Apresentação Pediatria-HRAS

Caso Clinico: Distrofia
muscular progressiva
Daniel F. Moreira
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Caso-Clínico
 SAS, 10 anos,sexo feminino, residente no Gama-DF,
procedente da neurologia (COMPP),
 Queixa Principal (08/12/06)
 Fraqueza muscular em membros inferiores (MMIIs) há
2 anos.
 História da doença atual
 Paciente iniciou quadro de dificuldade em deambular,
acompanhado de falta de coordenação motora e
tiques de difícil controle há 2 anos. Quadro evoluiu
com piora leve e progressiva, afetando membros
superiores (MMSSs) há 3 meses.
Caso-Clínico
 Antecedentes pessoais

RNT, parto normal, 6 consultas de pré-natal









2 ecografias gestacionais normais
VDRL 3º e 6º mês (negativo)
VDRL 8º mês (positivo), não sendo realizado tratamento até o
nascimento
Mãe não tabagista
Internada até o 5º dia de vida (sífilis), não realizando nenhum
tratamento
25º dia de vida internada devido a lesões sifilíticas na pele
2 internações anteriores por pneumonia
Nega cirurgias prévias
Acompanhamento com fonoaudióloga e neurologia
 DNPM

Sustentação cefálica (9 meses), andou (1a + 4m), primeiras
palavras (5 anos)
Caso-Clínico
 Antecedentes familiares





3 irmãos (2º e 3º DNPM atrasado)
Tios maternos (4), normais
Tios paternos (5), normais
Avós maternos e paternos, normais
Pai com anemia profunda
Caso-Clínico
 Exame-físico






PC: 48 cm (<P3), P: 21 kg, E: 126cm (p50)
Crânio: microcefalia, implantação baixa dos
cabelos em fronte e pescoço,
Face: prognatismo (=mãe),
Olhos: fendas oblíquas (=mãe)
Nariz: base larga, raiz larga (=mãe)
Boca: não possui palato alto, lábios finos, filtro
curto,
Caso-Clínico







Tórax: hipoplasia de músculo peitoral bilateral,
ACV: sem alteração
ABD: ok
Genitália: sexo feminino, hipoplásica,
Coluna: escoliose, escapulas aladas
Mãos: encurtamento de 4º e 5º metacarpianos
Pés: sobredobramento de 5º para 4º
Caso-Clínico
 TC de crânio (25/08/03), normal
 EEG (28/08/06), normal
 Hipótese diagnóstico:
 Microcefalia,
 RDNPM,
 ataxia,
 malformações menores
 Conduta
 Rx coluna total
 Rx mãos
 Avaliação oftalmológica
 RM crânio para afastar malformações
Caso-Clínico
?
Caso-Clínico
 2º consulta (27/06/2007)



Criança evoluiu com piora da fala (não forma
pares), não reconhecendo cores, letras e
números,
Há 45 dias, iniciou marcha dura, sem
conseguir dobrar os joelhos, se cansando
muito facilmente,
Ao exame:

Fraqueza muscular de MMIIs, com dificuldade
para se agachar. Faz uso de manobras especiais
para passar da posição sentada para levantada.
Caso-Clínico
 Exames:
 Rx coluna: escoliose torácica destroconvexa, sem
disfunção das apófises espinhosas das vértebras
torácicas baixas.
 Espinha bífida ?
 Rx mãos: normal
 Avaliação oftalmológica: escavação em nervo óptico
 Conduta:
 cariótipo
Caso-Clínico
 3º consulta (08/10/07)
 Criança evoluindo com piora progressiva da marcha,
muito cansada após marcha pequena, sem disfagia e
constipação,
 Ao exame:
 Olhos: pitose bilateral, prognatismo, língua para fora,
 MMIIs: hipertrofia de panturrilha
 ***: levantar igual Duchenne
 Conduta:
 Cariótipo
 Avaliação cardiológica
 Curva glicêmica, CPK, CKMB, aldolase
Caso-Clínico
 4º consulta (16/04/08)
 Criança caindo muito, com dificuldades para
deglutir alimentos pastosos e líquidos (água) e
piora da disartria.
 Paciente evolui com quadro de constipação,
defecando de 4/4 dias, com fezes em síbalos.
 Exames:
 Glicemia: 90
 CKMB: 362 (0-25)
 CPK:15913 (24-195)
Caso-Clínico
 Cariótipo:
46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1)
Distrofias Musculares Progressivas
 Distrofia Muscular do tipo




Duchenne
Distrofia Muscular do tipo
Becker
Distrofia Muscular do tipo
Cinturas
Distrofia Miotônica de
Steinert
Distrofia Muscular FacioEscápulo-Umeral
Edward Meryon,1852, Sociedade Real de Medicina e Cirurgia,
Distrofia muscular progressiva
 Miopatias primárias,
 Mais de 30 tipos,
 Doenças caráter genético e degenerativo do
músculo esquelético,
 Comprometimento grave, progressivo e
irreversível do músculo esquelético,
Distrofia muscular progressiva
 Atingem crianças e adultos de ambos os
sexos (*)
 Divididas de acordo com:


distribuição da fraqueza,
padrão de herança.
Morfologia do tecido muscular
Fibra muscular esquelética
Fibra muscular esquelética
Fibra muscular esquelética
Faixas (estrias)
actina / miosina
Fibra muscular esquelética
Distrofina
Fibra muscular esquelética patológica
Fibra muscular esquelética patológica
 Diminuição ou ausência de
distrofina
 Sarcolema enfraquecido
 Pressão leva a necrose e
laceração
 Substituição por tecido
cicatricial
Fibra muscular esquelética patológica
membrana dos miócitos
mecanismo normal de cálcio
ativação inadequada de proteases
destruição das fibras musculares
Liberação de creatinaquinase
Distrofia muscular tipo
Becker
1955, por Peter Emil Becker
Distrofia muscular tipo Becker
 Defeito genético é recessivo e ligado ao
cromossomo X,
 3 em cada 100.000,
 Distrofina presente, porém anômala,
 Início após 5-10 anos,
Distrofia muscular tipo Becker
 Envolvimento da musculatura é seletiva,
levando a marcha anserina e lordose lombar,
 A maioria dos pacientes permanecem
deambulando até a 2° ou 3° décadas,
 90% permanecem vivos após os 20 anos,
 Comprometimento cardíaco pouco freqüente.
Distrofia muscular tipo Becker
 Quadro clinico + diagnóstico + tratamento
distrofia muscular de Duchenne
LEVE
Distrofia muscular de Duchenne
Introdução

A DMD é um distúrbio genético ligado ao
cromossomo X, que afeta principalmente
crianças do sexo masculino, caracterizado
pela degeneração progressiva e irreversível
da musculatura esquelética, levando a uma
fraqueza muscular generalizada, devido à
ausência da proteína distrofina na membrana
muscular.
Histórico
 1852, Dr. Edward Meryon, relacionou
a DMD com o caráter familiar e com
o sexo.
 1868,
Dr.
Guillaine
Benjamin
Duchenne,
relatou
16
casos
completos e iniciou estudos in vivo.
 1879, Willian R. Gowers, definiu o
quadro
clínico, patologia e
prognóstico. “Manobra ou sinal de
Gower”,
 1893, Wilhelm Heinrich Erb, admitiu
a idéia de tratar-se de um grupo de
doenças, as chamadas distrofias
musculares progressivas.
Definição de Duchenne
“ perda progressiva dos movimentos, afetando
inicialmente os MMIIs e posteriormente os
MMSSs,
com
hipertrofia
progressiva,
aumento de tecido necrosado, aumento
significativo de tecido adiposo nos músculos
afetados, sendo mais prevalente em meninos
do que em meninas, podendo afetar várias
crianças da mesma família. “
Epidemiologia
 99,9%, sexo masculino,
 13 a 33:100.000 nascidos vivos
 1/3 dos novos casos de DMD são decorrentes de
mutações novas
 2/3 herdados de mãe portadora
 1997, apenas 21 casos femininos
Genética
 Caráter recessivo, cromossomo X,
 Mutação genética que codifica a enzima
distrofina,
 braço curto do cromossomo X, (Xp21)
 46,XX
+ (5;X) (q13.3,p21.1)
 mulheres são portadoras
Genética
O X da questão !
Como ocorre nas mulheres ?
Possível explicação
 Nova mutação no cromossomo 21,
 Sintomas em portadoras,
 Tratamento atual:

 sobrevida
Fisiopatologia




ausência de distrofina,
Lesão muscular local,
Substituição tecido adiposo,
Liberação de enzimas
musculares séricas,
 CK (creatinoquinase)
 piruvato-quinase (PK),
 aspartato aminotransferase
(AST),
 alanina aminotransferase
(ALT),
 desidrogenase-lática (LDH),
 enolase,
 anidrase carbônica
Quadro-clínico
 iniciam na infância (3° ano),
 Curva do crescimento abaixo do normal
 déficit de equilíbrio,
 demora para deambular,
 dificuldades em subir escadas,
 fraqueza progressiva em membros inferiores,
 quedas freqüentes,
 RDNPM,
 Lordose lombar,
 Cansaço fácil.
“habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos
de idade”
Quadro-clínico
Um dos achados iniciais →
+
Pelve “pseudo-hipertrofia muscular”
déficit motor da cintura pélvica
=
inclinação da pelve
alargamento da base de sustentação
lordose lombar
Lordose lombar
Quadro-clínico
 marcha do tipo anserina
 levantar do chão peculiar,
 manobra de Gower,
Manobra de Gower
deformidades ortopédicas
alterações ósseas (rarefação óssea =
desuso)
Escoliose
Comprometimento
 Cardíaco (50-85%)



Contractilidade ventricular,
Fibrose miocárdica focal - VE
Eventualmente, taquicardia associada
 Musculatura lisa **

vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão
de cólon,
(hipomobilidade gastro-intestinal = levar ao óbito)
Comprometimento
 Sistema Nervoso Central,






atrofia cerebral em 65%,
75% QI < 75,
retardo mental moderado ou grave 30 a 50%,
↓ locomotor e cognitivo,
déficit de linguagem,
déficit de memória.
Insuficiência respiratória
 retenção de CO2 e hipoxemia,
 infecções respiratórias,
 Insuficiência respiratória pura,
sem a concomitância de
infecções, parece sinalizar um
evento terminal irreversível.
Diagnóstico
 Após nascimento (sangue do cordão)
 CK sérico
Quadro clínico
CPK e CK
ENMG – padrão miopático
Biopsia muscular com estudo da distrofina
Demonstração da deleção do gene da distrofina –
70% nos casos de DMD
outros,










tomografia,
eletrocardiografia,
estudos de inervação muscular
Eletroneuromielograma
DM DE DUCHENNE/BECKER
DETECÇÃO DA PORTADORA
CPK – elevada em 80%
Demonstração da deleção
DIAGNÓSTICO PRÉ NATAL
É possível em torno da 10° semana de gestação,
através do estudo do DNA na vilosidade coriônica,
naqueles pacientes que apresentam a deleção
Genético
Tratamento
NÃO HÁ TRATAMENTO CURATIVO !!
Tratamento
Tratamento
 Tentativas terapêuticas - melhorar qualidade
de vida, diminuir incidência de complicações,
aumentar o período de marcha, retardar óbito
 Aconselhamento genético – forma mais
eficaz de prevenir novos casos
 Terapia medicamentosa,

Diminui ou bloquear a degeneração muscular.
Corticóides
 Deflazacort, prednisona,
 benefícios em longo prazo,
manutenção da força muscular,
 prolongamento da deambulação.
 efeitos colaterais
 ganho de peso, hipertensão,
 obesidade, osteoporose.
 falta de consenso (?)
 qual droga,
 quando começar,
 posologia,

Creatina e utrofina
 retardar a degeneração
muscular,
 fornecer energia,
 remove o cálcio
supérfluo.
 proteína embrionária,
 distrofina.
Terapia de reabilitação
 Prevenção e melhora das deformidades
 Posicionamento / indicação de órteses
 Fortalecimento muscular
 Ventilação
 Estímulo funcional (fisioterapia)
 Indicação de adaptações
 Cirurgias?
Prognóstico
 55 a 90% morrem entre10 e 19 anos,
A
infecção pulmonar e/ou insuficiência
respiratória são as causas mais freqüentes
de óbito, ocorrendo em 75% dos casos.
 óbito não está relacionada com a idade de
início da manifestação da doença, mais sim
com a idade que a criança fica confinada a
cadeira de rodas
Esperança
Potencialidade humana em lidar com as adversidades !!
OBRIGADO !
Ddos André, Murilo e Daniel; Dr. Paulo R. Margotto