curso: faturamento sus para auditores em saúde

CURSO: FATURAMENTO SUS
PARA AUDITORES EM
SAÚDE
O FLUXO DA INFORMAÇÃO
PROCESSAMENTO
AMBULATORIAL (SIA/SUS) E
HOSPITALAR (SIH/SUS)
Luiz Marcelo Fernandes Lopes
SES-SP / CPS - Setembro de 2004
PRÉ-REQUISITOS
• Legislação em Saúde
• Convênios/Contratos
• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde - CNES
• Cronograma
• Sistemas/Programas
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LEGISLAÇÃO EM SAÚDE
• Regras dos sistemas
• Disponíveis:
– Imprensa Nacional – DOU (www.in.gov.br)
– Imprensa Oficial – DOE (www.imesp.com.br)
– Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/MS
(http://dtr2001.saude.gov.br/sas)
– Sistema Nacional de Auditoria (http://sna.saude.gov.br/)
- Biblioteca da SES-SP - [email protected]
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CADASTRO NACIONAL DE
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
• Identificação
• Capacidade:
– Leitos
– Profissionais
– Serviços
• Site: http://cnes.datasus.gov.br
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CONVÊNIO/CONTRATO
• Físico/Financeiro de AIH
• FPO – Programação Físico Orçamentária
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CRONOGRAMA
• Prazo de envio dos bancos de dados ao
DATASUS
• Gestão Plena do Sistema Municipal
• Gestão Plena Estadual
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SISTEMAS/PROGRAMAS
• SIA/SUS – atualizações mensais
– Sistemas: SIA, VERSIA, De-Para-SIA, PREVSIA,
SISCOLO, SISPRENATAL, APAC
• SIH/SUS – atualizações de acordo com legislação
e novas propostas do Ministério da Saúde
– Sistemas: SISAIH01, SISAIH02, SGAIH, PREVSIA,
GRCAIH, R_CRDSIH, FITA, AIHREJ, RELREJ
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SISTEMA DE INFORMAÇÕES
HOSPITLARES – SIH/SUS
FLUXO DE PROCESSAMENTO
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FLUXO DE DADOS
DO PRESTADOR:
•
•
•
Laudo enviado ao autorizador/emissor
Autorização e emissão da AIH
Captação (SISAIH01)
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SISAIH01
•
•
•
•
Digitação
Consistência – aponta erros
Gera prévia financeira
Gera os bancos de dados (DCIH) para envio
ao Gestor Estadual ou Municipal
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TABELAS DO SISAIH01
• Tabela de Procedimentos (valor,
permanência, faixa etária, sexo, etc)
• Tabela de Compatibilidade entre
Procedimento e Diagnóstico
• Tabela de Compatibilidade entre
Procedimento e OPM
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FLUXO DE DADOS
DO GESTOR
1) Consiste bancos de dados (DCIH)
enviados pelos prestador (SISAIH02)
2) Consolida os bancos de dados de todos os
prestadores (SGAIH)
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SGAIH/PREVAIH
• Verifica se fatura apresenta está dentro do teto
financeiro de contrato/convênio
• Verifica fatura com pagamento desvinculado
• Verifica fatura com diagnóstico de doenças de
notificação compulsória (Poliomielite)
• Executa relatório de homônimos
• Executa relatório de autorizador/exclusão de
crítica
• Executa relatório de módulo autorizador *
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AUDITORIA
-
Disponibiliza relatórios ou bancos de dados,
através do CONSUS, para Auditoria:
análise dos homônimos
exclusão de críticas do SISAIH01, sem CPF do
autorizador
cobrança de procedimentos não autorizados *
outras verificações/auditorias
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APÓS AUDITORIA
• Após geração da ATI, dos bancos de dados
são enviados:
– Municípios Plenos enviam ao DATASUS
– Regionais de Saúde enviam à CPS
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FLUXO DE DADOS – NA CPS
• consolida bancos de dados das Regionais de
Saúde
• verifica da integridade dos bancos de dados
• verifica do teto financeiro
• verifica doenças de notificação compulsória
• verifica pagamento desvinculado
• verifica dos homônimos inter-Regionais
• verifica exclusão de críticas
• verifica apresentação de AIH
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FLUXO DE DADOS – NA CPS
• prepara e envia dos bancos de dados para a
equipe do CONSUS, que irá disponibilizar
as AIH para a equipe de Auditoria.
• após o liberação dos bancos de dados pela
equipe de Auditoria, gera o banco de dados
para envio ao DATASUS.
• envia do banco de dados ao DATASUS para
processamento.
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APÓS PROCESSAMENTO DO
DATASUS
• verifica se TODOS os prestadores tiveram
as AIH processadas
• verifica motivos de rejeições
• caso haja seja detectado algum problema no
processamento, é solicitado ao Ministério
da Saúde re-processamento
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PROCESSAMENTOS
O DATASUS processa as AIH nas seguintes
etapas:
• Média Complexidade
• Alta Complexidade
• Estratégico (varizes, próstata, transplante,
CNRAC, neurocirurgia, geriatria, etc.)
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RELATÓRIOS DE CRÉDITO
Após a finalização de todo o
processamento SIH/SUS, pelo
DATASUS, os relatórios de créditos
são gerados e enviados ao FUNDES,
que é o órgão responsável pelos
créditos aos prestadores.
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SISTEMA DE INFORMAÇÕES
AMBULATORIAIS – SIA/SUS
FLUXO DE PROCESSAMENTO
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FLUXO DE DADOS
DO PRESTADOR:
• Sistema de digitação da produção:
–
–
–
–
Boletim de Produção Ambulatorial (BPA)
SISCOLO/SISCAM (gera BPA)
SISPRENATAL (gera BPA)
APAC – Autorização de Procedimento de Alta
Complexidade
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FLUXO DE DADOS
DO GESTOR (1):
- atualização da competência e versões de Sistemas
- conversão do cadastro CNES para cadastro SIA
(DE-PARA-SIA)
- manutenção da numeração de APAC
- manutenção da FPO
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FLUXO DE DADOS
DO GESTOR (2):
-
importa das faturas enviadas pelos prestadores
verifica rejeição da produção enviada
“solicita correção de cadastro e/ou fatura”
gera crédito
verifica teto financeiro
Verifica a aprovação dos procedimentos Estratégicos
executa verificador do banco de dados do SIA/SUS
(VERSIA) e corrige inconsistências
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APÓS LIBERAÇÃO DO
VERSIA
• Após a verificação com VERSIA ter sido
liberada, os bancos de dados são enviados:
– Municípios Plenos enviam ao DATASUS
– Regionais de Saúde enviam à CPS
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FLUXO DE DADOS NA CPS
• prepara e consolida os bancos de dados do
SIA/SUS, das Regionais de Saúde
• gera crédito
• verifica do teto financeiro
• executa o verificador do banco de dados
SIA/SUS e corrige inconsistências
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ENVIO AO DATASUS
Após a liberação dos bancos de
dados SIA/SUS, é juntado o
bancos de dados SIA/SUS dos
municípios habilitados na
Gestão Básica, quando são
enviados ao DATASUS.
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RELATÓRIOS DE CRÉDITO
Após envio dos bancos de dados ao
DATASUS, os relatórios de créditos
são gerados e enviados ao FUNDES,
que é o órgão responsável pelos
créditos aos prestadores.
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DESCENTRALIZAÇÃO DO
SIH
Descentralizar o Sistema de Informações
Hospitalares para os níveis estadual e
municipal, de acordo com o princípio
de autonomia e da gestão estadual e
municipal no SUS.
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MÓDULOS PREVISTOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Módulo Cadastro
Módulo Captação do Atendimento
Módulo Controle de Autorização
Módulo Processamento da Produção
Módulo Programação
Módulo Regulação
Módulo Financeiro
Módulo Solicitação de SADT
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PROBLEMAS DO MÓDULO
AUTORIZADOR
• Necessidade de digitação de todas as
solicitações de APAC e AIH
• Preenchimento obrigatório do campo CNS
para todas as APAC e AIH
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