
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?

Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e Peso dos
cérebros (B)
A
Morte celular
B
Peso dos cérebros
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
 Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em RN
com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min (244 RN)
Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento
-Hiperoxemia
-
severa (> 200 mmHg): OR: 3,85 (1,67- 8,8- p =0,002)
-Se associada a hipocapnia severa (20mmHg): OR: 4,56 (1,4-14,9-P=0,0012)
Hiperoxemia: radicais livres tóxicos/ perfusão cerebral
Margotto,PR (ESCS)
Klinger G, 2005
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
 HIPEROXEMIA


e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral
(FSC)
Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia
(submetidos a <10 minutos de hiperoxemia)
Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à
normoxemia
Deficiente controle
da vasculatura cerebral
Risco de retinopatia
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?

Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de
oligodendróticos
(estresse oxidativo)
Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles
Dramática perda de oligodendróticos na substância
branca gliótica no RN com leucomalácia
periventricular (PVL)-RN de 35 sem
Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia
Paralisia cerebral
(OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1)
Sola,2006:Prognóstico melhor nos RN≤1250g quando se evitou Sat>94%
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio: fator carcinogênico!
 Spector
Oxigênio e câncer infantil
LG,2005:segmento de 60 mil RN
RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais
Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
(leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms)
Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo
radicais livre de O2
Processos degenerativos
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio: fator infeccioso!
Oxigênio e Infecção


Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93;
ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram
aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida.
radicais livres interferem com alguns códigos genéticos
essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio e o crescimento
Torbati D et al:International
Pediatrics;21;175-182,2006
 ratas
expostas às saturações entre 8594% cresciam melhor do que as expostas
as saturações altas
Oxigênio: fator de retardo do crescimento!
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio e os genes
 Soliz
A,2008: A hiperoxia causou a saída
de 8 genes da banda esperada (de
10.000 genes do cérebro de ratas)
quantos genes tem que estar afetados
para produzir a anemia drepanocítica:
APENAS 1
Oxigênio: fator genético!
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio e Enterocolite Necrosante

Haase, 2004:reanimação de porquinhos recém-nascidos com
21%,50% e 100% de O2
Corte histológico do íleo terminal e reanimação:
A-controle
B-com ar (21%)
C: com 50% de O2
D: com 100% d
Necrose intestinal com pneumatose
Oxigênio: fator de necrose intestinal!
A reanimação com 100% de O2
estresse oxidativo
(radicais livre de O2)
lesão por reperfusão
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Oxigênio e Retinopatia da Prematuridade (ROP)
Uma das principais causas de cegueira prevenível na infância
50.000 crianças cegas no mundo (24.000 – América Latina)

A primeira epidemia: 10.000 crianças ex-pretermas cegas!
 anos 40-50-60
 uso descontrolado de oxigênio.
 Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e
o uso descontrolado de oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais
restrito e muitos RN morriam até por excesso de diminuição de
oxigênio
 A segunda epidemia:
 anos 70-80
 mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a
melhora dos cuidados intensivos.
 A terceira epidemia:
 é uma mistura das duas acima:
uso não controlado de oxigênio, sem monitorização ou insuficiente,
sem misturadores.
Silverman,1982; Clare, 2010
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
E agora, qual é o alvo seguro?
ANTES DE 5 DE MAIO DE 2013
2011-Saugstad-revisão sistemática e Metanálise (10 estudos)
Desfechos:
-severa retinopatia da prematuridade (n=3811)
-displasia broncopulmonar (DBP)/ou problemas pulmonares (n=4612)
-mortalidade (n=-1611)
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Retinopatia da prematuridade (ROP)
Heterogeneidade
I2=23%;p=0,25
(pouca evidência
de heterogeneidade)
n=3811
8 estudos (1 randomizado/ 7 observacionais)
Significante redução da ROP com baixa SatO2
Saugstad, 2011
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Displasia broncopulmonar/ou problemas pulmonares
Heterogeneidade
I2=59,4%;p=0,09)
Heterogeneidade
I2=68%;p=0,003
n=4612
8 estudos (3 randomizado/ 5 observacionais)
Significante redução da DBP com baixa SatO2
Saugstad, 2011
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Mortalidade
Heterogeneidade
I2=56.9%;p=0,13)
(moderada)
n=1611
2 estudos (1 randomizado/ 1 observacional)
Sem significância estatística
Saugstad, 2011
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Assim, com alvo menor de saturação de oxigênio:
50% na ROP
20-25% da DBP/problemas pulmonares
Centenas de milhares de recém-nascidos prematuros ficariam
sem DBP / ROP ao redor do mundo se diminuirmos a SatO2
Mortalidade: -inconclusiva (apenas 2 estudos foram avaliados)
-são necessários grandes estudos randomizados
Sugestão:
Talvez SatO2 de 85% seja muito baixa
No entanto: Sat > 95% é detrimental
Assim, evitar SatO2 entre 85-89%!
Saugstad, 2011
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
DEPOIS DE 5 DE MAIO DE 2013
Canadian Oxygen Trial (COT):Canadá,EUA,Argentina, Finlândia, Alemanha e
Israel
 1201 RN (23sem a 27sem6d)(dez/2006 a Agost/2012)
 Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas)
 Desfechos:
primário: Morte aos 18 meses
OR ajustada:1.11 (IC a 95% de 0,80 a 1,54)
Neurodesenvolvimento aos 18 meses
OR ajustada:1,o8 (IC a 95% de 0,85 a 1,37)
secundário: Retinopatia da prematuridade
OR ajustada:1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41)
Severa displasia broncopulmonar
OR ajustada:0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)
Sat 85%-95%
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
 BOOST
II (Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia)
Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas)
2448 RN 28 semanas (março/2006 a dez/2010)
-1261 (51,5%): algoritmo original do oxímetro
Morte hospitalar: RR:0,90 (IC a 95%:0,70-1,15)
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
-1187 (48,5%): algoritmo revisado do oxímetro
Morte hospitalar: RR:1,45 (IC a 95%:1,15-1,84)
(para a menor saturação)
AINDA:


Menor saturação
Redução do tratamento para ROP:
RR:,0.79; 95% CI, 0.63 - 1.00; p=0.045)
Maior taxa de enterocolite necrosante
RR:1,31;1,02-1,68; p=0,04)
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Maior mortalidade hospitalar com Sat 85%- 89% (oxímetro com algoritmo
revisado)
Recomendação: RN<28 semanas:EVITAR Sat<90%!
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?


Bancalari/Claure (5 de maior de 2013):Editorial
A atualização do sofware do oxímetro corrigiu 2% de
superestimação entre 87% a 90%
Após este procedimento, no COT: 2,7% maior de mortalidade
na menor saturação (sem significância estatística, mas
caminhou na direção do SUPPORT e BOOST II)
(há necessidade de análise mais detalhada para
entender como a atualização do oxímetro influenciou na
mortalidade)
Nenhum desfecho é mais importante que a sobrevivência
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Discrepância entre PSaO2 e SatO2
O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal
 No entanto, ele não deve abolir a monitorização da PaO2, principalmente nos casos
de severa hipoxemia
 esta medição pode não ser tão precisa
 O algorítmo dos oxímetros deveria ser atualizado?
 Rosychuk et al, 2012: 2-3% acima da saturação verdadeira medida pela
gasometria arterial, principalmente em saturações baixas
(mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas)
 Dziedzic e Vidyasagar: RN sob dopamina (SatO2<PSaO2)
(RN de 24-32 semanas)
Com dopamina
Sem dopamina
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
NO ENTANTO, AINDA....
 Há questões que necessitam de respostas
 metanálises destes estudos
 resultados do estudo NeOProM (Neonatal Oxygenation
Prospective Meta-analysis Collaboration study protocolfollow-up de 5000 crianças-2014)
Bancalari/Claure, 2013
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
Relação Enfermagem/paciente e Alvo de Saturação de O2
Sink et al, 2011
 Alvo:85-92% / Hiperoxemia: 98-100%
(RN <29 semanas)
Com a adição de mais um paciente
Aumento da proporção de
tempo fora do alvo /aumento
do tempo em hiperoxemia
Ajuste automático de FiO2 no respirador
Pode melhorar o controle da oxigenação
Com redução da carga de trabalho enfermagem
(Bancalari, 2010)
NÍVEIS DE OXIGENAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL
Existe limite seguro?
MENSAGENS!
À luz das evidências, maio de 2013
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas
mãos!
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005
OBRIGADA!
Dra. Fernanda