Cirurgia Bariátrica

CIRURGIA BARIÁTRICA
J. REGIS
PREVALÊNCIA DE OBESIDADE MÓRBIDA NO BRASIL
( de Oliveira, I.V. UNB – tese de mestrado )
J. REGIS
PREMISSAS FUNDAMENTAIS
• Alto grau de falência no tratamento de manutenção
da obesidade mórbida.
( Gardner, DM, 1991 )
• Economicamente viável
- A partir de 6 anos
( Martin - et al, Surgery 1995 )
- Crédito de U$ 48.000
(Van Gennet, Obes Surgery 1999)
- Redução no custo mensal de medicamentos :
U$ 368,65 (pré ) x U$ 119,10 ( 6m) x U$ 118,67 ( 1 ano ) x
U$ 104,68 ( 2 anos ) ( Snow et al, Obes Surg , Sep 2004 )
• Morbidade / mortalidade aceitáveis
(<1%)
(Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, dec 1996 )
J. REGIS
300000
Crescimento da Cirurgia Bariátrica nos EUA
177600
2006
ASBS / NEJM , v. 350 , march 2004
- modificado
ASBS – press release 2007
J. REGIS
2011
J. REGIS
Cirurgia Bariátrica
- controla co-morbidades e reduz riscos ??
- é segura ??
- custo x benefício vantajoso ?
J. REGIS
4431 pacientes, 4 centros de cirurgia
UFRJ ( 140 pacientes
)
Mortalidade cirúrgica nos 1os 30 dias :
- 0,1 % p. cirurgias restritivas ( 3046 )
- 0,5 % bypass ( 5644 )
zero
- 1,1 % scopinaro ; duodenal switch ( 3030 )
J. REGIS
Sjöström, L et al, aug 2007 , p. 741-52
J. REGIS
Adams, TD et al, Aug 2007
- 7925 pacientes e 7925 controles, estudo retrospectivo
J. REGIS
Reduzindo os riscos no
pré-operatório
J. REGIS
Proceder a indicação correta
do procedimento cirúrgico
J. REGIS
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
(IFSO - “Statement on Morbid Obesity
and Treatment” - Obes Surgery 1998)
Paciente
• IMC > 40 kg/m2
• IMC entre 35 e 40 kg/m2
- Com co-morbidades associadas
* Refratários a tratamento não cirúrgico
J. REGIS
POTENCIAL DE INVESTIMENTO DO PACIENTE
- Com a “filosofia” da cirurgia
• Compromisso
- Reposição vitamínica
- Atividade física
- Orientação alimentar
• Alcoolatras (ex alcoolatras)
• Tabagistas
Cessar ao menos 30 dias antes
• D. Psíquicos
J. REGIS
QUAIS COMORBIDADES GARANTIRIAM A INDICAÇÃO ?
CO-MORBIDITIES OF EXTREME OBESITY
• Obstructive sleep apnea
• Obesity hypoventilation syndrome
• Osteoarthritis
• Chronic lower extremity edema
• Deep venous thrombosis
• Difficulty ambulating
• Coronary insufficiency
• Hypertension
• Hepatic steatosis
• Weakness, tires easily
• Hyperlipidemia
• Diabetes mellitus
• Glucose intolerance
• Gout
• Social problems
• Dyspnea on exertion
• Sleep orthopnea
• Chronic wheezing
• Chronic bronchitis
• Calculous cholecystitis
• Other gall bladder/biliary disease
• Sliding hiatus hernia
• Reflux esophagitis
• Chronic gastritis
• Ventral hernia
• Restless leg syndrome
• Umbilical hernia
• Retrosternal pain
• Difficulty reaching perineum to
cleanse
• Severe body odor
• Chronic back pain
• Chronic neck pain
• Chronic foot pain
• Chronic ankle pain
• Chronic leg pain
• Chronic knee pain
• Chronic hip pain
• Painful heel spurs
• Cervical disk disease
• Varicose veins
• Venous stasis ulcers
• Pulmonary embolus
• Urinary stress incontinence
(female)
• Renal disease
• Menometrorrhagia
• Dysmenorrhea
• Amenorrhea
• Infertility (female)
• Endometrial hyperplasia
• Endometrial carcinoma
• Ovarian carcinoma
• Breast carcinoma
• Prostate carcinoma
• Colon carcinoma (males)
• Chest pain
• Angina pain
• Angina pectoris
• Cardiomyopathy
• Cardiomegaly
• Hepatomegaly
• Cirrhosis
• Depression
• Anxiety disorder
• Accident proneness
• Diastasis recti
• Pseudotumor cerebri
• Hirsutes (female)
• Acanthosis nigricans
• Intertriginous dermatitis
• Panniculitis
• Chronic skin abscesses
• Economic problems
• Physical problems
• Increased operative risk
• Difficult intubation
• Sudden death
J. REGIS
LIMITE DE IDADE
• Crescimento
Jovem
• Capacidade de assimilação das informações
• Aspecto legal
(Dietel, M. 1986
18 anos)
2000 - ? ?
• Doenças Associadas (Risco x Benefício)
Idoso
(Dietel, M. 1986
50 anos)
2000 - ? ?
J. REGIS
Escolha da técnica cirúrgica
adequada
J. REGIS
QUAL CIRURGIA ESCOLHER ?
• Perfil do Paciente
• IMC
• Co-morbidades associadas
• Hábitos alimentares
• Experiência da Instituição/Equipe
J. REGIS
Gastroplastia à Capella /
Fobi
• Bons resultados
-Capella - 62% do excesso
após 5 anos (Am J Surg 1996)
-Poires et al - Após 14 anos normalização da glicemia em
91% dos pacientes ( Ann
Surg , May 1998 )
•Experiência
• Participação do Paciente a longo
prazo
-Alimentação
-Reposição vitamínica VO
-Vínculo com a equipe
J. REGIS
Técnica de Scopinaro (derivação biliodigestiva )
• 2316 Pacientes / 23 anos
• Maior perda ponderal
- 78 +/- 17% do excesso após 14 anos
(Scopinaro, N; Surgery 1996 )
- Pré op : 7,9% DM2 / 14 % Hiperglicemia
Reversão de 100%
( Scopinaro, N ; 1980 )
• Maior índice de complicações
- Anemia - Osteopenia / Osteoporose
- Úlcera
- Déficit Vitamínico
- Déficit Proteico
• Mais apropriada para grandes obesos com
distúrbio alimentar severo identificado no préoperatório ??
• Opinião pessoal : Não tem espaço em nosso
meio !!!
J. REGIS
BANDA GÁSTRICA
Deitel, M. 2000 - resultados decepcionantes a longo prazo ***
Técnica puramente restritiva com menor impacto metabólico / Grande
número de cirurgiões entusiasmados com esta técnica *** ( Revisão de conceitos )
- incidência significativa de complicações a médio prazo
* deslizamento * extrusão
* vômitos
* Esofagite * re-operação
J. REGIS
Sleeve Gastrectomy
 Técnica puramente restritiva.
 + de 60 % do excesso de peso
perdido após 1 ano
 Impacto significante no
controle de co-morbidades
 Pode ser utilizada como etapa
pré GBP ou Duodenal swicht
J. REGIS
Estímulo à perda de peso
J. REGIS
• Reduzir o risco cirúrgico
• Iniciar antes da cirurgia o “investimento”
• Facilitar a técnica cirúrgica
J. REGIS
• 10 % de perda
ponderal
26 % de redução na S. Apnéia do Sono
( Pepard, PE, JAMA 2000, 284 : 3015 – 21 )
J. REGIS
S
P
A
•Agradavel
• Efetivo
• Temporário
• $$$
J. REGIS
Balão Intra-Gastrico
Subjects
Men ( n = 42 )
Women ( n = 43 )
Total ( n = 85 )
Reduction IMC
6 month
1 year
6,8 ± 3,4
6,0 ± 2,4
6,4 ± 3,0
6,5 ± 4,4
5,3 ± 2,9
5,9 ± 3,7
( Brazilian Multicenter Study of The Intragastric Ballon – Obes Surg, v. 14, p.
991 – 998
Revisão EC : 884 casos ( 637 f x 247 m )
* Vômitos : 43 % * Dor epigástrica : 20 %
* Remoção precoce : 4,6% * Esofagite por refluxo : 11%
* Ruptura: 3,3 % * obstrução intestinal : 0,5 %
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
Exemplo Prático
P.B. 28 anos Portadora de nanismo acondroplásico + obesidade
mórbida.
est : 123 cm
Peso = 144Kg ( IMC = 95,18Kg/m2 )
- Impossibilidade de deambular, apnéia do sono grave, dispnéia
aos esforços, ortopnéia, edema de MMII, exclusão social, artrose
joelhos.
- Após 1 ano de acompanhamento com equipe multidisciplinar
perdeu 19 Kg obtendo importante melhora das co-morbidades .
- Submetida a gastroplastia a capella em set. 2005 com sucesso
( necessidade de intubação com broncofibroscópio ). Ultima
avaliação : 82 Kg em julho de 2006 ( IMC = 54,20 Kg/m2 )
J. REGIS
J. REGIS
Identificação e controle de co-morbidades
- Solicitação de exames pré-operatórios relevantes e de forma
individualizada
- valorizar anamnese e exame físico *
- Estratificação de risco no pré-operatório
J. REGIS
“É muito mais importante saber que tipo de
pessoa a doença acomete do que saber que tipo
de doença a pessoa possui”
- William Osler, MD ( 1849 – 1919 )
J. REGIS
Estratificação de risco
J. REGIS
5 variáveis consideradas :
* IMC ≥ 50 Kg/m2
* HAS
*
♂
0/1 (A)
2/3(B)
4/5(C)
* ≥ 45 anos
* Risco p. TVP ( d. prévia, hipoventilação, ↑ PCP )
J. REGIS
Perceberam a ausência de alguma co-morbidade
nesta proposta de “score” ?
J. REGIS
Porque uma melhora do controle glicêmico no pré
operatório deve ser considerada no paciente com DM 2 ?
• DM2 descompensado oferece risco p. cirurgia
• Stress cirúrgico pode aumentar glicemia
( NEJM , V. 8 , Nov 2001 )
( resposta ao trauma )
** Disautonomia / D. coronariana podem contra-indicar procedimento (  t de DM2 ;
Hipotensão postural ; taquicardia de repouso ; d. digestivos ; uso de insulina )
Caso Clínico – TRRCL , masc, 46 anos, DM desde os 20 , IMC = 42,37 Kg/m2, usa
insulina há + de 8 anos ; HAS , Miocardiopatia dilatada isquêmica , neuropatia
periférica, disautonomia , procurou consultório querendo saber sobre cirurgia –
Cardiologista achou “boa idéia” e considerou o procedimento a despeito do risco.
... 6 meses
*
lesão infectada interdigital
Medidas pré/peri operatórias :
amputação
Estabilização da glicemia / screening d.
renal , disautonomia, ACV . Suspensão de medicação 24 – 72 h antes da cirurgia e
condução com insulina regular SOS - Atenção às 1as 48 hs de pós op .
J. REGIS
Análise dos fatores de risco
IMC - Dificuldade técnica; d. ventilatório associado ; dificuldade deambulação
IDADE - Fator de risco relativo
D. Pulmonar - Asma; D. ventilatório ; apnéia do sono; dispnéia significativa
D. Metabólico - Diabetes ( ∆ t, complicações ); dislipidemias*
D. Cardíaca - Histórico, Ex. Físico , Ex. complementares ( T. ergométrico*, ECO,
Teste de 6 minutos* , Cintigrafia de stress ( J. Nucl. Cardiol. , v 11 , 2004 - Sens =
95 % ), Eco de stress ( trans esofágico ? )
Outros - TABAGISMO, D. Hematológicos*, uso de medicamentos
( Hipoglicemiantes, anti HAS, Anti-agregante plaquetário, AINH, estatinas,
corticóides, ACO, Anti depressivos ).
Prevenção de TVP - deambulação precoce, compressão de MMII, heparina de
baixo peso molecular.
J. REGIS
Reduzindo os riscos no pré-operatório
outras
considerações
não
menos
importantes
– entrosamento da equipe multidisciplinar
( Clinico, fisioterapia, nutrição, psicologia médica, medicina do exercício, serviço social,
enfermagem, cirurgia, anestesia )
- Valorizar opinião dos profissionais e pedir opinião para especialista
quando necessário.
– Não compactuar com a ansiedade do paciente pela cirurgia !!!
- Conhecimento, experiência – curva de aprendizado .
J. REGIS
Evolução no pós operatório
J. REGIS
Complicações Clínico – Cirúrgicas do
Pós operatório recente
* Anafilaxia
* Arritmias AV
* Ac. anestésicos
* Atelectasia
* Pneumonias
* TEP
* Sangramento
* Trauma esplênico
* Trauma hepático
* Perfuração esôfago
* Trauma pâncreas
* D. Ferida
* Deiscências
* úlceras
* Trombose Venosa
* Abscesso
* ICC
* Ins. Renal
* Fístulas
* Rabdomiólise
* Estenose
* Colecistite
* Dilatação gástrica
* Gota
( Fobi, M. A. L. et al - modificado )
Obs - Re operação
maior risco e mortalidade ( ↑ 5 x )
J. REGIS
Metabolismo ósseo
- Ca ++ normal , PTH 
• Obesidade
Relação com
Hiperpara ?
( Metabolism , v. 30 , 1981 )
- Cetose crônica / dietas pobres em Ca ++
(Bjorntrop, P - 1992 )
- Menor exposição ao sol ??
- “sequestro” de Vita D no tecido adiposo ?
Esteatorréia
• O que
acontece
depois da
cirurgia?
- Depleção de Vita D
( I. delgado – Sais biliares
-
 Ativação hepática
)
 Absorção de Ca++
 Vita D
 “Acidez gastrica”
J. REGIS
Consequências a longo prazo
Hiperparatireoidismo
Osteoporose
Osteomalácia
20 anos *
* Clínica : Assintomático .................................. Fratura patológica , dor óssea,
d. musculatura proximal , pseudo fraturas , Tetania ...
*
( 17 anos - Obes, Surg , V. 12 , 2002 ) –
J. REGIS
* Diagnóstico
: Calcio ( iônico ) ;
F.A. ( isoenzima óssea ) ; PTH ( molécula
intacta ) ; 25 ( OH ) vita D ; Fósforo , Osteocalcina ( Bone GLA PTN ) ; AMPc
urinário ; N telopeptídeo ; Hidroxiprolina urinária ; biópsia óssea, RX .
* Tratamento: Cálcio ( > 1500 mg / dia ) ; Vita D 400 – 800 UI ; “enzimas
pancreáticas”
*
Prevenção:
Reposição de Ca++ e Vita D
;
screening **
Atenção Especial
• Mulheres Peri / pós menopausa .
•
Idosos .
•
Raça branca / Exposição ao sol .
•
Técnica cirúrgica .
J. REGIS
F. Sexual e Reprodutora
Obesidade :  SHBG ( ligação + forte com testosterona )
( Metabolism, v. 30 , jan 1981 )
• 
 estrogenismo
Testo livre
Homem Obeso:
Mulher Obesa :
( aromatização )
Testosterona  ; Testo livre  .
( Metabolism , V. 30 , n. 1 , jan 1981 )
Hirsutismo , Hiperplasia mamária e de endometrio (  risco
CA ) , amenorréia, Hipermenorréia ** ; ciclos anovulatórios ,
infertilidade .
( Metabolism , V. 30 , n. 1 , jan 1981 )
O que acontece depois da cirurgia ?
Reversão do distúrbio – ( Deitel , M.
1989 & 2000 )
J. REGIS
J.Regis / RJ
Anticoncepção / Gestação
• Período mínimo de 18 meses - Cetose ( neurotoxicidade fetal )
• Usar anticoncepcional de “barreira” ou parenteral nas cirurgias
( Nuvaring ® ) disabsortivas .
• Wittgroove , AC
 de macrossomia pós “by pass”
( Obes Surg, v. 8 , 1998 )
• Reposição vitamínica + PTN + Ferro ( necessidades  )
• Ácido fólico
•
D. tubo neural
( Lancet , 1988 )
Ganho de peso na gestação  gestação em não obesas ( 8 - 12 Kg )
• Cuidado com : Vômitos ( Hiperemesis )
J. REGIS
J.Regis / RJ
Esteatose Hepática
•
Epidemiologia - 10 –20 % ( População Geral ) ; 57,5 – 74 % ( Obesos ) ;
90 % ( obesos mórbidos )
NASH 26 % ; 9 % fibrose
( NEJM , V. 346 , n. 16 , p. 1221 – 1231 , 2002)
( Obes. Surg, v. 15, p. 310, 315, 2005 )
•
Clínica - Fadiga, astenia , “desconforto” em HCD
•
Laboratório -  TGO , TGP ,  GT , FA
USG -
{
Albumina, TAP, bilirrubina ,
ferritina .
Esteatose
Fibrose
Sens :
89 %
77%
Espec :
93 %
89 %
•
Fisiopatologia -
•
Diagnóstico - Biópsia hepática ( Fibroscan )
Retenção de TG pelos hepatócitos
SRI **
Indicadores de fibrose / d. avançada em
obesos mórbidos - SRI , ALT/ALT >1 , HAS, ♂
( Gastroenterology , V. 121, p. 91 – 100 , 2001)
J. REGIS
J.Regis / RJ
3 Considerações importantes
•
36 % dos pacientes com Esteatose morrem após 8,3 anos sendo d.
hepática a 2a maior causa mortis . ( Gastroenterology, V. 116 , p. 1413 – 1419 , 1999
)
•
Esteatose pode piorar evolução de HVC .
•
Infiltração melhora com perda ponderal, porém inflamação e fibrose
( Hepatology, v 33, p. 1358 – 1364 , 2001 1999 )
podem piorar . ( NEJM , V. 346 , n. 16 , p. 1221 – 1231 , 2002 )
•
Obs - Trabalhos + recentes garantem segurança em casos de esteatohepatite
e fibrose inicial . ( Charalabos , S. et al, Obes Surg, 15, 2005 )
J. REGIS
J.Regis / RJ
O Que Fazer ??
1 - Screening para HVC e HVB no pré operatório
2 - Atenção com fatores de risco adicionais
3 - Monitoramento da F. hepática
* Obs – Aumento de transaminases nas
primeiras semanas de pós op
J. REGIS
J.Regis / RJ
“O Outro Lado da Moeda”
Complicações Associadas ao déficit Nutricional
J. REGIS
Déficit Protéico
• Maior prevalência nas derivações Bilio pancreáticas. ( de 3,8 % a
17,5% / Scopinaro, N. 2000 ** )
• Etiologia : Malabsorção / irritação crônica da mucosa intestinal ;
Ingesta insuficiente *
% PTN intake goal after GBP
90
80
Intolerance
70
60
* p< 0,05
No intolerance
50
40
30
20
10
0
3 months
6 months
12 months
( Moize, V, Obes Surg, V. 13, p. 23 – 28 , 2003 )
J. REGIS
Déficit Calórico - Protéico
Subtipos : MARASMO x KWASHIORKOR ( Hipo x Hiperinsulinemia )
• Exame Físico : “Pobre” ( Paciente ainda obeso )
- Cabelo
- Perda de gordura facial
- prostração
Laboratório : Albumina Sérica, Transferrina, Pré-albumina, RBP,
fibronectina - ( “Teste da hidratação” )
( W J Surg, 1998 )
*** Screening pré-operatório ( ingesta, mastigação, absorção , Proteinúria )
• Tratamento : Correção do déficit protéico ( V.O. x Parenteral ) ,
* conversão da “desnutrição seletiva”
J. REGIS
J.Regis / RJ
“Refeeding Syndrome”
• Em pacientes com déficit calórico - protéico
( Silvis, Gastroenterology - 1972 )
• Complicação rara porém possivel
( Mason, E. World J. Surg, V. 22 , set 1998 )
• Associada a Hiperalimentação
• Hipofosfatemia
( Am . J. Clin. Nutr. , v. 34 1981 )
Anemia hemolítica
( NEJM , 1971 )
• Complicação potencialmente fatal
• Atenção quando iniciar reposição de nutrientes em obesos mórbidos
desnutridos ( Início lento + monitorização do Fósforo sérico )
J. REGIS
J.Regis / RJ
S. de Wernicke – Korsakoff Misdiagnosis
• Paciente masculino, de 39 anos no 52 o dia de pós op. que
apresentou quadro psicótico durante cruzeiro no caribe.
- Foi tratado com haloperidol, benzodiazepínicos, ácido
valpróico, quetiapina e considerado nexo causal com uso
de escopolamina transdermal.
- ficou internado por várias semanas e apresentou sensível
melhora após reposição de tiamina.
J. REGIS
J.Regis / RJ
“Ferro”
 Ferro -
* Cinética :
+ precoce ( 6 meses ) , principalmente em mulheres
( 47 % em GBP ) ( Amaral, J.F., Ann Surg, V 66 , p. 450 –406 , 1990 )
Absorção duodenal, depende de HCL , perda  em mulheres pré menop*.
* Clínica : Anemia, estomatite, língua atrófica , coiloníquia, .
* Diagnóstico : Ferritina **,
transferrina, saturação da transferrina, teste terapêutico .
* Tratamento : sulfato Ferroso ( gluconato ) – até 300 mg
3 x dia + Vita C 500 mg /
Ferro IM - 50 mg 1 x semana* ( 10 doses ) .
Resposta ao tratamento
Ferro IV –
dose teste de 0,5 ml
* 2 a 5 ml ( 100 mg ) diluídos em 3 - 4 h
* Reticulócitos – 5 a 10 dias
* Hemoglobina – 1 – 2 meses
EC. - gosto metálico, náuseas, mialgias, flushing,
hipotensão, febre, urticária, broncoespasmo ...
J. REGIS
J.Regis / RJ
Vita B12 e Ác. Fólico
 V. B12 -
Bypass reduz absorção (  FI e complexo B12 x FI )
( Behrns, K.E. 1994 )
* Cinética :
Reserva hepática de 2 a 2,5 mg ; RDA : 2,5 mcg / dia ; absorção 
com  de HCL e H. pylori, idade avançada .
* Clínica : Astenia, “língua ferida”, parestesias , ataxia , depressão , anemia, queda
de cabelo, d. memória, depressão ...
* Tratamento
:
100 mcg / mês ( 1000 - 5000 mcg / dia ) **
 Ác. Fólico –
* Cinética : 
com uso de fenitoína , prednisona , álcool , ACO , hipotireoidismo .
 de ác. Clorídirico, idade avançada ...
•Clínica : fadiga, anemia, língua “ferida” .
Fator de risco p. Aterosclerose
*
( Circulation, 1998 )
*
Tratamento : 500 mcg – 5 mg / dia
(* def. B12 )
J. REGIS
J.Regis / RJ
Prevenção das deficiências nutricionais
RESUMO
• Identificar e corrigir possíveis carências no pré-op.
( Zinco, vit. Lipossolúveis , ác. Graxos ... )
• Orientação do paciente ( mastigação , acompanhamento )
• Utilização de Reposição multi-vitaminica no pós-op .
- Complexos de “grande potência”
- Fácil ingestão **
J. REGIS
J.Regis / RJ
OUTROS PROBLEMAS / QUESTÕES POLÊMICAS
J. REGIS
- Abuso de medicamentos / substâncias pode responder por até 6 % dos
casos de internação no pós op. tardio .
- Estudo com 24 pacientes em programa de rehabilitação
J. REGIS
Causas potenciais
Sugestões para melhorar
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
Variação ponderal da população brasileira
10 a 19 anos de idade
J. REGIS
“Uma suposição nada improvável”
Um paciente de 20 anos de idade que se submete a um
procedimento cirúrgico bariátrico ....
Viverá 70% da sua vida no pós operatório .
•
Seriam
45
540
anos
de
vida
Meses
16200 dias
388800 horas
23328000 minutos
139968000 segundos ...
J. REGIS
OUTROS PROBLEMAS
• Paciente pós cirurgia bariátrica pode apresentar
doenças comuns à população geral .
Infecções
Neoplasias
Colelitíase
Lesões articulares
traumas
Cirurgia plástica
HAS
D. Coronariana
Colagenoses
Litíase urinária
DPOC
Pneumonias
D. da função tireoideana
Apendicite
Leucoses
AIDS
Depressão
Epilepsia
Glaucoma
Catarata
Uso de drogas / álcool
• O conhecimento das técnicas cirúrgicas pode facilitar a condução
terapêutica .
J. REGIS
Falência na perda ponderal
•
TCAP pré operatório - 33 %
•
Caráter multifatorial da obesidade
•
Compromisso do paciente e dificuldade ( sociedade !!! )
•
Condutas - Medicamentos
( Saunders , R. , Obes Surg, V. 9 , p. 72 – 76 , 1999 )
pós op – 43,56 %
( Obes Surg, v. 12 , p. 270 - 275 )
- Insistir em mudanças de hábitos / t. comportamental ?
- Re operação ??
( Estímulo à discussão )
Caso Clínico - * Paciente de 39 anos sexo fem , no 50 ano de pós op. de GBP , com ganho
progressivo de peso que se diz incapaz de seguir as orientações e quer uma solução . Técnica
cirúrgica ok .
“Consenso” de 14 fellow members of ASBS
* 8 - Problema comportamental
3 - Redução do “Pouch” ( 2 – anel )
3 – Procedimento disabsortivo
( Obes Surg, V. 13 , 2003 )
J. REGIS
J.Regis / RJ
160 pacientes
- 87 % felizes com a perda de peso
- 53 % insatisfeitos com a “pele flácida”
- 47 % insatisfeitos com excesso de pele abdominal
- 42 % insatisfeitas com o aspecto das mamas no pós op.
- Pacientes mais satisfeitos com sua aparência tiveram menores perdas de peso se
comparados aqueles que estão insatisfeitos ( 38 Kg x 54 Kg , P = 0,03 )
J. REGIS
J.Regis / RJ
Complicações comuns ao paciente que perdeu
muito peso
Pannus Abdominal :
- inflamação intermitente ou contínua : paniculite, celulite, dermatite intertiginosa, foliculite
- Abcessos
- dor lombar
- Linfedemas
- dor em MMII
- escoriações
- gangrena
- dificuldades na deambulação
- dificuldades na higiene pessoal
- distúrbios da sexualidade
- inadequação com vestuário
- dismorfismo
- dificuldade para manter atividade física regular
- estrias
- “cutis fragilis”
- depressão
- Quelóides
- alt. da dinâmica respiratória
- Alteração de integridade da musculatura abdominal --------- hérnias incisionais.
** Paralelismo com “mamoplastia” pós tratamento do CA. de Mama
** Assunto para ser considerado no momento da indicação de bariátrica – “faz parte do
pacote cirúrgico” ( ?? )
* Momento clinico ideal p. procedimento ????
( Adaptado de Deitel, M. : Surgery For The Morbidly Obese Patient )
J. REGIS
PERSPECTIVA DE CIRURGIAS FUTURAS
J. REGIS
Statistics on Weight-Loss Related Plastic Surgeries
“In 2003, several body contouring procedures used for postbariatric surgical patients significantly increased over 2002”
 42 percent increase in abdominoplasties to 117,693 procedures
 127 percent increase in lower body lifts to 10,964 procedures
 109 percent increase in thigh lifts to 8,806 procedures
 68 percent increase in upper arm lifts to 10,595 procedures.
Source : American Society for Aesthetic Plastic Surgery
J. REGIS
Evolução da Perda Ponderal no Pós operatório
Perspectiva de várias cirurgias
180
160
140
Weight
( Kg )
120
100
80
0
1
2
3 4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Years Out From Gastric Surgery
( Poires, WJ , et al ; Ann Surg , set 1995 – modificado )
J. REGIS
UFRJ : 2005 - 2006
34 cirurgias
7 homens ------------ 8 cirurgias ( 2 “ combinadas” ) ------- 0 transfusões
21 mulheres -------- 26 cirurgias ( 5 “combinadas” ) ----- 5 transfusões*
- As cirurgias mais extensas ( torsoplastia ou 2 segmentos ) são
associadas à necessidade de hemo-transfusão .
- As mulheres pré-menopausa são mais suscetíveis e nem
sempre podem ser beneficiadas por auto-hemotransfusão .
- 1 caso de crise depressiva severa no pós operatório de torsoplastia .
J. REGIS
J. REGIS
Diferenças entre ex obesos e magros
* n. e tamanho de vasos SC.
magros
obesos
J. REGIS
REGANHO DE PESO
J. REGIS
Mattos, FCC et al in press
Amostra inicial = 1268 pacientes pós op. Gastroplastia ente 2000 e 2007
466 pacientes estudados ( acompanhamento regular pelo menos por 24 m )
G1 = Grupo que ganhou peso progressivamente após estabilização
G2 = Grupo que não ganhou peso.
J. REGIS
J. REGIS
J. REGIS
Drop out pós operatório
Fonte : International Bariatric Surgery Registry (IBSR)
J. REGIS
J.Regis / RJ
Considerações Finais
1 - Cirurgia Bariátrica como realidade no tratamento da obesidade mórbida .
2. O tratamento cirúrgico não é isento de complicações e requer
acompanhamento cuidadoso por profissionais dedicados .
3. Com o desenvolvimento de novas técnicas e aprimoramento de
técnicas já existentes, poderemos otimizar ainda mais os resultados.
4. Na maioria dos casos a prevenção de uma determinada complicação
se inicia no pré-operatório
J. REGIS