Apresentação do PowerPoint
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SPTDT REUNIÃO CLÍNICA ABRIL - 2012 PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS OBJETIVOS • Impactos causados pela exacerbação • Exacerbação e a nova classificação do GOLD • Novas estratégias PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS A DPOC afeta 210 milhões de pessoas no mundo com 3 milhões de morte/ano • É previsto ser a terceira causa de morte no mundo em 2030 • Peso econômico altíssimo * Custo da DPOC grave é 17 vezes maior que a moderada * Maior custo deve-se às exacerbações ( hospitalização) * Custos indiretos – diminuição de produtividade PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS EXACERBAÇÃO 500.000 Hospitalizações 110.000 Mortes 18 bilhões US$ em custo direto ? Dias perdidos de trabalho ? Limitações na qualidade de vida O QUE É EXACERBAÇÃO? Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defines an exacerbation as: “an acute event characterized by a worsening of the patient’s respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication – Comumente causada por infecção bacteriana ou viral – Associada a aumento dos marcadores inflamatórios – Frequentemente a exacerbação está associada a piora e progressão da doença • Piora da qualidade de vida • Acelera a queda da função pulmonar • Aumenta o risco de hospitalização e mortalidade 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from www.goldcopd.org 2. Perera W, Hurst JR, Wilkinson TM et al. Eur Respir J 2007;29:527-534. 3. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121. 4. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796. PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Condições associadas à exacerbação além da infecção • Poluição industrial • Alérgenos • Sedativos • Insuficiência cardíaca Congestiva • TEP PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Fatores de risco para exacerbação em DPOC • Aumento da idade • Queda deVEF1 • Hipersecreção mucosa • Frequência das exacerbações anteriores • Sintomas persistentes de bronquite crônica • Performance baixo • Comorbidades PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS EXACERBAÇÃO Impacto causado pela frequência das exacerbações em relação à gravidade DPOC grave: 3,43 ex/ano VEF1 > 60%: 1,6 ex/ano VEF1 59-40%: 1,9 ex/ano VEF1 <40%: 2,3 ex/ano GOLD Donaldson Thorax-2002 PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS EXACERBAÇÃO Impacto na Função Pulmonar ( Episódios repetidos de infecção > agridem o tecido pulmonar >> piora a função) • Exacerbações repetidas aumentam a concentração de marcadores infamatórios no escarro • Promovem a atração de neutrófilos > neutrofilos escarro – queda rápida do VEF1 (follow up 15anos) Stanescu Thorax 1996 • Bactéria na secreção –maior inflamação – queda da função pulm. • Excreção urinária deDesmosina e Issodesmosina (degradação da elastina) aumentada durante a exacerbação Viglio S. Eur Resp J 2000 PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS EXACERBAÇÃO Impacto na Qualidade de vida Classificação do número de exacerbações por ano: Infrequente: 0-2 Frequente: 3-8 • SGRQ: Escore total significativamente pior no grupo de exacerbações frequentes p<0,001 Seemungal TA.Am J Resp Crit Care Med 2000 • CRQD pós exacerbação 1 mês sem exac: melhora de 11,8 unidades 5 meses sem exac: melhora de 17 unidades Spencer S. Am J Resp Crit CareMed 2001 PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS EXACERBAÇÃO Impacto na Mortalidade EADPOC Grave Hospitalização + IRHipercapnica: 11% mortalidade Após 180 dias : 33% Após 2anos: 49% Foram preditores de mortalidade: APACHE III; IMC baixo;idade; função pulm 2 meses antes; Dim rel PO2/FiO2; ICC albumina baixa Connors Am J Resp Crit Care Med 1996 Concentração sérica Elevação dos marcadores séricos para inflamação sistêmica nas exacerbações agudas 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 * p < 0,001 versus período basal * 15.6 período basal Exacerbação * 4 3.25 1.55 IL-6 (pg/mL) PCR (g/dL) Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, Wilkinson TM, Bilello JA, Hagan GW, et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:867-74 Slide 12 Exacerbações se associam a aumento das células inflamatórias 300 * p < 0,01 versus doença estável Neutrófilos/mm2 250 200 150 100 50 0 Doença estável Exacerbações Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Ruggieri MP, Roggeri A, et al. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-52. Slide 13 Marcadores inflamatórios encontram-se elevados em exacerbadores frequentes 20,000 IL-8 (pg/mL) n=23 10,000 n=21 0 ≤2 ≥3 Número de exacerbações no ano anterior Bhowmik A, Seemungal TA, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations. Thorax. 2000;55:114-20. Slide 14 Tosse e expectoração indicam aumento do risco de exacerbações Número de exacerbações Inflamação crônica Tosse crônica e escarro Exacerbações frequentes Número de exacerbações por paciente ao ano 3 2 P<0.0001 2 0 Pacientes COM tosse crônica e escarro Pacientes SEM tosse crônica e escarro Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D, Carré P, Perez T, et al.; Initiatives Bronchopneumopathie Chronique Obstructive Scientific Committee. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest. 2009;135:975-82. Slide 15 Gravidade da DPOC e exacerbadores frequentes GOLD Taxa de exacerbação em um ano (número de pacientes) Percentual de pacientes que são “exacerbadores frequentes” Moderada Grave Muito grave 0,85 1,34 2,00 22 33 47 Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38 Slide 16 Frequência e gravidade das exacerbações elevam o risco de mortalidade Probabilidade de sobrevivência 1.0 Pacientes sem exacerbações agudas 0.8 P < 0.0002 Pacientes com 1-2 exacerbações com necessidade de conduta hospitalar 0.6 P = 0.069 0.4 P < 0.0001 Pacientes com > 3 exacerbações 0.2 Tempo (meses) 0.0 10 20 30 40 50 60 Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31. Slide 17 Exacerbações frequentes levam a declínio mais acelerado do VEF1 VEF1 (mL) 0 Exacerbações infrequentes Exacerbações frequentes -5 -10 0,90 Mudança anual Mudança percentual do VEF1 a partir do período inicial 0,95 0,85 0,80 -15 -20 -25 -30 - 32,1 -35 0,75 Exacerbações frequentes -40 - 40,1 0 1 2 Anos 3 4 -45 * Exacerbações infrequentes * p < 0,05 versus exacerbações infrequentes Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:847-52. Slide 18 EXACERBAÇÕES FREQUENTES ESTÃO ASSOCIADAS A AUMENTO DO RISCO FUTURO Paciente com exacerbações frequentes Queda na qualidade de vida Aumento Da Inflamação Progressão mais rápida da doença Adapted from: 1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796. 2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006;61:164-168. Aumento da mortalidade Aumento das exacerbações Aumento das hospitalizações PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS O que fazer para prevenir exacerbação? Medicamentos usuais LABA – LAMA – Anticolinérgicos – CI Vacinas Antiinfluenza Antipneumocócica * conjugada Cessação do tabagismo Reabilitação pulmonar Prevenção medicamentosa PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease:a network meta-analysis Puhan, MA BMC Med 2009 35 estudos com 26.786 ptes Drogas isoladas ou em combinação X placebo ( LABA – anticolinergico – corticoide inalado) Nenhum regime de droga isolada é mais efetivo que outro em reduzir exacerbação CI qdo associado a LABA – reduz exacerbação em DPOC com VEF1 < 40% PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS O que fazer para prevenir exacerbação? Medicamentos usuais LABA – LAMA – Anticolinérgicos – CI Vacinas Antiinfluenza Antipneumocócica * conjugada Cessação do tabagismo Reabilitação pulmonar Prevenção medicamentosa PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS PREVENÇÃO MEDICAMENTOSA Tobramicina inalada Macrolídeos Roflumilaste PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS ANTIBIÓTICOS Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica por P aeruginosa? Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation Dal Negro R. Adv Th 2008 N :13 Ptes GOLD III-IV Pacientes colonizados por P aeruginosa multirresistente DPOC grave Marcadores inflamatórios na secreção brônquica(antes e após 2 sem.) Dosagem: Prot eosinofílica catiônica; IL 1 beta; IL 8; TNF alfa; contagem celular Nebulização com Tobra 300 mg 2 X ao dia PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS ANTIBIÓTICOS Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica porP aeruginosa? Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchialinflammation Dal Negro R. Adv Th 2008 Redução significativa: IL 1 beta p < 0,03 IL8 p < 0,02 PEC p < 0,01 Após 6 meses Red da densidade P aeruginosa Redução em 42% de EADPOC PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS PREVENÇÃO MEDICAMENTOSA Tobramicina inalada Macrolídeos Roflumilaste PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS AÇÃO IMUNOMODULADORA DOS MACROLÍDEOS Corrales-Medina, JID 2011 Diminui a produção de:citocinas inflamatórias, leucotrienos B4 e metaloprotases O QUE LEVA A Diminuição do influxo e atividade de neutrófilos na via aérea e pulmões PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE Azithromicin for Prevention of Exacerbations of COPD Albert,RK Aug,25 2011 N:1577 ptes 570 572 Azithromicina 250 mg/d Placebo 1 x ao dia 1 ano 1 ano 1ª. Exacerbação:azitro ( 266 dias) plavebo (174 dias) Frequência de exacerbações azitro: 1,48 exac por paciente/ano Placebo: 1,83 exac por paciente/ano PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Macrolide effects on the prevention of COPD exacerbations. Yamaya, M et al Eur Resp J mar 2012 Macrolídeos Previne a EA DPOC Melhora a qualidade de vida e sintomas em especial nos exacerbadores frequentes Função Fisiológica Antiinflamatória Efeito antiviral Dim a produção de secreção Inibe a formação do filme biológico Inibe a produção de fator de virulência bacteriana PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS Macrolide therapy for the prevention of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease Mammen,MJ Pol Arch Med Wewn – 2012 Exacerbação aumenta gastos e mortalidade Piora a qualidade de vida e sobrevida Maiores causadores : bactérias e virus ( vacinas) macrolídeos : Efeito imunomodulador antiinflamatório bactericida Albert NEJM 2011 Patógenos macrolídeos resistentes Qual o tempo ótimo de uso e a melhor dosagem continuam incertos PREVENÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA NA DPOC CONCEITOS ATUAIS PREVENÇÃO MEDICAMENTOSA Tobramicina inalada Macrolídeos Roflumilaste PDE4 desempenha papel importante na DPOC Níveis elevados de AMPc intracelular reduzem a inflamação 3´-5´ AMPc Inflamação Vignola. Respir Med . 2004;98:495-503 Slide 32 PDE4 desempenha papel importante na DPOC PDE4 degrada o AMPc, causando aumento da atividade inflamatória celular 3´-5´ AMPc PDE4 AMP Inflamação Vignola. Respir Med . 2004;98:495-503 Slide 33 PDE4 desempenha papel importante na DPOC Reduzir a atividade da PDE4 mantém níveis elevados de AMPc e reduz a atividade inflamatória 3´-5´ AMPc Inibidor de PDE4 PDE4 AMP Inflamação Vignola. Respir Med . 2004;98:495-503 Slide 34 Fosfodiesterase 4 (PDE4) A enzima Fosfodiesterase 4 (PDE4) está presente em diversas células inflamatórias e estruturais. A PDE4 desempenha papel importante nas células inflamatórias envolvidas na DPOC Inibires da PDE4 ( ex Roflumilast) eleva os níveis intracelulares de AMPc e reduz a atividade inflamatória de neutrófilos, linfócitos CD8+, e macrófagos. Os inibidores da PDE4 são uma nova alternativa terapêutica para o tratamento da DPOC Slide 35 ASMA E DPOC EM CURITIBA NOSSA PRÓXIMA META
