Dr. Jefferson Becker

Miastenia Gravis
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço
de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V
Epidemiologia:
Incidência: 3,4-14,1/milhão/ano
Prevalência: 25-142/milhão
Picos de incidência:
- 20-35 anos: predomínio em mulheres (2,6:1)
- 60-80 anos: distribuição balanceada (1,4:1)
Gênero: 7 ♀ : 3 ♂ (no grupo de pacientes jovens)
Mortalidade: 1,7 (0,9-3,1)/milhão
0,8 (0,0-2,2)/milhão pela MG
Tempo de evolução no diagnóstico: 60% no 1.° ano;
15% no 2.°; 15% entre o 2-5 anos.
Neuroepidemiology 2002;21:221-225.
Clínica:
sintomas cardinais
• Fraqueza e fatigabilidade dos músculos esqueléticos;
• Piora dos sintomas com atividade e melhora com o
repouso;
• Ptose palpebral, diplopia e oftalmoparesia;
• Dificuldade de mastigar e deglutir, voz anasalada,
sorriso “transversal”;
• Fraqueza da musculatura apendicular proximal,
extensores do pescoço e do diafragma.
Clínica:
sintomas iniciais
• Ptose palpebral e diplopia: 50-90%
• Oftalmoparesia: 5%  (90-95% apresentam com a
evolução da doença)
• Dificuldade de mastigar e deglutir: 30%  (40%
apresentam em algum momento da doença)
• Fraqueza da musculatura apendicular proximal ou
distal e dos extensores do pescoço: 20-30%
Clínica:
piora do quadro
Exercício
Calor
Infecções sistêmicas
Menstruação
Ansiedade
Estresse
Gestação
Clínica: exame físico
• Limitados ao sistema motor  deve-se mensurar a
força quantitativamente quando do diagnóstico
(Escore Quantitativo de Miastenia Gravis);
• Reflexos miotáticos usualmente normais;
• Sensibilidade e coordenação normais.
Classificação de
Osserman
Grupo 1: ocular pura (15-20%)
40-50% evoluem para formas generalizadas
Grupo 2A: generalizada leve (30%)
Grupo 2B: generalizada moderada e severa (20%)
Grupo 3: aguda fulminante (11%): 6-8 meses
Grupo 4: severa tardia (9%): piora após 2 anos
Classificação Clínica da
Fundação Americana de
Miastenia Gravis
Classe I: forma ocular pura;
Classe II: forma generalizada leve;
Classe III: forma generalizada moderada;
Classe IV: forma generalizada severa;
a: predomínio apendicular e/ou axial
b: predomínio orofaríngeo e/ou respiratório
Classe V: insuficiência ventilatória com TOT.
Neurology 2000;55:16-23.
Fisiopatologia
Diminuição do n.° de receptores de ACh disponíveis:
- bloqueio dos receptores;
- aceleração da degradação dos receptores;
Simplificação da membrana pós-sináptica:
- tempo de difusão aumentado;
- maior exposição à acetilcolinesterase;
- aumento da difusão para fora da fenda sináptica.
Fisiopatologia
Doenças associadas
• Tireoidite de Hashimoto: hipertiroidismo (33%)
ou hipotiroidismo (5-10%)
• Artrite reumatóide
• Lupus eritematoso sistêmico
• Doença de Sjögren
• Aplasia de células vermelhas
• Colite ulcerativa
• Doença de Addison
Doenças associadas
• Patologias do timo: hiperplasia (60-70%) e
timoma (10-15%)
• Hepatite auto-imune
• Síndrome miastênica
• Miopatia inflamatória (5%)
• Miosite granulomatosa
• Neuromiotonia adquirida
• Síndrome da pessoa rígida
Diagnóstico
História e achados clínicos
Teste com Anticolinesterásico (Tensilon)
Estimulação Repetitiva
Eletromiografia de Fibra Única
Pesquisa de auto-anticorpos (anti-AChR,
anti-MuSK, etc)
Pesquisa de Ac anti-AChR
I-125 ligado a -bungarotoxina
(veneno que se
liga específica, irreversível e quantitativamente ao
receptor da ACh);
Tipos de anticorpos anti-receptor de ACh:
- ligação (70-93%)
- modulação (70-91%)
- bloqueio (30-50%)
Estimulação Repetitiva
Eletromiografia de Fibra
Única
Eletromiografia de Fibra
Única
- método diagnóstico mais sensível;
- EMG de fibra única normal em músculo clinicamente
afetado EXCLUI o diagnóstico de Miastenia Gravis;
- útil, principalmente, nos casos oculares e leves;
- sensibilização do método com o estudo de um segundo
músculo;
- NÃO é afetado por drogas anticolinesterásicas.
Testes diagnósticos
TIPO
Ac antiAchR
ER distal
ER proximal
EMG-FU
Ocular
70
0-35
45-50
59-63 (94)
Generalizado
74
66-85
83
94
leve
69
55
76
91
moderado
89
86
96
100
severo
93
100
100
100
73
37-62
62-77
86-92 (99)
TOTAL
Exames Recomendados
•
•
•
•
•
•
•
TC ou RM de mediastino
T4 e TSH
Ac anti-microssomais e anti-tireoglobulina
FAN, FR, C3 e C4
TC ou RM de encéfalo (quadros oculares)
Espirometria
Rx de tórax, BK, glicemia, densitometria óssea
Tratamento
• Objetivos:
- induzir e manter remissão completa.
• Métodos:
- tratamento imunossupressor precoce;
- redução lenta dos imunossupressores;
- terapia adaptada para cada paciente.
Tratamento
• Drogas Anticolinesterásicas
• Agentes Imunossupressores:
- corticóide
- ciclosporina
- ciclofosfamida
- azatioprina
- micofenolato
- outras
• Imunoglobulina Intravenosa
• Plasmaferese
• Timectomia
Anticolinesterásicos
• Indicação: droga de escolha
• Piridostigmina (Mestinon®):
- início: 30 min.
- pico de ação: 2 h
- dose: 60-1500 mg/dia 4 ou mais doses (não
passar de 120 mg 3/3 h)
- dose pediátrica: 1-7 mg/kg/dia  5 ou 6 doses
- tabletes: 60 mg ou 180 mg (liberação prolongada)
Anticolinesterásicos
Parefeitos:
- em geral, são relativamente leves;
- ação muscarínica: cólicas, diarréia, náusea, 
secreções brônquicas e orofaríngeas, sudorese
excessiva, lacrimejamento, bradicardia;
- ação nicotínica: fasciculações, crise colinérgica.
Imunossupressores
Indicação:
- controle inadequado da
fraqueza
pela
piridostigmina nos casos oculares e nos
generalizados leves;
- casos generalizados, em especial, nos severos.
Drogas utilizadas:
- corticóide
- ciclosporina
- ciclofosfamida
- azatioprina
- micofenolato
- outras
Corticoesteróides
- droga imunossupressora mais utilizada;
- induz remissão em 30-50% ou melhora marcante
em 45-80%;
- deve ser introduzido em nível hospitalar nos
casos moderados ou severos  piora nas
primeiras semanas em 30-50%.
Corticoesteróides
- Parefeitos:
sangramento digestivo, DM, HAS, osteoporose, psicose,
obesidade, glaucoma, catarata, miopatia, síndrome de
Cushing, necrose asséptica de grandes articulações,
infecções oportunísticas.
- Problemas:
• parefeitos importantes;
• dificuldade para suspender a medicação;
• demora para atingir dose baixa com menos parefeitos.
Corticoesteróides
Drogas Associadas:
• omeprazol 20 mg VO pela manhã;
• carbonato de cálcio 500 mg VO 12/12h;
• vitamina D 400 U VO 12/12h;
• ivermectina 12 mg VO dose única;
• alendronato de sódio 75 mg 1x/sem. (se
osteopenia ou osteoporose).
Azatioprina
Indicações:
• contraindicação aos corticóides;
• resposta insuficiente aos corticóides;
• tentativa de  dose dos corticóides;
• forma generalizada moderada ou severa.
Melhora do quadro em 70-90% dos pacientes.
Azatioprina
Dose:
• 1.ª semana: 50 mg VO 1x/dia
• 2-3 mg/kg/dia (100-300 mg/dia)  nas refeições
 alopurinol: ajustar para 1/3 a 1/4 da dose
Controle:
• leucócitos ( 3.000)
• neutrófilos ( 1.500)
• linfócitos ( 1.000)
• plaquetas ( 100.000)
• VCM < 100
• PFH normais
Azatioprina
Parefeitos:
toxicidade hematológica, leucopenia, plaquetopenia,
náusea, “rash” cutâneo, reação gripal; anemia,
vômitos, diarréia, toxicidade hepática e pancreática.
Problemas:
• difícil de parar após iniciado;
• reação gripal idiossincrásica (10%);
• início de ação muito lenta (3-12 m).
Imunoglobulina IV e
Plasmaferese
Indicações:
- crise miastênica;
- pré-timectomia;
- casos severos que não estejam respondendo
adequadamente as terapêuticas empregadas;
- ocasionalmente, podem ser utilizadas em
pacientes em uso de tratamento imunossupressor na
tentativa de induzir remissão da doença.
Imunoglobulina IV e
Plasmaferese
Vantagens:
- melhora precoce (3-10 dias);
- melhora em 70-80% dos pacientes;
- eficácia da IgIV é similar a plasmaferese, porém, em
geral, com menor risco.
Dose:
- IgIV: 2 g/kg  1-5 dias
- Plasmaferese: 5 sessões/2 sem. em dias alternados
(1 volume plasmático ou 3-4 litros/sessão)
Timectomia
Indicações:
- presença de timoma
- ausência de resposta a terapia medicamentosa (?)
- idade entre adolescência e 60-70 anos (?)
Resultados:
- 80-95% de remissão ou  dos sintomas
 sem timoma: 85%
 com timoma: 60%
Timectomia
Tratamento
1. Iniciar piridostigmina 60 mg 8/8h (ajustar dose SN)
2. Avaliar necessidade de imunossupressor:
- corticoterapia (protocolo específico) + drogas protetoras;
- associar outro imunossupressor (azatioprina);
3. Avaliar indicação de timectomia
4. Se remissão:
- iniciar retirada lenta do corticóide e, posteriormente, do
outro imunossupressor;
5. Se crise miastênica ou ausência de resposta:
- aumentar dose imunossupressora e avaliar indicação de
IgIV ou de plasmaferese.
Drogas que exacerbam
a Miastenia Gravis
Drogas que exacerbam
a Miastenia Gravis
Miastenia Gravis
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço
de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V