Slide 1 - Sociedade Brasileira de Nefrologia
Propaganda
Por quê abordar a Doença Renal Crônica ? Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu – Sociedade Brasileira de Nefrologia Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle Distribuição irregular Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo Evidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN DOENÇA RENAL CRÔNICA DEFINIÇÃO “ É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, ou acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (imagem ou exame de urina)” K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN Classificação da DRC. Clcr estágio Porcentagem Zero Grupo de risco Rim normal > ?90 0,5 1,6 60 -89 3 I 100% II 30% Exame de urina alterado US alterado 30-59 5 15-29 8 III IV 15% 10% Insuficiência Renal < >10 15 V <5% DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIOS V IV FG (mL/mi/1,73 m2) <15 FALÊNCIA RENAL 15-29 LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO III LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA 30-59 II LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA 60-89 I LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002 Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Classificação Epidemiologia Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN ETIOLOGIAS HIPERTENSÃO DIABETES Obstruções- cálculos, tumores Rins Policísticos NEFRITES OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia Grupo conhecido de Risco para DRC Brasil - 2006 6.139.018 15.769.169 22.323.703 > 60 Anos Hipertensão Diabetes DRC – Fatores de Risco Risco Elevado Risco Médio Hipertensão Arterial Adultos com mais de 60 anos Diabetes Mellitus Rejeição Crônica do Enxerto Renal História Familiar de DRC Doença Autoimune Doença Glomerular Infecção Urinária de Repetição Doença Cardiovascular Infecções Sistêmicas Litíase Urinária Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotóxicas: antiinflamatórios, antibióticos Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Censo da SBN – Janeiro/2006 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 N. PACIENTES 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Jan-00 Jan-01 Jan-02 Jan-03 Jan-04 Jan-05 Jan-06 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 2007 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006 Custo por paciente por ano por modalidade Tx vs. Hemodiálise vs. Ambulatório R$ 25.405,92 R$ 20.291,22 R$ 1.826,76 2005 TX Brasil Fonte : M.Saúde; USRDS Hemodiálise Brasil Ambulatório Pts com DRC tem maior probabilidade de evoluir para óbito do que progredir para TRS 50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 45,7 TRS Óbito 24,3 19,5 19,2 10,2 1,0 69-89 Prot (-) 60-89 Prot (+) 1,2 30-59 15-29 FGE (mL/min/1,73 m2) Adaptado de Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663. A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA MORTALIDADE E COM OS EVENTOS CV 40 35 Óbito por qualquer causa 30 Eventos cardiovasculares 36,60 25 21,80 20 15 14,14 11,29 10 5 0 0,76 2,11 60 3,64 11,36 4,76 1,08 45-59 30-44 15-29 FGE (mL/min/1,73 m2) <15 Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305 A DIMINUIÇÃO DA FG SE ASSOCIA COM AUMENTO DA TAXA DE INTERNAÇÃO 160 144,61 Taxa de hospitalização (por cem pessoas) 140 120 100 86,75 80 60 45,26 40 20 0 13,54 60 17,24 45-59 30-44 15-29 FGE (mL/min/1,73 m2) <15 Modified from: Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305 DRC: MODELO CONCEITUAL DO CURSO DA DRC Complicações Normal Rastreamento dos fatores de risco da DRC Risco aumentado Lesão estrutural Diminuição da FG Falência funcional Redução dos fatores de rsico da DRC. Rastreamento da DRC Diagnóstico e tratamento. Tratar comorbidades Diminuir a progressão Estimar progressão. Tratar complicações. Preparar p/ TRS Terapia Renal Substitutiva Óbito NKF-K/DOQI. AJKD, 2002 PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG NHANES (88-94) ESTÁGIOS 1 NHANES (99-2004) 3,3% 3 (mL/min/1,73 m2) 90 5,7% 3,0% 2 FG 5,4% 4,3% 4 & 5 5,4% 0,3% 0,4% ~18.000.000 60-89 30-59 <29 ~28.000.000 KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007 Adaptado de Stevens et al. EDTA-ERA Lisboa 2004 DRC - EPIDEMIOLOGIA Estágios 75.000 5 (0,2%) 4 (0,2%) SBN – 2007 ? ? 3 (4,3%) 2 (3,0%) 1 (3,3%) (USA- Coresh et al, 2004) ? ? DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR? Brasil - dimensão continental e desigualdades População brasileira: IBGE-2007:188.499.530 habitantes Área: 8.514.215,3 km² População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648 IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total Até 5.000 hab. 5.001 a 20 000 hab 20 001 a 100 000 hab. 100 001 a 500 000 hab. Mais de 500 000 hab. 5 564 1.371 2.582 1.344 231 36 2006 Distribuídos em 315 municípios EQUIPE MULTIDISCIPLINAR nutricionista Grupo de enfermagem médico psicólogo Assistente Social Agente comunitário Adaptado da Profa. Dra. Rachel Bregman – UERJ - INSERÇÃO DO PSF NO MANUSEIO DA DRC RFG (mL/min/1,73 60 59 30 29 15 14 0 Implementar as medidas para retardara progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR TSR ATUAÇÃO NEFROLÓGICA 90 89 ATUAÇÃO DO PSF 120 m 2) Estágio Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária 1 2 3 4 5 Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Equilíbrio hidroeletrolítico Excreção dos metabólitos Ativação da vitamina D Produção de EPO e renina Insuficiência Renal Cérebro: Desmaio, Insônia, Epilepsia Esquecimento Agitação,. Olhos: Insuficiência de visão, Derrame ocular. Boca: Mau hálito, Gengivite. Coração: Hipertensão, Arritmia. Pulmão: Tosse. Estômago: Vômito, Falta de apetite Pele: Coceira Intestino: Diarréia Acúmulo de uréia: Osso: Dor nas juntas Uréia, Ácido úrico, Nervos: Sem suor, Creatinina, Guanidina, Idoxiuridina Falta de sensibilidade Formigamento Baixa temperatur ß2 microglobulina, AGEs (ácidos graxos essenciais), etc. Caso clínico 1 • Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ( ( ( ) retorno anual ) repetir exame de urina ) microalbuminúria amostra isolada ) microalbuminúria de 24 horas Microalbuminúria: 30 – 300 mg Proteinúria: > 150 mg Patrícia Ferreira Abreu Alteração no sedimento urinário Lesão endotelial • Albuminúria normal até 30 mg • Microalbuminúria: 30 – 300 mg • Proteína no exame de urina: > 150 mg Grupo de risco para DRC Exame de Urina Proteína Negativa Positiva Microalbuminúria proteinúria de 24 horas COLETA Urina de 24 horas -Proteinúria: >150 mg -Microalbuminúria: 30 – 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Proteinúria: > 200 mg/g creatU -Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU Caso clínico 1 • Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatU Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg,pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? ( ( ( ( ) 121 ml/min ) 100 ml/min ) 95 ml/min ) 90 ml/min Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ( ( ( ) 100 ml/min ) 90 ml/min ) 70 ml/min ) 60 ml/min Ritmo de Filtração Glomerular • Clearance de Creatinina = Depuração Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault): Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85 Sexo feminino Creatinina (mg/dL) Idade (anos) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005) Doença Renal Crônica • Grupo de risco • Creatinina sérica Fórmula: (140 – idade) x peso kg 72 x creatinina x 0,85 se mulher • Exame de urina Caso clínico 2 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min Caso clínico 3 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min Doença Renal Crônica no Brasil • • • • • Conceito Epidemiologia Classificação Diagnóstico Prevenção Patrícia Ferreira Abreu – SBN DRC: Pode e Deve ser PREVENIDA PODE • Prevenção de HAS e DM • Controle de HAS e DM • Diagnóstico precoce da DRC • • • • • DEVE Aumento na prevalência Risco de morte CV 10X Evolui estágio V Alto custo da TRS Ônus sobre o portador, familiar e amigos O PORTADOR DE DRC FREQUENTEMENTE É ENCAMINHADO TARDIAMENTE FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA PRIMEIRA VISITA AO NEFROLOGISTA 25% 25% 20% 17% 15% 10% 20% 51% 15% 16% 16% 8% 8% 5% 0% 10 10-14,9 15-19,9 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35 Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2) Pereira B. 1999 TIPO DE ENCAMINHAMENTO E RISCO DE MORTE NO 10. ANO DE TRS 1,4 1,37 1,2 Risco Relativo 1 0,8 1 0,6 0,4 0,2 0 Precoce Tardio ENCAMINHAMENTO Roubicek, C e cols. AJKD, 36:35-41, 2000 INTEGRAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATENÇÃO À DRC DIAGNÓSTICO DA DRC POR MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE FGE (C-G), mL/min Préintervenção Pósintervenção p <78 13,9% 69,3% <0,001 <60 22,4% 85,1% <0,001 Akbari A e cols. 2004;164:1788-1792 Hipertensão Arterial Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood – Chronic Kidney Disease and Anemia • Objetivo: – Otimizar o manejo clínico dos portadores de HAS; normalizar os níveis pressóricos e reduzir as complicações: cérebro-vascular, coronariana, cardíaca, renal e arterial periférica ● Importância: – Alta prevalência; mal controlada; alta taxa de morbimortalidade – Pode ser controlada com redução dos riscos • Diretrizes: “ V Diretrizes Brasileiras de HAS – 2006” - Procedimento de aferição da pressão arterial - Classificação da PA no consultório - Tratamento não medicamentoso Classificação da pressão arterial no consultório ( > 18 anos) Classificação Presão sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 > 180 > 110 Hipertensão sistólica isolada > 140 < 90 DRC - Hipertensão Arterial Sistêmica Nefropatia Diabética ALVO PA < 130 x 85 mmHg Nefropatia não diabética PA < 130 x 85 mmHg Medicação inicial Proteinúria + ALVO PA < 125 x 75 mmHg Proteinúria – IECA e/ou BRA Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs Nefropatia Diabética VOCÊ SABIA? 1. Nem todo indivíduo desenvolve doença renal 2. DM tipo 1: 30% - 40% 3. DM tipo 2: 10% - 40% (> prevalência) 4. Diabéticos em diálise: 50% tipo 2 5. Não diagnosticados 6. DM 2a causa de insuficiência renal crônica 7. Nefropatia PODE ser prevenida Controle e eventos no diabetes 0 Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications % Reduction In Relative Risk 5% -10 10% 12% -20 24% * -30 32% * -40 -50 32% *P <0.05 compared to tight glucose control 44% * Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) 37% * Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria 100 % with doubling of baseline creatinine Baseline creatinine >1.5 mg/dL 75 Placebo n=202 50 P<.001 25 Captopril n=207 0 0 1 2 3 4 Years of follow-up Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462. Recomendações 1. Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) 2. Albimunuria: < 30 mg 24 hs 3. Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7% NEFROPATIA COMO PREVENIR ? PREVENÇÃO DA PR0GRESSÃO DA DRC MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA SAL TABAGISMO OBESIDADE CONDUTA 1- Prevenir HAS e DM 2- Diagnosticar precocemente HAS e DM 3- Atingir alvos de tratamento 4- Rastrear DRC: exame de urina e creatinina (tabela ou fórmula) 4- Microalbuminúria (estágio 1): IECA 5- Evitar drogas nefrotóxicas 6- Estágio 2,3: idem III ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RENAIS QUANDO ENCAMINHAR PARA ACOMPANHAMENTO NEFROLÓGICO Brasília, Março de 2008 Critérios para Encaminhamento para Pacientes com DRC Encaminhamento Filtração Glomerular Imediato/ urgente Rotina Estágio 5 Sempre que diagnosticado Estável Estágio 4 Sempre que diagnosticado Estável Estágio 3 Proteinúria >3,0g/dia FG >4ml/min/ano Proteinúria <1g/dia e/ou FG 4ml/min/ano Qualquer estágio Hipertensão acelerada Hiperpotassemia (K+ >6mEq/l) Síndrome nefrótico Doença multissistêmica com envolvimento renal PA >150/90mmHg; Rx com 3 medicações -HT Hematúria pós-glomerular FG >15% com IECAARB Comentários finais A DRC é facilmente diagnosticada A DRC é mais prevalente em diabéticos, hipertensos, idosos, portadores de DCV e familiares de portadores de DRC Nem todo paciente com DRC progredirá para TRS, particularmente os idosos e com FG mais elevada A FG e a albumináuria são biomarcadores de baixo custo, amplamente disponíveis e com alto poder de diagnosticar e prognosticar a progressão para FFR É necessária a inserção de outras especialidades (profissões) no manejo da DRC. De maneira geral, os pacientes nos estágios 4 e 5 da DRC necessitam de acompanhamento nefrológico Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB ampliado) • • • • • • • Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma E a Doença Renal? CADÊ? MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção a Saúde - SAS Departamento de Atenção Básica - DAB Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes - CNHD Risco de Doença Renal Crônica – DRC Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Classificação do Estágio da DRC Estágio 0 Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 1 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína Proteinúria - microalbuminúria 3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) 2 3 4 5 Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL Grupos de risco Sem lesão renal, função normal. Grupo de risco Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com fatores de risco Lesão renal com insuficiência renal leve Lesão renal com insuficiência renal moderada Lesão renal com insuficiência renal severa Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica Clcr > 90 > 90 60-89 30-59 15-29 15 12 March 2009 Fortaleza www.sbn.org.br [email protected]
