Slide 1 - Paulo Margotto

LACERAÇÃO PERINEAL DE TERCEIRO E QUARTO GRAUS:
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO NO TERCEIRO MILÊNIO
Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the
third millennium
Asnat Groutz, MD; Joseph Hasson, MD; Anat Wengier, MD; Ronen Gold, MD;
Avital Skornick-Rapaport, MD; Joseph B. Lessing, MD; David Gordon, MD
Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):347.e1-4
Orientadora: Dr.ª Denise Cidade
Discentes: Marília Menezes
Otávia Araújo
Rafael Cavalcante
Rúbia Arakaki
Escola Superior de Ciências da Saúde – 13 de maio de 2011
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Parto vaginal está associado a possível lesão do
esfincter anal
 Lesão perineal:
 Oculta: diagnosticada por ultrassonografia anal, após
parto vaginal sem complicações aparentes
 Clínica: laceração perineal
 Classificação das lesões perineais (de acordo com
a profundidade da lesão):
 Leve: primeiro (pele e mucosa) e segundo graus
(músculo e aponeurose),
 Grave: terceiro (esfíncter anal) e quarto (mucosa
anal) graus
Introdução
 Lacerações perineais leves são comuns e ocorrem
em até 73% de parturientes nulíparas.
 Laceração perineal grave é bem menos comum,
com prevalência variando de 0,6-8% em diferentes
populações
 Mais de 60% das mulheres que tiveram laceração
perineal severa desenvolvem incontinência anal,
dor perineal ou dispareunia
Introdução
 Não há consenso sobre medidas preventivas e
sobre manejo clínico de lacerações perineais
graves, nem sobre os fatores de risco obstétricos
para laceração perineal
 Fatores consistentemente achados como de risco:
 Primiparidade,
 Uso de fórcipe,
 Variedade de posição occipto-posterior, e
 Peso ao nascer mais elevado
Introdução
 Modificações na prática obstétrica do terceiro
milênio:
 Aumento significante do número de cesarianas,
 Restrição ao uso de fórcipe,
 Adiamento da primeira gravidez,
 Interferência de questões éticas, financeiras e legais na
conduta médica, e
 Maior conscientização médica sobre bem estar
materno
Introdução
 Justificativa: o estabelecimento de fatores de risco
para laceração perineal pode levar à identificação
precoce de pacientes em risco e à adoção de
medidas preventivas apropriadas
 Objetivo: avaliar a prevalência e os fatores de risco
para laceração perineal de terceiro e quarto graus
em uma maternidade com aproximadamente
10.000 nascimentos/ano
Método
 Total de 50.905 mulheres do Hospital Maternidade Lis,
Tel Aviv, de janeiro de 2005 a dezembro de 2009
 43,9% primíparas
 56,1% multíparas
 O estudo populacional compreendeu 38.252 mulheres
(75,1% da coorte obstétrica) que preencheram os
seguintes critérios de inclusão:
 gestação única
 apresentação de vértice
 parto vaginal
Método
 Laceração de terceiro grau: lesões do períneo que
envolvem os músculos do esfíncter anal
 Laceração de quarto grau: lesão perineal envolvendo a
mucosa retal
 Episiotomia médio-lateral foram feitas seletivamente
 Analgesia peridural foi administrada em 77% das
mulheres
Método
 Parâmetros obstétricos:
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

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



Idade materna
Etnia
Paridade
Estatura
Peso antes da gravidez e no parto
Idade gestacional no parto
Indução ou progressão do trabalho de parto
Dilatação da primeira e da segunda fases do trabalho de
parto
Uso e tipo de analgesia (peridural ou entorpecentes)
Modo de parto (vácuo, espontâneo, de cesariana)
Episiotomia médio-lateral
Lacerações perineais
Método
 Durante o período do estudo, lacerações perineais
de terceiro ou quarto graus ocorreram em 96
mulheres (0,25% da população estudada)
 Os
dados destes partos foram analisados e
comparados com dados dos 38.156 partos vaginais
sem lacerações perineais graves
Método
 Análise estatística:
 Teste t de Student para variáveis contínuas
 X2 para variáveis categóricas
 p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
 Todas
as variáveis que foram consideradas
estatisticamente significantes na análise univariada
foram inseridos em um modelo de regressão logística
multivariada para identificação de fatores de riscos
independentes
 SPSS 15.0 foi utilizado para análise multivariada
Resultados
 96 mulheres (0,25%), sendo 65 (68%) primíparas,
tiveram lacerações de terceiro (84) ou quarto (12)
graus.
 A média de idade dessas mulheres era de 30,5 +
4,8.
 14 (14,6%) mulheres eram de origem asiática.
 45 (47%) receberam ocitocina para indução ou
aceleração do trabalho de parto.
 74 (77%) receberam analgesia peridural.
Resultados
 A média de duração do trabalho de parto foi de 83
+ 68 minutos.
 15 (16%) tiveram segundo estágio do trabalho de
parto prolongado.
 76 (79%) tiveram parto vaginal espontâneo.
 20 (21%) foram submetidas a parto com uso de
vácuo.
 Posição
occipto-posterior
persistente
foi
identificada em 8 (8,3%).
Resultados
 A episiotomia mediolateral foi realizada em 37% dos
76 partos vaginais espontâneos e em todas as extrações
a vácuo.
 A média de peso ao nascimento foi de 3369 + 469 g,
sendo que 6 (6,3%) recém-nascidos pesavam mais de
4000g.
 De acordo com a Tabela 1, de vários parâmetros
obstétricos, etnia asiática, primiparidade, idade
gestacional avançada, longa duração do segundo
período do parto, posição occipto-posterior
persistente, extração a vácuo e pesos de nascimento
elevados foram significativamente mais comuns em
mulheres que tiveram lacerações de 3º e 4º graus.
Resultados
Resultados
 Comparação adicional entre extração à vácuo e
partos sem lacerações severas revelou taxas
significativamente maiores em mulheres asiáticas
e com feto em posição occipto-posterior
persistente entre os casos de lacerações severas.
 De
todas
as variáveis estatisticamente
significantes, 5 foram identificadas como
fatores de risco independentes: etnia asiática,
primiparidade, posição occipto-posterior
persistente, extração à vácuo e peso de
nascimento maior.
Resultados
Discussão
 Os resultados do estudo evidenciaram uma taxa
muito baixa de prevalência de laceração perineal
graus 3 e 4.
 A taxa de 0.25% é muito mais baixa do que
apontam relatos prévios.
 A prevalência varia em diferentes populações,
locais e tempo.
 Década de 90:
 Estudo Norte Americano: taxa de 7.3% dentre 258.507
partos vaginais na Pensilvânia de 90-91.
 Estudo na Europa: 1.94% entre 284.783 de 94-95
(Dutch National Obstetric Database)
Discussão
 Taxas baixas em estudos Inglês e Israelense (0.6% e 0.1%,




respectivamente).
Apesar das mudanças nas últimas décadas da prática
obstétrica moderna, quase não há dados atuais sobre a
prevalência.
Um estudo inglês de 2.278 partos vaginais, incidência de
1.58%.
Laine et al verificaram a incidência da lesão grave em 4 países
nórdicos nas últimas décadas (Dinamarca, Noruega, Suécia e
Finlândia)
.
Houve um significante aumento nas últimas 3 décadas:
Dinamarca 0.4% (76 a 87) para 3.6% em 2006; Noruega 1.6%
(68) para 4.1% em 2004; Suécia 0.5% (1973)para 4.2% em 2004
e na Finlândia de 0.1% em 87 para 1% em 2006.
Discussão
 Finlândia faz proteção manual ativa contra lacerações.
 Embora controversa, a mudança na política obstétrica pode ser
responsável pela diminuição dessa taxa na Finlândia.
 Outros fatores que podem ter contribuído para o aumento desses
números: melhor rotina de registro ou melhor diagnóstico.
 Um estudo com 241 mulheres após o primeiro parto vaginal:
 Das 241, 59 (25%) mantiveram a lesão grave.
 Dessas, 30 foram conduzidas por parteiras, que não
identificaram 26 (87%) dos casos;
 29 foram conduzidos por médicos, que falharam para
identificar 7 (24%) dos casos.
Discussão
 Apesar de haver a subnotificação como citado (87%),
das lacerações severas, a incidência no centro
pesquisado permaneceu baixa (<1%).
 Similarmente à Finlândia, essa taxa pode ser explicada
pela política de suporte manual ativo do períneo.
 Outros fatores como o parto por fórcipe e o uso
rotineiro de episiotomia foram eliminados da rotina
na última década.
 Fatores de risco com forte associação: primiparidade,
parto por fórcipe, persistência da posição occipto
posterior e PN>4000g
Discussão
 Fatores de risco com menor associação: idade materna,
pós-datismo, indução do trabalho de parto,
prolongamento do 2º período, trabalho de parto
prematuro, anestesia epidural e diversas posições de
parto materno.
 Outro FR nesse estudo: etnia asiática e parto por
vácuo.
 O hospital do estudo se localiza no centro de Tel Aviv
(Israel) onde a pop obstétrica é homogênea (mulheres
da classe média).
 Última década houve crescimento pop por
trabalhadores estrangeiros.
Discussão
 Durante o período de estudo, obteve-se um total de 566
mulheres asiáticas, sendo 485 procedentes das Filipinas
(1.5% do total).
 Das 96 que tiveram laceração severa de períneo, 14 (15%)
eram de origem asiática, ou seja, incidência de 2.5%.
 A alta prevalência em asiáticas pode estar associada a:
 Períneo relativamente pequeno
 Menor probabilidade de bom estiramento
 Aumento relativo de peso ao nascer
 Falta de comunicação efetiva entre estrangeiras e as
parteiras locais durante o curso do TP e parto.
Discussão
 Quase não há dados relacionados a parâmetros obstétricos
e prevalência de laceração perineal entre asiáticas em seus
países.
 Nakai et al estudou a incidência e FR para laceração severa
em mulheres japonesas.
 Das 7946 submetidas a parto vaginal entre 1997 e 2005, 135
(1.7%) tiveram tal lesão. Os principais FR foram:
episiotomia mediana, uso de fórcipe, uso de ocitocina e
menor experiência do assistente.
 No hospital estudado pelo atual projeto, não são usados o
fórcipe nem a ocitocina, entretanto, a incidência em
asiáticas foi 10 vezes maior do que na pop obstétrica geral.
Discussão
 Estudos prévios mostram um aumento do risco de
trauma perineal e vaginal após parto por fórcipe se
comparado ao parto por vácuo.
 No serviço em questão, parto por fórcipe não é
utilizado portanto não há como comparar ambos
os métodos.
 É muito possível que a principal causa de trauma
perineal durante o parto com auxílio instrumental,
seja a indicação obstétrica para a intervenção
(segundo período prolongado, posição occipto
persistente), ao invés do tipo de instrumento
utilizado.
Conclusão
 A laceração perineal severa foi diagnosticada em 0.25% dos
partos vaginais.
 FR mais significantes: etnia materna asiática, posição
occipto posterior persistente, parto assistido por vácuo e
maior peso ao nascer.
 Acredita-se que a baixa incidência se deva aos melhores
cuidados pré-natais, com detecção ultra-sonográfica mais
precoce e precisa de macrossomia, identificação mais
precoce de pctes em risco e mudanças nas práticas
obstétricas (suporte manual ativo do períneo, não
realização de episiotomia mediana e de parto com fórcipe,
uso seletivo de episio medio-lateral, e baixa taxa de cesárea)
Conclusão
 Acredita-se também no subdiagnóstico dessas
lesões.
 Portanto, a identificação precoce de mulheres em
risco pode facilitar o uso ou não de determinadas
intervenções obstétricas objetivando minimizar a
ocorrência dessas injúrias.
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Referências
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of third and fourth degree perineal tears
following vaginal delivery; RCOG guideline no. 29. London: RCOG Press; 2001.
2. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, Hudson CN, Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J
Med 1993;329:1905-11.
3. Samuelsson E, Ladrors L, Lindblom BG, Hagberg H. A prospective observational study on tears during vaginal
delivery: occurrences and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:44-9.
4. Williams A. Third-degree perineal tears: risk factors and outcome after primary repair. J Obstet Gynaecol
2003;23:611-4.
5. Dandolu V, Chatwani A, Harmanli O, Floro C, Gaughan JP, Hernandez E. Risk factors for obstetrical anal
sphincter lacerations. Int Urogynecol J 2005;16:304-7.
6. Dahlen HG, Ryan M, Homer C, Cooke M. An Australian prospective cohort study of risk factors for severe
perineal trauma during childbirth. Midwifery 2007;23:196-203.
7. Eskandar O, Shet D. Risk factors for 3rd and 4th degree perineal tear. J Obstet Gynaecol 2009;29:119-22.

8. Valbo A, Gjessing L, Herzog C, Goderstad JM, Laine K, Valset AM. Anal sphincter tears at spontaneous
delivery: a comparison of five hospitals in Norway. Acta Obstet Gynecol 2008;87:1176-80.

9. Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through
the last decades. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:71-5.
10. De Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal ruptures
during delivery. BJOG 2001; 108:383-7.
11. Jander C, Lyrenas S. Third and fourth degree perineal tears: predictor factors in a referral hospital. Acta
Obstet Gynecol Scand 2001;80: 229-34.



12. Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E, Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J
Perinatol 2002;19:225-34.

13. Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk factors for perineal injury during delivery. Am
J Obstet Gynecol 2003; 189:255-60.




Referências
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG technical bulletin. Dystociaand the
augmentation of labor. Number 218– December 1995 (replaces No. 137, December 1989, and No. 157, July 1991). Int J
Gynaecol Obstet 1996;53:73-80.
15. Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Third degree perineal tears in a university medical center
where midline episiotomies are not performed. Arch Gynecol Obstet 2005;271:307-10.
16. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective
study. Birth 2006;33:117-22.
17. Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third degree tears? Colorectal Dis 2005;7:3118.

18. Goldberg J, Hyslop T, Tolosa J, et al. Racial differences in severe perineal lacerations aftervaginal delivery. Am
J Obstet Gynecol 2003; 188:1063-7.

19. Dhawan S. Birth weights of infants of first generation Asian women in the United Kingdom compared with
second generation Asian women. BMJ 1995;311:86-8.
20. Schwartz N, Seubert DE, Mierlak J, Arslan AA. Predictors of severe perineal lacerations in Chinese women. J
Perinat Med 2009;37:109-13.
21. Nakai A, Yoshida A, Kawabata I, et al. Incidence and risk factors for severe perineal laceration after vaginal
delivery in Japanese patients. Arch Gynecol Obstet 2006;274:222-6.






22. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter trauma during instrumental
delivery: a comparison between forceps and vacuum extraction. Int J Gynaecol Obstet 1993;43:263-70.
23. Johanson RB, Rice C, Doyle M, et al. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor
policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:524-30.
24. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and
outcome of primary repair. BMJ 1994;308:887-91.
25. Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup
vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1325-30. Research Obstetrics www.AJOG.org 347.e4
OBRIGADO!
Rafael
Marília
Turma 2006 – Grupo D
Otávia
Rúbia