Slide 1 - Paulo Margotto

Analgesia epidural no trabalho de parto e desconforto respiratório
estudo caso-controle
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2014;99:F116–F119
Correspondence to
Dr Manoj Kumar, Division of
Neonatology, Department of
Pediatrics, Edmonton Clinical
Health Academy, Room 3-528,
11405 87 Avenue NW,
Edmonton, Alberta, Canada
T6G 1C9; [email protected]
Apresentação:Ana Angélica de S. Tavares, Manoela Fassino
Barros, Alessandra C. Bertolino, Amanda V. de Melo Quadrado,
Marina Fernandes de Oliveira
INTERNATO-NEONATOLOGIA-Universidade Católica de Brasília
Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de março de 2014
Ddas Amanda, Alessandra, Marina, Ana e Manoela
O que se sabe sobre este assunto
-Analgesia epidural no parto é associada com prolongamento do trabalho
de parto, diminuição das taxas de nascimento espontâneo vaginal, febre
Intraparto e aumento das taxas de avaliação de sepse nos recém-nascidos
-Os opióides usados para analgesia epidural no trabalho de parto
difundem livremente através da placenta
• A analgesia epidural consiste no meio mais comumente
empregado no alivio da dor durante o trabalho de parto.
Sendo a combinação: Bupivacaina + Fentanil a mais
usada
Objetivo
•Testar se os neonatos pré-termo tardio e a termo expostos a
opióides da analgesia epidural, durante o trabalho de parto,
são mais susceptíveis a desenvolver desconforto
respiratório no período neonatal imediato, a partir de um
estudo com poder de casos-controle.
Histórico
• Analgesia epidural se tornou o método mais comum de
promoção da analgesia durante o trabalho de parto na
America do Norte. Comparado com opióides parenterais,
a epidural demonstrou promover analgesia de melhor
qualidade, sendo recomendada como a opção de
escolha1.
• A prática se iniciou com o uso local de um agente
anestésico sozinho. A adição do opióide foi depois
reconhecida por melhorar a analgesia e promover alívio
melhor da dor com decréscimo do bloqueio motor4.
Atualmente, a combinação da bupivacaína (anestésico
local) e fentanil (opióide) é o mais usado1.
Histórico
• É de conhecimento geral que o uso de analgesia epidural
no parto é improvável de causar depressão respiratória
em recém-nascido (RN), pois a droga é contida no local
da administração. Entretanto, ao contrário do que se
pensava, estudos farmacocinéticos mostraram que o
fentanil se difunde livremente do local da epidural, no
sangue materno e através da placenta, devido a sua alta
lipossolubilidade5,6.
• Neonatos são também mais inclinados a efeitos
respiratórios dos opióides devido a maturidade do seu
centro respiratório7.
Histórico
• Adicionalmente,
os efeitos colaterais dos agentes
opióides podem durar horas após exposição devido a
longa meia-vida do fentanil nos neonatos e devido ao 2º
pico de concentração da droga no plasma7-9.
• Casos de depressão respiratória em neonatos após
analgesia epidural com fentanil foram relatadas em
estudos observacionais e em pequenos ensaios
clínicos10-13. Entretanto, outros estudos falharam em
mostrar tais efeitos em RN14-16.
• Os presente autores publicaram estudo frisando a falta de
poder estatístico para detectar diferenças nos resultados
respiratórios destes RN11.
• Além do mais, muitos estudos focaram os resultados
imediatos na Sala de Parto, ignorando resultados mais
tardios17,18.
Métodos
• Caso Controle
• Foi conduzido com bebês únicos, nascidos desde 1º
janeiro 2006 a 30 dezembro 2010.
• Casos: eram os neonatos maiores ou iguais a 34 semanas que
desenvolveram desconforto respiratório dentro de 24h de vida,
necessitando de oxigênio suplementar maior ou igual a 2h e/ou
ventilação com pressão positiva (CPAP ou entubação
endotraqueal) na UTI neonatal
• Controles: neonatos pareados com a idade gestacional que não
desenvolveram qualquer desconforto respiratório dentro do mesmo
período ou que não necessitaram de antagonista de opióide para
estabelecer respiração efetiva.
• Exclusões:
• malformações congênitas maiores, sabidamente associadas com
desconforto respiratório em RN ou aneuploidias.
• cultura comprovando sepse diagnosticada dentro 72h de vida ou
decorrente de cesariana eletiva.
Métodos
• Análise estatística:
• Variáveis continuas simétricas foram analisadas através de t-test
• Variáveis continuas assimétricas foram analisadas através do
teste Mann-Whitney
• Variáveis categóricas foram analisadas usando teste de Fisher
• Foi realizada uma analise de regressão logística como ajuste de
possíveis impactos das variáveis de confundimento.
• Todas as analises estatísticas foram conduzidas utilizando-se o
software STATA, V.12 na Carolina do Norte, EUA.
Resultados
• Participaram 412 indivíduos (206 de cada grupo).
• Os grupos foram comparados em termos de gestação,
entretanto, os casos tinham um peso ao nascimento um
pouco maior, embora não significativo (diferença de
122,5g, p=0,06) e tinham maior proporção de mulheres,
embora não significativo (52,4% vs 47,6%, p=0,06).
• Os casos eram mais associados com história materna de
diabetes, oligohidrâmnio, mecônio no liquido amniótico,
parto via cesárea ou via vaginal. Além de Apgar menores
no 1º e 5º min e maior necessidade de ressuscitação
apos nascimento.
Veja a Tabela 1
Resultados
• Na Tabela 2, as estratégias do manuseio da dor em ambos os grupos
• No geral, mais associados ao uso de alguma analgesia durante parto
(87% vs 80,1%).
• Entretanto, a exposição intravenosa ou oral de opióides durante o parto
(mais comumente IV morfina ou demerol) ou analgesia inalatória foram
mais comuns no grupo controle.
• 70,9% dos casos foram expostos a analgesia epidural, comparado com
63,6% dos controles
Resultados
• A tabela 3 mostra a relação entre Desconforto
Respiratório e Exposição a Analgesia Epidural, resultados
da análise de regressão logística múltipla (com ajustes
para os confundidores):
• Para todos os RN:OR ajustada:1,75 (1,03 a 2,99)p=0.04
• Com o ajuste para variáveis de importância clínica:
OR=1,85 (1,11-3,08)-p=0.02
Os resultados foram consistentes quando analisados separadamente para termos e pré-termos
tardios, não apontando efeito de interação
Discussão
• Esse estudo demonstra a associação entre o uso
materno da analgesia epidural no parto e o resultado de
desconforto respiratório em pré-termos tardios e a termo
ocorrendo no dia do nascimento. Uma analise revelou
que essa associação foi notada independente da
maturidade dos bebes envolvidos.
• Os autores incluíram somente RN ≥34 semanas, pois
abaixo desta idade gestacional, a deficiência do
surfactante é considerada a causa primária de
desconforto respiratório imediato no período neonatal.
• Esse foi o maior estudo, até o momento, que sistematizou
os efeitos da analgesia epidural em resultados
respiratórios do RN.
Discussão
• Analgesia epidural se mostrou associada18:
• Baixo índice de parto vaginal espontâneo
• Elevado índice de instrumentos durante parto vaginal
• Prolongamento do parto
• Febre intra-parto
• Bebês expostos são mais susceptíveis a serem avaliados e
tratados por suspeita de sepse
• Os bebês nascidos de mãe com febre associada a epidural se
mostraram hipotônicos ao nascimento, com Apgar do 1º e 5º min
menores21.
Discussão
• Os efeitos da epidural materna na respiração do neonato,
alem dos achados na Sala de Parto, não são bem
descritos. Provavelmente esses achados tardios do
fentanil, notados da respiração do neonato, se devem ao
seu maior volume de distribuição em neonatos,
resultando em uma meia vida de eliminação muito mais
prolongada7.
Discussão
• Os resultados
desse trabalho diferem de resultados
negativos
de
alguns
trabalhos
publicados14-16,
provavelmente devido ao fato de que nenhum desses
testes focou no resultado de desconforto respiratório nos
neonatos (a maioria dos RN envolvida apresentava idade
gestacional ≥36 semanas-risco baixo de desconforto
respiratório).
• Outros estudos tem demonstrado a associada de
desconforto respiratório e analgesia epidural10-13.
• Os resultados do presente estudo tem importante
implicações. Desconforto respiratório que requer oxigênio
ou suporte ventilatório ocorre em 5-15% dos recémnascidos próximo ao termo e 2-5% dos RN a termo,
resultando em sua admissão ao UTIN, com considerável
necessidade de recursos24.
Discussão
• Os atuais guidelines de reanimação não levam em
consideração a significante possibilidade de desconforto
respiratório neonatal em virtude da exposição materna a
epidural, ocorrendo alem do período do nascimento25.
• A associação positiva demonstrada nesse estudo, se
validada futuramente em outros estudos, geraria grande
impacto na prática clinica em termos de consideração do
uso de antagonistas de opióides em alguns RN expostos,
no inicio da sua estabilização, afim de evitar suporte
ventilatório.
Discussão
• Entretanto, os autores acreditam que seja improvável que
os resultados desse estudo causem impacto na prática
da obstetrícia clinica, já que a epidural promove melhor
analgesia comparado a outros opióides parenterais1. Por
isso, é mais provável que permaneça sendo empregada.
• O estudo apresentou várias potenciais limitações.
Primeiro, eles não puderam achar a idade gestacional
exata dentre os controles, para 5 casos. Por isso,
escolheram a idade aproximada.
Discussão
• Segundo, não foi feito ajuste dos fatores pós-natais,
como escore de Apgar ou necessidade de ressuscitação,
pois foram consideradas como variáveis intermediárias,
que poderiam ter sido afetadas pela exposição de
interesse.
• Terceiro, pode ter havido variáveis decorrente das
mudanças temporais na prática clinica em relação ao uso
da epidural ao longo dos anos.
Discussão
• Quarto, pode ter havido risco de viés em termos de
determinar o status de exposição e as variáveis dentre os
objetos em estudo.
• Por último, apesar do ajuste das variáveis, os resultados
ainda podem ser tendenciosos, pois podem existir
variáveis desconhecidas, um risco inerente a todos os
estudos observacionais.
Conclusão
• Os achados desse estudo caso controle mostram uma
associação positiva entre a exposição materna
a
analgesia epidural e o desconforto respiratório no período
neonatal imediato, em recém-nascidos pré-termo tardio e
a termo.
• Os profissionais devem estar atentos a esse potencial
efeito colateral.
• Mais estudos devem ser conduzidos para validar os
achados desse estudo.
O que este estudo adiciona
• Os autores relataram uma associação entre a
exposição a analgesia epidural usada no trabalho de
parto e a ocorrência de desconforto respiratório
imediato no período neonatal em recém-nascidos prétermo tardio e a termo
• Os clínicos precisam estar atentos a estes efeitos
colaterais na analgesia epidural
REVISÃO DE
LITERATURA
Práticas baseadas em evidências
para a transição de feto a
recém‐nascido
Evidence-Based Practices for the Fetal to Newborn Transition
Mercer SJ, Erickson‐Owens DA, Graves B, Haley MM.
J Midwifery Womens
Health 2007;52:262–272
Traduzido por Raquel Capucci, revisto por
Daphne Rattner
Rev Tempus Actas Sa.de Col. 2010; 173‐189.
Uso de opióides em analgesia de parto
• A relação da anestesia obstétrica com os episodes ao
longo dos tempos não tem sido fácil.
• Os relatos de sedação, náuseas, vômitos, retardo no
tempo de esvaziamento gástrico e depressão respiratória
(da mãe e do recém-nascido), combinados com uma
eficácia analgésica duvidosa, têm limitado seu uso
durante o trabalho de parto.
• Um opioide intravenoso ideal deveria produzir analgesia
adequada sem interferência no padrão das contrações
uterinas, na cardiografia fetal, e seu efeito no padrão
respiratório da mãe e do recém-nascido deveria ser
mínimo, a fim de que a administração pudesse ser
continuada até o final do período expulsivo .
Uso de opióides em analgesia de parto
• A maioria dos agentes analgésicos comumente usados
para aliviar a dor do parto é prontamente transferida para
o feto via placenta.
• Normalmente, os efeitos dos agentes analgésicos são
sutis, já que a maioria dos bebês nascidos a termo
transita facilmente de fetos para recém - nascidos.
• Entretanto, alguns medicamentos específicos tem o
potencial de perturbar a transição neonatal normal.
Uso de episodes em analgesia de parto
• Embora haja uma vasta literatura sobre os diversos
efeitos dos agentes analgésicos, os relatos dos
resultados neonatais são frequentemente incompletos e
inconclusivos.
• As implicações éticas e práticas de submeter mulheres a
diversas modalidades de gerenciamento da dor fazem
com que os ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre
o gerenciamento farmacológico da dor do parto e seus
efeitos sobre a transição neonatal sejam difíceis de
conduzir.
Uso de opióides em analgesia de parto
• Uma
revisão abrangente da literatura usando uma
combinação de termos de pesquisa (analgesia materna,
efeitos no recém-nascido, transição do recém-nascido, drogas
do parto, recém-nascido, peridural, primeiras quatro horas, e
resultados neonatais) resultou em três revisões Cochrane,
nove revisões sistemáticas (incluindo ECRs e outros tipos de
estudos), seis ECRs, um estudo de caso controle, um estudo
de coorte retrospectiva, e três estudos observacionais.
• Esses estudos comparavam tipos de opióides de uso
parenteral (dosagens, via de administração, e drogas
sinérgicas), opióides por via parenteral vs peridural, peridural
vs analgesia espinal-peridural combinada, dosagem peridural
(tradicional vs menor), e opióides via parenteral vs analgesia
peridural vs nenhuma analgesia.
Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
• A maioria dos estudos relatam não haver nenhum efeito dos
agentes analgésicos sobre os escores Apgar ou sobre os
valores do pH do cordão Umbilical.
• Uma revisão sistemática dos ECRs e estudos de coorte
prospectiva bem elaborados revelaram que RN expostos a
opióides parenterais (5 ensaios, N = 2015 bebês) tiveram
maior incidência do Apgar de 1 minuto abaixo de 7,
comparados aos RN expostos à analgesia peridural.
• Entretanto, aos 5 minutos, os escores Apgar não diferiram
significativamente entre eles (6 ensaios, N = 2545).
Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
• Numa revisão Cochrane feita por Anim-Somuah et al., RN
expostos à analgesia peridural tiveram uma diminuição no risco de
apresentar um pH do cordão umbilical menor do que 7,2,
comparados aos RN cujas mães foram submetidas a analgesia
não peridural. contudo, não houve diferença significativa entre os
grupos nos escores Apgar de 5 minutos.
• Descobertas advindas do estudo PEOPLE, um ECR multicêntrico
(N = 1862), que examinou o retardamento do puxo e o
prolongamento do segundo estágio do parto em primíparas com
analgesia peridural contínua, revelaram pH menor do cordão
umbilical (venoso abaixo de 7,15 ou arterial abaixo de 7,10; RR,
2,45; IC95% 1,35- 4,43) nos RN cujas mães retardaram o início do
puxo, comparado ao grupo controle que começaram o puxo no
início do segundo estágio.
Escores Apgar e o pH do Cordão Umbilical
• Todavia, nenhum dos RN no grupo do puxo tardio teve
qualquer sinal de asfixia perinatal, conforme medido pelo
Índice de Morbidade Neonatal.
• Esses dados sugerem que o escore Apgar e o pH do
cordão umbilical são medidas comuns grosseiras do
bem-estar
do
RN,
que
podem
não
avaliar
adequadamente os efeitos sutis dos agentes de
analgesia materna no RN.
Depressão Respiratória
• Morfina, meperidina e o fentanil são os opióides mais estudados
na pesquisa de analgesia do parto. Estes opióides, assim como
alternativas recentes como a nalbufina e o butorfanol, foram
associadas com a depressão respiratória no RN .
• Entretanto, as evidências são insuficientes para clarificar a
relação entre a dosagem do medicamento e a depressão
respiratória ao nascimento.
• Os opióides são conhecidos por sua alta solubilidade lipídica, o
que permite uma transferência rápida da droga através da
placenta para o feto. O risco de depressão respiratória é maior
se o parto ocorre durante o pico de absorção fetal – entre 1 e 4
horas após a administração da droga à mãe.
Depressão Respiratória
• A naloxona (Narcam) é usada atualmente na prática clínica
•
•
•
•
para reverter a depressão respiratória decorrente da
administração de opióides.
Uma revisão sistemática relatou que a administração da
naloxona ao RN é mais comum quando opióides parenterais e
a analgesia controlada da paciente por meio de opióides são
usados, comparados à analgesia peridural.
Outra revisão descobriu que não há diferença no uso da
naloxona entre tipos de analgesia.
Muitos dos estudos incluídos eram com pequeno número de
casos,
insuficientes
para
prover
conclusões
para
recomendações à prática clínica.
A naloxona não deve ser usada rotineiramente no momento do
nascimento.
Avaliação de Sepse Neonatal
• Lieberman e O’Donoghue descobriram que o uso da
analgesia peridural estava associada com uma maior
incidência da febre materna e subsequente avaliação da
sepse neonatal.
• Contudo, Capogna sugeriu que, enquanto o número de
neonatos que recebem a avaliação da sepse varia entre
Instituições, não há evidências que a exposição à
analgesia peridural aumente a incidência da sepse
neonatal.
Amamentação
• Há uma preocupação antiga a respeito do impacto
negativo dos agentes analgésicos do parto no sucesso da
amamentação.
• Os efeitos dos analgésicos são conhecidos por causar a
inibição da sucção, demora no estabelecimento da
amamentação, diminuição no estado de alerta neonatal, e
reduzir as funções neurocomportamentais.
• Entretanto, a maioria destes efeitos é notada em estudos
observacionais publicados há mais de 30 anos atrás.
• Em uma revisão de dois estudos de coorte prospectivos
mais recentes (N = 2364), não houve correlação entre o
sucesso na amamentação e o uso tanto dos opióides
parenterais quanto da analgesia peridural durante o
parto.
Amamentação
• Capogna relata que, “teoricamente”, os tipos e a quantidade da
analgesia peridural podem afetar o sucesso da amamentação,
mas sugere que o vínculo precoce entre mãe e bebê pode ter
mais efeito sobre a amamentação do que o tipo de agente
analgésico usado durante o parto.
• Os resultados de um pequeno estudo observacional (N= 28)
revelaram que os neonatos que não foram submetidos a
analgésicos exibiram um importante comportamento préamamentação (movimento espontâneo em direção ao peito e de
massagear o mamilo da mãe), o qual se acredita contribuir para
o aleitamento.
• RN (n = 12) nos primeiros 120 minutos após o nascimento,
expostos tanto à meperidina IV, analgesia peridural com
anestesia local, quanto a uma combinação de ambos, choraram
mais e tiveram um retardo no desenvolvimento do
comportamento de mamar.
Amamentação
• Num estudo com 129 bebês, Riordan encontrou que a exposição
fetal aos agentes analgésicos do parto reduziu o aleitamento
precoce, mas não afetou a duração da amamentação durante 6
semanas.
• Radzyminski não observou diferença nos comportamentos de
amamentação ao comparar RN expostos a dosagens
baixíssimas de anestésicos por meio de peridurais (n = 28) a RN
que não foram expostos a nenhuma medicação analgésica (n =
28).
• Beilin relatou que mulheres (n = 58) que receberam analgesia
peridural com fentanil de alta dosagem (>150 mcg) tiveram
maior dificuldade em amamentar nas primeiras 24 horas,
comparadas a mulheres (n = 59) com uma dose intermediária (1150 mcg) ou que não receberam fentanil (n = 60), embora a
diferença não tenha atingido significância estatística. Todavia, na
sexta semana após o parto, um grande número de mulheres do
grupo que recebeu uma alta dose de fentanil não estava mais
amamentando.
Amamentação
• Num estudo de coorte retrospectiva (N = 99), Volmanen
encontrou que mais mulheres que receberam analgesia
peridural no parto descreveram que não tinham leite
suficiente, quando comparadas a mulheres que não
receberam analgesia peridural (15 vs. 6, P = 0,006) nas
primeiras 12 semanas pós-parto.
• Lieberman
e O’Donoghue alertaram em sua revisão
sistemática para a necessidade de estudos posteriores para
avaliar as taxas de sucesso na amamentação com o uso da
analgesia peridural.
Efeitos neurocomportamentais precoces
• Estudos sobre o efeito dos agentes de analgesia materna no
comportamento neural precoce do RN mostrou diferenças
mínimas nos escores neurocomportamentais dos RN expostos a
opióides peridurais vs RN expostos a opióides parenterais.
• Mesmo os resultados comparando RN expostos à analgesia
peridural a RN com pouca ou nenhuma exposição a
medicamentos não mostraram uma diferença clara entre os
grupos.
• Beilin encontrou menores escores neurocomportamentais entre
os RN expostos a uma alta vs uma baixa (ou nenhuma) dose de
fentanil (>150 mcg) peridural. O fentanil intravenoso logo antes
de anestesia vertebral para um parto cesariano não teve
impacto sobre os escores neurocomportamentais
Admissão à UTI Neonatal
• Não foram encontradas diferenças na admissão
em UTIs neonatais entre bebês expostos à
peridural versus outro tipo de analgesia, ou a
nenhuma analgesia no parto , ou ainda em uma
comparação entre a peridural e a combinação de
uma analgesia periduralvertebral.
• A exposição à analgesia materna não parece
aumentar o risco de um bebê para admissão a
uma UTI neonatal.
Resumindo
• As
evidências recentes a respeito da segurança da
analgesia materna (opióides por via parenteral ou peridurais
ou uma combinação de peridural/vertebral) e os efeitos no
neonato são limitadas, e algumas vezes confusas, tornando
difícil extrair conclusões para a prática clínica.
• Os RN que não foram expostos a qualquer tipo de agentes
analgésicos do parto parecem exibir importantes
comportamentos
pré-amamentação,
necessários
ao
sucesso do aleitamento, mais precocemente que os RN
expostos à analgesia, mas os efeitos dos analgésicos sobre
o aleitamento e duração da amamentação são obscuros.
Resumindo
• O impacto em longo prazo da analgesia materna sobre o
comportamento neural é incerto.
• Sugestão: os estudos futuros devem olhar além das
medidas grosseiras, tais como os escores Apgar e o pH
do cordão umbilical, e focar nos resultados neonatais em
longo prazo, tais como o vínculo, a duração da
amamentação, e os efeitos neurocomportamentais.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem também!
Analgesia epidural para o trabalho de parto e nascimento
Autor(es): Joy L. Hawkins. Apresentação:Frederico Arruda, Larissa
Michetti, Mônica Arruda, Vanessa Amaral, Paulo R. Margotto
o A dor durante o parto
ocorre devido a contração e
dilatação uterina.
o Os nervos aferentes
entrem na coluna espinhal de
T10 a L1.
o Após o parto o estimulo
doloroso devido ao
alargamento perineal é
transmitido via nervo pudendo
e sacral.
o A resposta ao estresse
materno aumenta a liberação
de corticotropina, cortisol,
noraepinefrina, epinefrina e Bendorfinas.
o A epinefrina tem efeito
relaxante uterino.
• A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na segunda fase
do parto (15 30 mim), a assistência instrumental durante o parto
vaginal e a administração de ocitocina.
• Retenção urinária
• Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100 µg de
fenilefrina]
• Cefaléia (70%)
Analgesia Epidural
• Febre Materna;
• Relatado em ensaio controlado randomizado; Mecanismo desconhecido;
• Hipertermia fetal – risco aumentado para encefalopatia neonatal e paralisia
cerebral;
• Redução do sucesso na amamentação;
• Difícil avaliar
• Estudos retrospectivos são conflitantes:
• Grande dose de fentanil, >150mg (epidural) durante o trabalho de parto pode atrasar o
sucesso da amamentação;
OBRIGADO!
Doutorandos da Universidade Católica de Brasília e
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Ddos Carlay, Ana, Amanda, Alessandra, Marina, Ludmilla, Ana
Manoela e Dr. Paulo R. Margotto