1630-1830-Claudia Lourdes Soares
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Avaliação crítica da urodinâmica feminina: Quando ela muda nossa conduta ? Quando ela orienta sobre prognóstico? Claudia L. Soares Laranjeira Acompanhamento inicial da Incontinência Urinária Feminina História Sintomas Avaliação clinica Incontinência na atividade física, tosse ou espirro. Incontinência com sintomas mistos Incontinência com urgência e frequência Avaliação clinica geral • avalição dos sintomas urinários (incluindo a frequência/volume, diário e questionários específicos) • Avaliar a qualidade de vida e desejo de tratamento • Exame físico: abdominal, pélvica e perineal. • Teste de esforço para demonstrar a incontinência se apropriado • Exame de urina e urocultura -> se infectado, tratar e reavaliar Se apropriado • Avaliar o estado estrogênico e tratar conforme indicação • Avaliar a contração muscular do assoalho pélvico • Avaliar resíduo pós-miccional Diagnóstico presumido Tratamento Incontinência urinária de esforço presumida Incontinência urinária mista (tratar ambos sintomas) Bexiga Hiperativa (com ou sem urge incontinência presumida por hiperatividade detrusora . Intervenções no estilo de vida . Retreinamento da musculatura do assoalho pélvico para IUE e Bexiga hiperativa . Retreinamento vesical para Bexiga hiperativa . Tratamento medicamento Outros: eletroestimulação, Dispositivos vaginais ou uretrais ICS, 2009 FALHA TRATAMENTO ESPECIALIZADO Incontinência urinária complicada . Incontinência recorrente . Dor . Hematúria . Infecção recorrente . Irradiação pélvica . Cirurgia pélvica radical . Suspeita de fistula . Sintomas miccionais Se outras anomalias p.ex: volume residual significante, grandes prolapsos, massas pélvicas obstrutivas Acompanhamento especializado da Incontinência Urinária Feminina História Sintomas Incontinência na atividade física, tosse ou espirro. Incontinência com sintomas mistos Incontinência com urgência e frequência Avaliar prolapsos de órgãos pélvicos Considerar avaliação ultrassonográfica de assoalho pélvico Avaliação clinica Urodinâmica * Incontinência urinaria de esforço Incontinência urinaria mista Diagnóstico Hiperatividade detrusora / Bexiga Hiperativa Incontinência urinaria associada com déficit de esvaziamento vesical Obstrução vesical Tratamento Se terapia inicial falhar: . Cirurgia para IUE . Slings ou faixas . Agentes de preenchimento . Colpossuspensão Se terapia inicial falhar . Toxina Botulínica . Neuromodulação . Ampliação vesical Hipoatividade detrusora .Corrigir obstrução vesical anatômica (p ex: prolapsos) .Cateterismo intermitente Incontinencia urinaria complicada . Incontinência recorrente . Dor . Hematúria . Infecção recorrente . Irradiação pélvica . Cirurgia pélvica radical . Suspeita de fistula . Sintomas miccionais Considerar . Uretrocistoscopia Outros exames de imagem Urodinamica Patologia /anomalia trato urinário Corrigir anomalia Tratar patologia ICS, 2009 Avaliação crítica da urodinâmica feminina: Women affected by UI Women seeking UI care Women undergoing SUI surgery Women who benefit from preoperative urodynamic testing L Brubaker, 2012 Estudo Urodinâmico • Porque pensamos em realizar o exame? Apenas os sintomas urinários e achados físicos muitas vezes não preveem adequadamente a fisiopatologia das diversas doenças relacionadas a disfunções do assoalho pélvico. Identificar fatores que contribuem para a perda urinaria Prever consequências da disfunção sobre TUS Prever / predizer resultados pós tratamento (urgência e disfunção miccional) Avaliar efeitos de tratamentos anteriores / elucidar causas de fracasso. DAR CUNHO OBJETIVO À INCONTINENCIA URINÁRIA Quando ela muda nossa conduta? Escolha da Cirurgia e da técnica cirúrgica A URD pode mudar a técnica proposta para o tratamento da IU? Burch Modificado x sling suburetral não mostrou nenhuma diferença no resultado em pacientes com baixa pressão máxima de fechamento uretral préoperatória. Sand P et al, 1987 and 2000 Quando ela muda nossa conduta? Obstet Gynecol. 2012 164 Mulheres com deficiência intrínseca do esfíncter Critérios URDs - 20 cm H2O para PMFU e 60 cmH2O para VLPP. Sling TOT x RP Follow-up 6 meses e 3 anos Superioridade dos slings RP Novo sling 6 meses e 3 meses pós TOT (9 e 15 casos) – p < 0,001 Correlação fraca (N pequeno) A colocação do RP é mais perpendicular ao eixo uretral, criando uma maior compressão circunferencial da uretra, proporcionando melhor suporte. TRC - TOMUS 597 mulheres RP(82% cura) x TOT (79% cura) N Engl J Med 2010 Disfunção miccional definida por pressão uretral no fluxo máximo Disfunção pós operatória com necessidade de tratamento cirúrgico, CAT ou ambos 2.7% RP e 0% TOT (P = 0.004). TOT é melhor para as mulheres com disfunção miccional pre operatória. Efeito Menos obstrutivo do TOT Para as mulheres com incontinência urinária de esforço não complicada, uma avaliação clinica básica (teste de esforço +, volume residual pós- miccional normal, avaliação da mobilidade uretral, e ausência de ITU) é uma avaliação préoperatória adequada. Taxa de cura 1ano pós sling semelhante com e n engl j med 366;21 nejm.org may 24, 2012 sem URD pré operatória A inserção de um faixa sob a uretra é supostamente livre de tensão. No entanto, os SLINGS são técnicas parcialmente obstrutivas. Uma proporção significativa de slings são realizadas sob anestesia geral ou bloco regional, sem um teste de tosse e há uma grande variação na técnica de ajuste da faixa. No ensaio ValUE, os cirurgiões modificaram a tensão do sling com base nos achados Urodinamicos em 7% (20/294) dos casos. A mais ou menos tensão obstrutiva pode ser considerado em casos com deficiência esfincteriana ou disfunção miccional respectivamente. Am J Obst Gynecol; 2009 387 mulheres TOT (75% cura) x RP(82% cura) Pacientes com OAB em urodinâmica pre op tem melhor resultado no grupo TOT, com resolução da urgência. Efeito obstrutivo do RP Quando ela orienta sobre prognóstico? Predição de falha Hiperatividade detrusora a URD e Deficiência esfincteriana associam-se com maior falha no 1o ano Risco de falha pos slings TOT e RP (1200 casos) Stav K, 2010 Pequeno número de pacientes com queixas mistas apresentam alterações urodinamicas (12%). Nager CW, 2011 Quando ela orienta sobre prognóstico? Predição disfunção miccional pós operatória Baixo pico fluxo livre foi identificado como um fator preditor independente de retenção urinaria após slings RP. Pico de fluxo 18ml/s (sensibilidade 45% e especificidade 85%) – curva ROC Maior risco de retenção pós operatória Beneficio quanto a orientação pré operatória de AutoCAT ou de Cateter supra púbico Correlação do valor de VLPP e PFMU com falha cirúrgica 86 cmH2O ** TOMUS and ValUE studies 45 cmH2O Colágeno urinário aumentado correlaciona-se positivamente com a falha cirúrgica VLPP ** TOMUS and ValUE studies PMFU Colágeno urinário Estudo Urodinâmico Trends in Urodynamics in U.S. Female Medicare Beneficiaries, 2000-2010 W. S. Reynolds, S. Ni, M. R. Kaufman, D. F. Penson and R. R. Dmochowski Neurourol Urodyn 2015; 34: 420e423. doi: 10.1002/nau.22644 O uso de Urodinâmica no programa Medicare do sexo feminino aumentou substancialmente entre 2000 e 2010. A taxa de mulheres submetidas a Urodinâmica por 100.000 beneficiários do sexo feminino aumentou em 29%, 422-543 por 100.000 mulheres. Talvez o mais interessante é que, embora os urologistas realizaram o maior número de Urodinâmica durante o período de estudo, a taxa de utilização entre eles diminuiu 3% (326-316 por 100.000 beneficiários), enquanto a taxa para ginecologistas aumentou em 144% (77-188 por 100.000 beneficiários). Urodynamic Studies for Management of Urinary Incontinence in Children and Adults: A Short Version Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis K. D. Clement, M. C. Lapitan, M. I. Omar and C. M. Glazener Neurourol Urodyn 2015; 34: 407e412. doi: 10.1002/nau.22584 Os autores concluem que: “Atualmente não há provas suficientes para indicar que realizar o estudo Urodinâmico em pacientes com IUE é melhor do que naqueles que não o fazem”. Cada médico é obrigado a fornecer o melhor cuidado para o paciente. O melhor cuidado claramente não inclui o teste urodinâmico pré-cirúrgico para as mulheres ambulatoriais com planejamento cirúrgico primário para IUE descomplicada. Na ausência de prova em contrário, os cirurgiões são fortemente encorajados a incorporar esta nova evidência em sua prática e realocar recursos para outras necessidades de saúde da mulher. L Brubaker, 2012 Apesar do diagnóstico de bexiga Hiperativa ser clínico: A Urodinâmica pré operatória é essencial diante dos sintomas mistos. Prevê um resultado ruim (avalia presença ou não de obstrução como causa) Pode mudar sua opção quanto ao tipo de Sling (RP ou TOT) Prediz piora da urgência Orienta de forma objetiva a paciente quanto a necessidade de tratamentos complementares pós cirúrgicos Jain P, Int Urogynecol J 2011 Lee JK, Dwyer PL, Rosamilia A, Lim YN, et al. Int Urogynecol J 2012 Acompanhamento inicial da Incontinência Urinária Feminina História Sintomas Avaliação clinica Incontinência na atividade física, tosse ou espirro. Incontinência com sintomas mistos Incontinência com urgência e frequência Avaliação clinica geral • avalição dos sintomas urinários (incluindo a frequência/volume, diário e questionários específicos) • Avaliar a qualidade de vida e desejo de tratamento • Exame físico: abdominal, pélvica e perineal. • Teste de esforço para demonstrar a incontinência se apropriado • Exame de urina e urocultura -> se infectado, tratar e reavaliar Se apropriado • Avaliar o estado estrogênico e tratar conforme indicação • Avaliar a contração muscular do assoalho pélvico • Avaliar resíduo pós-miccional Diagnóstico presumido Tratamento Incontinência urinária de esforço presumida Incontinência urinária mista (tratar ambos sintomas) Bexiga Hiperativa (com ou sem urge incontinência presumida por hiperatividade detrusora . Intervenções no estilo de vida . Retreinamento da musculatura do assoalho pélvico para IUE e Bexiga hiperativa . Retreinamento vesical para Bexiga hiperativa . Tratamento medicamento Outros: eletroestimulação, Dispositivos vaginais ou uretrais ICS, 2009 FALHA TRATAMENTO ESPECIALIZADO Incontinência urinária complicada . Incontinência recorrente . Dor . Hematúria . Infecção recorrente . Irradiação pélvica . Cirurgia pélvica radical . Suspeita de fistula . Sintomas miccionais > 60% casos Se outras anomalias p.ex: volume residual significante, grandes prolapsos, massas pélvicas obstrutivas O objetivo da URD é evitar cirurgia desnecessária e melhorar a orientação dos pacientes. URD aumenta a confiança do médico em relação ao diagnostico, mas não melhora resultado cirúrgico. Qual o valor da URD pre operatória? Conclusão/Discussão . IU por urgência pode apresentar melhora (50 a 85%) apos correção cirúrgica. . RP = TOT . RP maior custo devido a complicações obstrutivas. . Insuficiência esfincteriana (diagnóstco??): Sling RP parece ser melhor, mas uso de VLPP e PFMU baixos não predizem resultado . Experiência do cirurgião pode influenciar no resultado . Maioria dos cirurgiões só usa um tipo de sling . Por que os resultados da URD influenciam tanto no tratamento da IU? Pensar que a Urodinamica implica em : Custo maior Exame invasivo (desconfortável) Dificuldade de disponibilidade Baixa qualidade e menor valor Pouca reprodutibilidade CASO CLINICO • MHB, 66 anos , professora primária • Há 3 anos com sintomas de incontinência urinária aos esforços , diária , em moderada quantidade usa absorvente continuamente. Não esta fazendo atividade física por causa da IU. Realizou 12 sessões de fisioterapia com RMAP sem resposta satisfatória. • Apresenta ainda urgência, com ocasional urge incontinência associada e noctúria de 1x • Frequência diurna de 9 vezes . Nega sintomas de esvaziamento • G2P2A0 / 2 partos vaginais, pos menopausa sem TH / Funcionamento intestinal normal / Ex tabagista • Sem comorbidades CASO CLINICO • Exame físico – teste de esforço + ausência de prolapsos, vagina atrófica, – Descida perineal caudal – Tonus MAP preservado • Exame de urina normal • Diário urinário = 9 micções em 24 horas sendo 1 noturna • 2 perdas por esforço • 2 perdas por urgência • Capacidade mínima 120 ml / máxima de 380 ml e usual de 220 ml • Pergunta = Qual o tratamento deverá ser proposto? A) Manter fisioterapia B) Correção cirúrgica com sling C) Tratamento medicamentoso • Pergunta = Com ou sem URD? A) sim B) não Fluxo Máximo 13ml/s Sem resíduo pós miccional 220 ml 480 ml Perda aos 200 com Pves 100 cmH2O O que isto mudou na sua decisão cirúrgica? Não vou mais operar a paciente TOT ao invés de RP O que isto mudou nas suas orientações para a paciente quanto as expectativas dela? Orientar paciente sobre risco de retenção (ensinar Auto CAT), Orientar risco de falha é menor (visto que VLPP maior que 60) Chance de melhora Chance de piora da urgência Não mudou (eu sempre faço estas orientações ) Antes de usar URD no pré-operatório, todos os médicos devem considerar o que ela vai mudar na condução do caso. URD pode impedir a intervenção cirúrgica ?? Os dados recente julgamento indicam que é improvável que os testes urodinâmicos pré-operatórios alterem o plano terapêutico, ou que tais achados sejam associado com melhores resultados para mulheres planejamento de cirurgia para IUE não complicada A confiabilidade e impacto clínico da urodinâmica continua a ser uma das questões mais debatidas em Urologia feminina OBRIGADO Claudia L. Soares Laranjeira [email protected] (31)991967602
