insuficiência cardíaca congestiva

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA NA INFÂNCIA
Antonella Albuquerque do Nascimento
Departamento de Pediatria do HUB
www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de
Brasília/SES/DF
CONCEITO:
• Condição fisiopatológica em que o
coração é incapaz de atender às
necessidades metabólicas do organismo
DC = VS x FC
O débito cardíaco é um produto do volume
sistólico e da frequência cardíaca
Determinantes do VS:
• Pré-carga
• Contratilidade
• Pós-carga
Pré-carga
• Corresponde ao volume diastólico final
• Depende do retorno venoso e da
complacência ventricular
• Pode ser inferida pelas pressões de AD
(PVC) e de AE (PCP)
Contratilidade
• Função intrínseca do miocárdio
• É influenciada pela disponibilidade de íons
cálcio intracelulares para interagir com as
miofibrilas
• Pode ser inferida pela ausculta e palpação de
pulsos, além da Ecocardiografia e do
Mapeamento com radioisótopos
Pós-carga
• Corresponde a todos os fatores que se opõem
à ejeção ventricular
• Pode ser inferida pela pressão arterial
pulmonar (VD) e pela pressão arterial
sistêmica (VE)
Frequência cardíaca
• Número de sístoles/diástoles por minuto
• Afeta a quantidade de trabalho por sístole e o
tempo disponível para o enchimento
diastólico
• Pode ser obtida diretamente pela ausculta ou
palpação, bem como através de monitores
cardíacos e ECG
Mecanismos da ICC
• SOBRECARGA VOLUMÉTRICA
(aumento da pré-carga)
- Diminuição da excreção renal
- Aumento da oferta hídrica
- Cardiopatias congênitas com shunt E-D e
hiperfluxo pulmonar
- Fístulas artério-venosas
Princípio de FRANK-STARLING:
• Quanto maior o estiramento da fibra
miocárdica, maior a força de contração
resultante
Mecanismos da ICC
• SOBRECARGA PRESSÓRICA
(AUMENTO DA PÓS-CARGA)
- Hipertensão arterial pulmonar
Hipertensão arterial sistêmica
- Cardiopatias com obstrução em via de saída
ventricular, artérias pulmonares ou aorta
- Policitemia
Mecanismos da ICC
• COMPROMETIMENTO SISTÓLICO
(DIMINUIÇÃO DA CONTRATILIDADE)
- Hipoxemia
- Distúrbios metabólicos: hipoglicemia,
hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
acidose metabólica
- Processo inflamatório auto-imune
- Processo infeccioso
- Processo tóxico
Mecanismos da ICC
• COPROMETIMENTO DIASTÓLICO
(DIMINUIÇÃO DA PRÉ-CARGA)
- Miocardiopatia hipertrófica
- Doença de depósito
- Fibroelastose endocárdica
Mecanismos da ICC
• DISTÚRBIO DO RITMO CARDÍACO
- Bradiarritmias
- Taquiarritmias
Mecanismos da ICC
SITUAÇÕES COM DC NORMAL OU
AUMENTADO
• Diminuição do transporte de oxigênio
(DO2)
anemia, methemoglobinemia
• Aumento do consumo de oxigênio (VO2)
sepse, hipertireoidismo
Mecanismos da ICC
• DO2 (transporte de O2) = DC x CaO2
• CaO2 = (1,36 x Hb x SaO2)+(0,003 x PaO2)
(conteúdo arterial de O2)
Logo,
- Diminuição nos níveis de Hb (anemia)
- Diminuição na oxigenação (hipoxemia)
Levam a diminuição no transporte de O2, mesmo
com o DC inalterado, inicialmente.
Mecanismos da ICC
• VO2 (consumo de O2) = DC x ( Dif A-V O2)
• Dif A-V O2 (extração de O2) = SaO2 – SvO2
Logo,
- situações que aumentam a extração de O2
(estados hipermetabólicos) podem determinar
um não atendimento das demandas metabólicas
mesmo com um DC preservado
Mecanismos compensatórios:
• AUMENTO DO TÔNUS SIMPÁTICO
- Aumento da secreção adrenal de epinefrina
* aumento da contratilidade
* aumento da FC
- Aumento da liberação neural de norepinefrina
* vasoconstricção de pele, vísceras e rim para
preservação do fluxo cardíaco e cerebral
Efeitos deletérios dos mecanismos
compensatórios:
• Aumento do consumo de O2 pelo miocárdio
• Aumento da pós-carga levando a diminuição
do fluxo renal e consequentemente, a um
estímulo ao SRAA e à liberação de
vasopressina determinando maior
vasoconstricção, retenção hídrica e reabsorção
tubular de sódio
Limitações da reserva cardíaca em
recém-nascidos e lactentes
• Grande quantidade de elementos não
contráteis no coração: menor complacência
e menor capacidade contrátil
• Frequência cardíaca basal já elevada: seu
aumento pode comprometer o enchimento
diastólico
História Clínica
RN e lactentes
•
•
•
•
•
•
Taquidispnéia
Dificuldade de sucção
Irritabilidade
Baixo ganho ponderal
Sudorese excessiva
Infecções pulmonares de repetição
História clínica
Crianças maiores
•
•
•
•
•
•
•
•
Adnamia
Anorexia
Náuseas e vômitos
Dor abdominal
Rápido ganho ponderal
Tosse, taquidispnéia, ortopnéia
Intolerância aos exercícios
Sudorese excessiva
Exame Físico
• SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR
- taquipnéia
- dispnéia
- estertores creptantes
- sibilância
Exame Físico
• SINAIS DE CONGESTÃO SISTÊMICA
- edema periférico
- hepatomegalia
- turgência jugular
Exame Físico
• SINAIS DE BAIXO DÉBITO
- extremidades frias
- enchimento capilar lentificado
- pulso diminuido ou alternante
Exame Físico
• AUSCULTA CARDÍACA
- taquicardia
- ritmo de galope
- hipofonese seletiva de B1
Exames Complementares
• LABORATÓRIO
- Hemograma completo
- Eletrólitos
- Glicemia
- Uréia, creatinina
- Gasometria
Exames complementares
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• ELETROCARDIOGRAMA
• ECOCARDIOGRAMA
• MAPEAMENTO COM RADIOISÓTOPOS
TRATAMENTO
Medidas Gerais
•
•
•
•
Cabeceira elevada
Oxigênio suplementar
Manter normotermia
Corrigir anemia ou policitemia
* não cardiopatas: Hcto > ou = 30%
* cardiopatas acianóticos: Hcto > ou = 35%
* cardiopatas cianóticos: Hcto 45-65%
TRATAMENTO
Medidas Gerais
•
•
•
•
•
•
Corrigir distúrbios metabólicos
Tratar infecção
Restrição hídrica: 60% necessidades basais
Restrição de sódio
Dieta hipercalórica assim que tolerada
Tratar a agitação = sedação
Tratamento Medicamentoso
Diuréticos
• Atuam na diminuição da pré e pós-carga
• FUROSEMIDA
- Atua na Alça de Henle
- Droga de escolha na fase aguda
- Efeitos colaterais: hipocalemia,
hiponatremia, alcalose metabólica
- Dose: 1 a 6 mg/kg/dia EV ou VO em doses
fracionadas ou contínua
Tratamento Medicamentoso
Diuréticos
• ÁCIDO ETACRÍNICO
- Atua na Alça de Henle
- Associado a efeitos colaterais gastrintestinais
- Dose: 0,5 a 1mg/kg/dose 6/6horas VO
• BUMETANIDE
- Atua na Alça de Henle
- Dose: 0,015 a 0,1mg/kg/dose 1x ao dia VO, IM,
EV
Tratamento Medicamentoso
Diuréticos
• ESPIRONOLACTONA
- Atua no túbulo coletor
- Efeito diurético fugaz quando isolada
- Potencializa o efeito da furosemida
- Poupa potássio
- Indicada no hiperaldosteronismo
- Dose: 1 a 3 mg/kg/dia 8/8 ou 12/12h VO
Tratamento Medicamentoso
Diuréticos
• HIDROCLOROTIAZIDA
- Atua no túbulo contornado distal
- Efeito gradual mas constante
- Indicada para manutenção
- Efeitos colaterais: hiponatremia e
hipocalemia
- Dose: 2 a 5 mg/kg/dia VO 8/8 ou 12/12h
(máx 200mg/dia)
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• Atuam na pré e pós-carga conforme ação
arterial ou venosa
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• CAPTOPRIL
- Inibidor da ECA
- Vasodilatador misto
- Poupa potássio
- Efeitos colaterais: neutropenia,
proteinúria, tosse seca
- Dose: 0,5 a 6 mg/kg/dia 6/6 a 12/12 h VO
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• PRAZOSIN
- Inibidor dos receptores  adrenérgicos
- Vasodilatador misto
- Efeitos colaterais: taquicardia e hipotensão
- Dose: 5 a 25 mg/kg/dose 6/6h VO
(efeito em 30-60 min)
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• HIDRALAZINA
- Vasodilatador arterial
- Efeitos colaterais: taquicardia reflexa e
retenção fluídica
- Dose: 0,5 a 1 mg/kg/dose EV 6/6h (efeito em
15 a 45 min)
0,5 a 5 mg/kg/dia 8/8h VO
(máx 200mg/dia)
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• NITROGLICERINA
- Vasodilatador venoso
- Dose: 0,25 a 5 mcg/kg/min EV
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• NIFEDIPINA
- Bloqueador dos canais de cálcio
- Vasodilatador misto
- Efeito inotrópico negativo
- Dose: 0,25 a 0,5 mg/kg/dose 4/4 a 6/6h VO
( máx 10mg/dose ou 3mg /kg/dia)
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores
• NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
- Vasodilatador misto
- Não deve ser usado por mais de 48-72h
pelo risco de intoxicação pelo tiocianato
- Sinais de intoxicação: dispnéia, rigidez
muscular, convulsões, náusea e vômitos,
cefaléia, desorientação
- Dose: 0,5 a 10 mcg/kg/min EV
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Glicosídeos digitálicos
• Aumentam a contratilidade por inibição da
bomba de sódio
• Diminuem a FC por ação vagal e ação direta no nó
sinusal
• Diminuem a velocidade de condução do impulso
nervoso
• Diminuem estímulo ao SRAA
• Aumentam o consumo de oxigênio
• Ativam focos ectópicos: potencial arritmogênico
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Glicosídeos digitálicos
•
•
•
•
•
Dose tóxica muito próxima da terapêutica
Dose: 0,01mg/kg/dia 12/12 horas
A impregnação ocorre em 3 a 7 dias
Não são indicados nos casos agudos graves
Lanatosídeo C (Cedilanide) EV tem efeito
inotrópico menos potente que a digoxina
VO, mas tem ação mais rápida
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Glicosídeos digitálicos
• Sinais de intoxicação: náusea, vômitos,
diarréia, convulsões, visão colorida,
bradicardia sinusal, arritmias
• Tratamento: suspender o digital,
antiarrítmicos, anticonvulsivantes e nos
casos graves anticorpos específicos
antidigoxina
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• Aumentam a contratilidade através de
estímulo de grau variado aos receptores ß
adrenérgicos
• Devem ser administradas de forma
contínua endovenosa
• Podem ser associadas
• A longo prazo ocorre dessensibilização dos
receptores ß
RECEPTORES
• ß1: aumenta a FC e a contratilidade cardíaca
• ß2: broncodilatação, vasodilatação coronária e de
músculo esquelético
• : broncoconstricção e vasoconstricção de pele,
mucosas e coronárias
• : vasodilatação esplâncnica e renal
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• EPINEFRINA
- Efeitos ß e  dependentes da dose
- Aumenta o consumo de oxigênio
- Doses:
* 0,05 a 0,1 mcg/kg/min: efeito ß
* 0,1 a 0,5 mcg/kg/min: efeito misto ß e 
* 0,5 a 1 mcg/kg/min: efeito 
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• DOPAMINA
- Efeitos ,  e  dependentes da dose
- Depende das reservas de noradrenalina
- Aumenta o consumo de oxigênio
- Pode diminuir perfusão coronariana
- Potencial arritmogênico
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• DOPAMINA
- Doses:
* 2,5 a 5 mcg/kg/min: efeito 
* 5 a 10 mcg/kg/min: efeito ß
* > 10 mcg/kg/min: efeito 
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• DOBUTAMINA
- Efeito predominante sobre a contratilidade
- Afeta pouco a FC
- Discreto efeito vasodilatador
- Melhora a perfusão coronariana
- Aumenta o consumo de oxigênio
- Dose: 5 a 20 mcg/kg/min
Tratamento Mendicamentoso
Drogas Inotrópicas
Catecolaminas
• ISOPROTERENOL
- Efeitos ß1 e ß2 adrenérgicos
- Aumenta muito a FC
- Aumenta o consumo de oxigênio
- Diminui a perfusão coronariana
- Grande potencial arritmogênico
- Dose: 0,05 a 2 mcg/kg/min
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Inibidores da fosfodiesterase
• Efeito inotrópico mediado pelo AMPc que
leva a um aumento na concentração de
íons cálcio intracelular
• Independem de receptores ß adrenérgicos
• Afetam pouco a FC e o consumo de
oxigênio
• Efeito vasodilatador
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Inibidores da fosfodiesterase
• AMRINONA
- Dose:
* Ataque: 0,5 mg/kg dose, pode ser repetido a
cada 10 min
* Manutenção: 5 a 10 mcg/kg/min
(dose total diária máx 10 mg/kg)
- Sem o ataque os efeitos só ocorrem em cerca de
7 horas
- Efeitos colaterais: plaquetopenia e
hepatotoxicidade
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Inibidores da fosfodiesterase
• MILRINONA
- Mais potente que a amrinona
- Apresenta menos efeitos colaterais
- Dose:
* ataque: 50mcg/kg/min
* manutenção: 0,5 a 1mcg/kg/min
Tratamento Medicamentoso
Drogas Inotrópicas
Drogas sensibilizadoras ao cálcio
• Aumentam a sensibilidade das miofibrilas a
qualquer concentração intracelular de íons
cálcio
• LEVOSIMENDAN
- Inotrópico com efeito vasodilatador
Tratamento Medicamentoso
Outras drogas
• Beta-bloqueadores + alfa-bloqueadores
• Antiarrítmicos
• Indometacina-Ibuprofeno
• Prostaglandina
Tratamento da ICC
• SUPORTE MECÂNICO
- ECMO
• CORREÇÃO CIRÚRGICA