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UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ – UVA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS CURSO DE ENFERMAGEM SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL PACIENTE COM DIABETES MELLITUS APRESENTANDO INFECÇÃO POR ESTAFILOCOCOS DEVIDO A REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS VANUSA HELENA DE OLIVEIRA MELO (Enfermeira) FRANCISCA VERÔNICA MADEIRA MELO (Aluna) LÍVIA KARLA SALES DIAS (Aluna) EDIVANISSE XIMENES MADEIRA MELO (Aluna) SOBRAL-CE 2008 RESUMO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS APRESENTANDO INFECÇÃO POR ESTAFILOCOCOS DEVIDO A REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS Este estudo relata uma experiência com uma paciente diabética (R.F.F., 59 anos) durante o período de 23 a 30/03/2008, no setor Clínica Cirúrgica da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, no Ceará. Objetivamos realizar o Processo de Enfermagem, buscando uma melhoria da assistência no ato de cuidar em paciente diabética. Foi registrado que a paciente era diabética descompensada e obesa. Chegou no nosocômio já vindo de internações anteriores, apresentando “Fascite necrotizante”. Esta, inicialmente se apresentou em uma área hiperemiada da parede abdominal que evoluiu para um grande edema com secreção viscosa e descamação, sendo feita limpeza cirúrgica de tecidos desvitalizados, evoluindo com choque séptico e posteriormente estabilização hemodinâmica. O motivo de todos esses eventos se deu por conta de uma reutilização de agulha de insulina, já que a paciente era insulinodependente, aplicando no abdômen por três dias consecutivos, sem nenhum procedimento asséptico, infeccionando o local. Foi feita uma solicitação de concentrado de plaquetas e hemácias. Foi transferida para o bloco cirúrgico para realizar limpeza cirúrgica, para uma nova retirada de tecidos desvitalizados nas bordas. Recebeu transfusão de plasma. Estava com uma dieta livre, mas apropriada para diabéticos. Era realizado banho no leito e logo após era trocado o curativo, uma vez que a área afetada eliminava secreção serosa e purulenta. Foi dado sequenciação ao esquema de antibioticoterapia e insulinas (de acordo com o valor glicêmico). Recebeu transfusão de hemácias. A paciente não apresentava alterações no quadro clínico, permanecia sondada, inicialmente não defecava e nem flatulava, mas com o passar dos dias o seu processo fisiológico foi evoluindo, no entanto a paciente não resistiu e veio ao óbito. A justificativa do óbito foi sepse generalizada. Conclui-se que o fator desencadeador da ocorrência e gravidade do caso se deu por conta da reutilização de agulhas de forma errônea. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO............................................................................................................ 04 2. OBJETIVOS................................................................................................................. 07 3. METODOLOGIA......................................................................................................... 08 3.1. Caracterizando o Estudo............................................................................................ 08 3.2. Cenário da Pesquisa................................................................................................... 08 3.3. Sujeito da Pesquisa.................................................................................................... 08 3.4. Período de Estudo...................................................................................................... 08 3.5 Métodos e Procedimentos para Coleta dos Dados...................................................... 08 3.6 Princípios Éticos Adotados para este Estudo............................................................. 09 4. RESULTADOS............................................................................................................ 10 4.1 Histórico..................................................................................................................... 10 4.2 Diagnóstico de Enfermagem...................................................................................... 11 4.3 Implementação de Enfermagem................................................................................. 12 4.4. Evolução.................................................................................................................... 13 5. CONCLUSÃO.............................................................................................................. 17 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................... 18 1 INTRODUÇÃO O Diabetes mellitus é um grupo de distúrbios heterogêneo, caracterizado por níveis elevados de glicose no sangue ou hiperglicemia. Normalmente, certa quantidade de glicose circula no sangue. Esta glicose é formada no fígado a partir de alimentos ingeridos. A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue regulando a produção e armazenamento da mesma. Com isso, é considerada uma doença metabólica, caracterizada por hiperglicemia patológica que gera complicações sistêmicas a longo prazo, com repercussões importantes na vida dos pacientes. O Diabetes causa vários problemas a longo prazo, entre eles, complicações oculares, nos rins, nos nervos e nos vasos sanguíneos. É o principal causador de gangrena, infarto e derrame. Além disso, existem manifestações cutâneas que geralmente surgem logo após a instalação do quadro hiperglicêmico e podem ser os primeiros sinais clínicos da doença. Estas manifestações são observadas em até 70% dos pacientes diabéticos e podem variar desde quadros leves até lesões graves com risco de morte. O reconhecimento destas dermatoses é importante para o diagnóstico precoce, prevenção e tratamento do Diabetes. A gravidade dessas manifestações cutâneas juntamente com o não controle do Diabetes, aumenta os riscos para que haja uma infecção devido a uma diminuição da habilidade dos glóbulos brancos que lutarão contra microorganismos invasores. Como resultado, pessoas com Diabetes podem ter infecções mais facilmente. As infecções estão entre as principais causas de descompensação do Diabetes. Sabese, hoje, que elas alteram o controle metabólico do paciente diabético e, naqueles em uso de insulina, aumentam suas necessidades diárias. Nos pacientes previamente compensados e sem complicações crônicas, existe controvérsia quanto a uma maior predisposição ao desenvolvimento de infecções. Uma vez instalado o processo infeccioso, com o possível agravamento do controle metabólico tem-se um paciente de risco merecendo cuidados imediatos. Com mais especificidade para o assunto que abordado neste estudo, as infecções mais comuns entre os diabéticos são causadas, principalmente, pela bactéria denominada Staphylococcus aureus e o fungo Candida albicans. O Staphylococcus aureus é encontrado nos pacientes com Diabetes mal controlada e entre usuários de insulina (JELINEK, 1994). O tratamento inclui antibioticoterapia sistêmica, controle da glicemia e debridamento de tecido desvitalizado. Segundo Collins (1983 apud SOUZA e ZANETTI, 2001), os portadores do Diabetes ao realizar o tratamento com uma aplicação subcutânea de insulina utilizam, principalmente, a seringa descartável e, na tentativa de reduzir os custos com o tratamento, eles encontraram maneiras de reutilizá-las. A seringa descartável é produzida pelos fabricantes para uso único, não sendo garantidas as condições de esterilidade após o mesmo, pois quando reutilizada pode perder as características e oferecer riscos e/ou danos à saúde das pessoas. Neste sentido, a portaria n° 4 da Vigilância Sanitária de Medicamentos (DIMED), publicada no Diário Oficial da União, em 7 de fevereiro de 1986, proíbe o reprocessamento de materiais descartáveis, bem como sua reesterilização, pois podem desencadear problemas, tais como: - transmissão de agentes infecciosos; − toxicidade decorrente de resíduos de produtos, ou substâncias empregadas nos usos antecedentes ou no reprocessamento; − alterações das características físicas, químicas e biológicas originais do produto, ou de sua funcionalidade, em decorrência da fadiga pelos usos prévios, ou do reprocessamento. Para fazer uma reutilização é importante que o paciente esteja assegurado que não há infecção nos locais de aplicação de insulina. Esta prática não é indicada para pessoas com higiene pessoal precária, infecção aguda concorrente, ferida aberta nas mãos ou diminuição de resistência à infecção. “A reutilização da seringa descartável pode levar à perda da resistência devido à modificação da matéria-prima e perda da nitidez na escala de graduação impressa em seu corpo, podendo ocorrer erro de dosagem da medicação. Outra alteração refere-se ao ajuste entre cilindro, êmbolo e anel de vedação, impedindo o deslizamento adequado do êmbolo. Em relação à agulha, esta perde a afiação das bordas do bisel, a siliconização no corpo da agulha e o sistema de ranhuras na parte interna do canhão. Dessa maneira, pode provocar acidentes com o desprendimento das partes e vazamento do conteúdo.” (DASCHNER, 1997). Para isso, os portadores de Diabetes que são usuários de insulina, necessitam ter cuidados a mais na hora da aplicação. Uma infecção mal cuidada poderá ter resultados graves, como a sepse, que é a síndrome de resposta inflamatória sistêmica secundária a uma infecção comprovada ou suspeita, tornando-se umas das principais causas de morte nos portadores de Diabetes, onde está presente algum tipo de infecção grave. 2. OBJETIVOS Geral Realizar o Processo de Enfermagem, buscando uma melhoria da assistência no ato de cuidar em paciente diabética. Específicos Melhorar a qualidade de vida do paciente Executar a sistematização do processo de enfermagem durante o período do estudo Obter informações a respeito do caso Oferecer suporte ao acompanhante 3. METODOLOGIA 3.1 Caracterizando o Estudo A metodologia utilizada, obedecendo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), centra-se na reflexão teórica e no relato de experiências, através de nossa vivência, enquanto acadêmicas de graduação e atuantes na enfermagem. O Relato de Experiência é um documento em que deve estar registrado todo o percurso desenvolvido pelo aluno em sua experiência de iniciação científica. 3.2. Cenário da Pesquisa O estudo foi realizado no Setor da Clínica Cirúrgica São José da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, localizada à Praça Monsenhor Eufrásio, 419 no Bairro da Santa Casa, no município de Sobral/CE. 3.3. Sujeito da Pesquisa O sujeito da pesquisa foi a Senhora R.F.F, internada no dia 23 (vinte e três) de março de 2008, no setor da Clínica Cirúrgica São José, da Santa Casa de Misericórdia de Sobral. 3.4. Período de Estudo O período de realização do estudo foi nos dias 23 a 30 de março de 2008. 3.5 Métodos e Procedimentos para Coleta dos Dados Inicialmente, fomos informadas pelas enfermeiras do setor Clínica Cirúrgica São José que havia uma paciente com uma característica peculiar: o caso era o fato da paciente estar infectada; o que nos despertou o interesse para conhecer mais a sua história clínica. Em seguida, visitamos a senhora R.F.F, nos apresentamos, explicamos qual seria a nossa intenção durante todo o período de estudo. Realizamos a sistematização da coleta de dados e em seguida o exame físico céfalo-caudal, no qual encontramos dificuldades para executá-lo com sucesso. Pesquisamos sobre a situação da paciente, tivemos acesso ao seu prontuário e aos seus diagnósticos médicos e assim, formamos nosso plano de cuidados, com diagnósticos e prescrições de enfermagem. Além disso, diariamente fazíamos a sua evolução, para avaliarmos alguns benefícios ou prejuízos da paciente. 3.6 Princípios Éticos Adotados para este Estudo Utilizamos os Princípios Éticos da Resolução 196/96 que rege a Pesquisa envolvendo Seres Humanos, conforme orientação do Conselho Nacional de Saúde. 4. RESULTADOS 4.1 Histórico Paciente R.F.F, sexo feminino, 59 anos, menopausada, residente da cidade de Groaíras, casada, cor parda, dona de casa, analfabeta, morava com filhos e marido, católica, relatou não usar fumo e nem álcool; diabética descompensada e obesa. Chegou ao setor Clínica Cirúrgica São José da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, no dia 23 de março de 2008, já vindo de internações anteriores em outros setores, apresentando, segundo diagnóstico médico inicial, a justificativa de “Fascite necrotizante”. Esta inicialmente se apresentou em uma área hiperemiada da parede abdominal que evoluiu rapidamente para um grande edema com secreção viscosa e descamação, sendo feita limpeza cirúrgica de tecidos desvitalizados, evoluindo com choque séptico e posteriormente estabilização hemodinâmica. O motivo de todos esses eventos se deu por conta de uma reutilização de agulha de insulina, já que a paciente era insulino-dependente, aplicando no abdômen por 3 dias consecutivos, sem nenhum procedimento asséptico, infeccionando o local. Foi alocada em uma enfermaria na Clínica Cirúrgica São José, exclusiva para ela, devido o quadro grave de infecção por Staphilococcias, acompanhada de uma extensa abertura na parede abdominal. Durante o exame físico inicial, foi observada a existência de escara no maléolo medial e posterior direito, e nos cotovelos. A pele estava pálida e ressecada e com edema nos membros inferiores e nas mãos, de +/++++. Encontrava-se com acesso venoso central na subclávia do lado direito, estando o local com edema +/++++, sonda vesical de demora apresentando no momento com 550 ml de urina concentrada, condições precárias de higiene, dentição superior e inferior prejudicada, possuindo poucos dentes. Afirmava sentir algias no abdômen e no local do acesso venoso central, onde se percebeu que já não servia mais, sendo trocado por um acesso periférico com muita dificuldade. Relatava sentir fome e sede, onde lhe foi fornecido água. Intercalava entre momentos de verbalização e sonolência. Apresentava um curativo bastante extenso, recobrindo todo o abdômen. Ao fazer a avaliação neurológica percebeu-se abertura ocular espontânea; resposta verbal: orientada; resposta motora: obedecendo a comando; e, Escala de Coma de Glasgow: 15. Quanto a acuidade visual encontrava-se normal, com pupilas isocóricas e acuidade auditiva um pouco diminuída. Encontrava-se eupnéica, com murmúrios vesiculares presentes e ruídos adventícios ausentes. O ritmo cardíaco encontrava-se regular, com perfusão periférica diminuída. Não foi possível avaliar seus ruídos hidroaéreos, mas o abdômen apresentava-se globoso e devido a extensa abertura abdominal era visível ausência dos tecidos da pele no local. Sinais Vitais: PA: 130 x 70mmHg; P: 77bpm; FR: 20rpm; glicemia: 232 mg/dl. 4.2. Diagnóstico de Enfermagem Sentimento de pesar relacionado à potencial perda de função orgânica e às perdas percebidas associadas à situação em que se encontra. Angustia espiritual relacionado ao tratamento e perda. Conforto prejudicado relacionado a traumatismo tissular secundário à cirurgia; relacionado à imobilidade. Dor aguda. Mobilidade física prejudicada Controle ineficaz do Regime Terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente sobre a condição, o automonitoramento da glicose sangüínea, a medicação, a dieta, o controle de peso, os cuidados diários, os cuidados com os pés, os sinais e sintomas de complicações e os recursos da comunidade. Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais relacionada à ingestão excessiva e à falta de conhecimento. Dentição prejudicada. Integridade da pele prejudicada. Integridade tissular prejudicada relacionado a inflamação das junções dermoepidérmicas, secundária a Diabete Melito. Anemia Conhecimento deficiente. Disposição para o enfrentamento familiar aumentado. Manutenção Ineficaz da saúde. Recuperação Cirúrgica Retardada. Risco para desequilíbrio na temperatura corporal. Risco para transmissão de infecção relacionada à presença de ferida infectada e exposição à transmissão por contato. Déficit no Autocuidado. Distúrbio metabólico/endócrino - Diabete Melitus - Obesidade Distúrbios Tegumentares - Distúrbios dermatológicos - Úlceras de Pressão - Infecções de Pele Sepse 4.3. Implementação de Enfermagem Verificar sinais vitais de 6-6 hrs Mensurar diurese de 8-8 hrs Controlar gotejamento do soro e ingesta de líquidos Atentar para sinais de flebite Identificar punção venosa Trocar curativo de acordo com as necessidades Estimular deambulação Promover um relacionamento de confiança; Estimular os membros da família a avaliarem seus sentimentos e a darem apoio uns aos outros; Permitir a presença de familiares; Estar disponível para ouvir ou desejar escutar quando o paciente expressar as próprias dúvidas. Reduzir a falta de conhecimento, explicando as causas da dor da pessoa e relatar por quanto tempo irá durar; Proporcionar à pessoa o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos. Manter a cabeceira elevada; Evitar períodos prolongados deitado na mesma posição; Identificar os fatores causadores ou contribuintes que impedem o controle eficaz como o conhecimento insuficiente; Aumentar a conscientização do individuo a respeito da quantidade/tipo de alimento consumido; Realizar limpeza oral; Avaliar a situação da úlcera; Proteger a superfície da pele saudável; Realizar transfusão de sangue se necessário; Identificar o fator responsável pela demora na recuperação cirúrgica; Verificar temperatura corporal de 8-8h; Garantir a adequação do quarto destinado, dependendo do tipo de infecção e das práticas de higiene da pessoa infectada; Explicar a importância do auto-cuidado; Avaliar o valor glicêmico de 4-4h; Realizar limpeza no local da infecção; 4.4. Evolução Dia 23/03/08 Após o exame físico e avaliações escritas anteriormente, foi dada continuidade às ocorrências do dia. A paciente chegou ao setor no período da tarde aparentando estar um pouco assustada com o novo local, e com isso ficamos conversando com ela, explicando um pouco da situação. Dentre os medicamentos prescritos pelos médicos, estavam registrados: Metronidazol, Ciprofloxacino, Oxacilina, Dipirona e Ceftazidina, soro fisiológico, além de um esquema com insulina NPH e regular e troca de curativos 2 vezes ao dia. Além disso, tinha que ser verificado de 4/4 hrs, o valor glicêmico. Foi feita uma solicitação de concentrado de plaquetas e hemácias. Às 9 da noite foi transferida para o bloco cirúrgico para realizar limpeza cirúrgica, para uma nova retirada de tecidos desvitalizados nas bordas. Dia 24/03/08 Na madrugada deste dia, no horário de 01 hora e 20 minutos, retornou para a Clínica Cirúrgica São José. Às 2 da manhã, recebeu transfusão de plasma. Foi solicitado colchão d’água para manter um pouco a integridade da pele, e, além disso, o médico prescreveu a utilização de Sulfadiazina de Prata. Pela manhã, apresentou sonda vesical com 200 ml com urina espumosa. Ainda não apresentou fezes e nem flatos, estando com uma dieta livre, mas apropriada para diabéticos e come sempre que é oferecido. Foi feito por volta das 10 da manhã, banho no leito na paciente, com a ajuda do seu marido e de seu filho que a estavam acompanhando. Durante o banho, a paciente reclamou bastante. Após o banho, é trocado o curativo, que eliminou secreção. Foi dado sequenciação ao esquema de antibioticoterapia e insulinas (de acordo com o valor glicêmico). O médico solicitou um acesso central, já que o periférico, mesmo estando mantido, não seria adequado. À tarde, recebeu transfusão de hemácias. À noite, foi feita dissecção venosa em subclávia direita. Nesse dia, foram verificados níveis de glicemia que variava entre 138 mg/dl e 290 mg/dl; PA: 110 x 60mmHg; P: 90bpm; R: 20rpm; T: 36C. Dia 25/03/08 A paciente encontrava-se hipoativa, sonolenta, verbalizava, estava acompanhada de seu marido, seu filho vem toda manhã para ajudar no banho, vale ressaltar que seus familiares a tratam com muito carinho. E novamente, pela manhã, realizou-se o banho e foi trocado o curativo. Permaneceu o esquema de antibioticoterapia e insulinas (de acordo com o valor glicêmico). No período da tarde, a paciente se recusou a trocar o curativo já que referia dor, sendo realizada apenas a troca de lençóis onde foi percebido que a mesma não conseguia deambular, sendo incentivada por todos. Continuava sem defecar e flatular. Neste dia, verificou-se níveis de glicemia que variava entre 187 mg/dl a 231 mg/dl; PA: 110 x 70mmHg; P: 85bpm; R: 20rpm; T: 36,6C. Dia 26/03/08 A paciente permaneceu sem alterações. O médico prescreveu reeducação vesical pelo grande tempo já com sonda vesical e também pediu uma avaliação de um Plástico, já que o curativo se encontrava com odor fétido e com bordas necrosadas. Foi realizado banho no leito e com ajuda ela conseguiu deambular até o banheiro. O curativo foi renovado com neomicina. À tarde, uma nova troca de curativo foi feita. Continua sem defecar, porém apresenta flatulência. Neste dia, verificou-se níveis de glicemia que variava entre 152 mg/dl a 203 mg/dl; PA: 110 x 70mmHg; P: 86bpm; R: 19rpm; T: 37C. Dia 27/03/08 A paciente permanece sem alterações em seu quadro clínico, apresentando diurese diminuída (50 ml). Realizou banho no leito e o curativo foi renovado, sendo utilizado Neomicina. Durante a troca, o odor estava bastante forte e havia presença de mais bordas necrosadas. A paciente reclamou de dor intensa, tendo que antecipar um anestésico. Apresentava fezes e flatos.Verificou-se níveis de glicemia que variava entre 150 mg/dl a 225 mg/dl; PA: 110 x 70mmHg; P: 84bpm; R: 20rpm; T:36C. Dia 28/03/08 Pela manhã a paciente encontrava-se sem alterações, sendo renovado o curativo, pelo qual eliminou muita secreção serosa e ela referia muita algia aos menores esforços. Foi suspendida dieta a partir das 12 horas da manhã, pois o médico decidiu realizar uma nova limpeza cirúrgica. Durante a tarde, apresentava-se taquipnéica, sendo realizada nebulização, foi renovado o curativo, estando este apresentando muita secreção, com odor fétido e aguardava limpeza cirúrgica. Em torno das 20 horas e 30 minutos encontrou-se taquidispnéica e gemente, sendo colocado um cateter nasal. Às 21 horas e 45 minutos recebeu hemotransfusão e transfusão de plaquetas. Mais tarde ainda permaneceu com o cateter e palidez cutânea. A limpeza cirúrgica foi adiada. Níveis de glicemia que variava entre 120 mg/dl a 198 mg/dl; PA: 110 x 60mmHg; P: 90bpm; R: 24rpm; T36,7C. Dia 29/03/08 Pela manhã, a paciente encontrava-se mais estável, já estava sem o cateter nasal, mas ainda continuava bastante hipoativa, sonolenta e pálida. Foi solicitado em prescrição médica 2 bolsas de concentrados de hemácias e 1 bolsa de concentrado de plaquetas e ainda permanecia em dieta zero. Às 10 da manhã foi realizado o banho no leito e troca de curativo. À tarde foi realizado um novo curativo e no local estava liberando bastante secreção purulenta. Às 17 horas recebe a primeira bolsa de transfusão de hemácias e às 20 horas e 20 minutos, recebe a segunda. Houve falta de bolsa de plaquetas e por isso, mais uma vez a limpeza cirúrgica foi adiada. A paciente reclama de fome e foi lhe fornecido comida. Foi colocado um oxímetro de pulso. O nível de glicemia variava entre 180 mg/dl a 250 mg/dl; PA: 110 x 70mmHg; P: 83bpm; R: 20rpm; T:36C. Dia 30/03/08 Às 5 horas e 55 minutos da manhã a paciente encontrava-se com palidez acentuada e com sudorese, pele fria e o curativo eliminando bastante secreção serosa. O médico de plantão foi chamado e iniciou alguns procedimentos para tentar estabilizar o quadro, mas a paciente não resistiu e veio ao óbito. A justificativa principal do óbito foi sepse generalizada. 5. CONCLUSÃO A partir de uma análise feita em relação ao caso descrito, conclui-se que o fator desencadeador da ocorrência e gravidade do caso se deu por conta da reutilização de agulhas de forma errônea. Com isso, vale ressaltar que este fato juntamente com o conhecimento deficiente da paciente com relação ao assunto, de ser insulino-dependente, e fazer auto-aplicação em seu domicílio, agravaram ainda mais a situação. No entanto, também foi notada a falta dos educadores de saúde presentes na Unidade Básica de Saúde da sua região, em especial o enfermeiro, no acompanhamento constante dessa paciente, para explanação do assunto com relação ao cuidado que se deve ter ao reutilizar agulha de insulina, já que provavelmente deveriam saber que isto estaria acontecendo e assim evitariam complicações. Assim, percebemos a importância da Educação em Saúde para todos os pacientes/clientes de forma contínua e eficaz. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Leis etc. Portaria nº 04 de 07 de fevereiro de 1986. Diário Oficial da União, Seção 1, p. 2.327, Brasília, 12 de fev. 1986 ______. RESOLUÇÃO 196/96. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE – MINISTÉRIO DA SAÚDE. Brasília, 10 de outubro de 1996. CARPENITO, L J. Manual do Diagnóstico de Enfermagem. 7ª ed. Porto Alegre: Artes Médica, 1997. DASCHNER F. Reutilização de Artigos hospitalares. In: Rodrigues, A.C.R, et al. 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