Peculiaridades das IST na gestação e lactação

Prevenção da transmissão
vertical – Sífilis , Hepatite B e
HIV
Profª Dera Bastos
Peculiaridades das IST na gestação
e lactação
• Um grande risco para o binômio mãe-concepto
• Gestação - Aumento do risco de contrair uma IST ,
maior exposição e alterações do sistema
imunológico
• Mecanismos de defesa cervico vaginais estão
modificados , alteração da flora polimicrobiana
• Terapêutica durante o ciclo gravídico puerperal
requer observação e cuidados
Transmissão vertical da
Sífilis
Situação no Brasil
 São cerca de 3 mil casos notificados de sífilis
congênita em média, ao ano. Estima-se, no
entanto, entre 14 e 17 mil novas infecções de
sífilis congênita.
 Até 40% das infecções fetais podem ter como
desfecho o óbito, seja como aborto, natimorto
ou óbito neonatal.
Transmissão vertical da
Sífilis
Situação no Brasil
 A Sífilis é 4,5 vezes mais prevalente do que o
HIV nas gestantes.
Situação no Brasil
Casos notificados de sífilis congênita, segundo
características maternas e ano diagnóstico. Brasil, 20002003.
Realização do pré-natal
100
80
%
72,7
69,7
79
75,4
60
40
20
19,8
16,5
15,7
10,8
10,4
15,7
8,9
5,2
0
2000
2001
Sim
2002
Não
2003
IGN
Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004
Situação no Brasil
Casos notificados de sífilis congênita, segundo
características maternas e ano diagnóstico. Brasil, 20002003.
Número de consultas durante o pré-natal
50
45,8
43,6
39,6
40
39,2
29,8
30
28,9
23,4
22,2
28
26,9
21,7
19,5
20
10
8,1
7,2
1,2
0,4
4,1
3,7
0,1
0
2000
2001
Nenhuma
1a3
6,6
2002
4a5
6 e mais
2003
IGN
Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004
Situação no Brasil
Casos notificados de sífilis congênita, segundo
características maternas e ano diagnóstico. Brasil, 20002003.
Diagnóstico de sífilis durante a gravidez
70
50
57,8
57,6
60
53,1
45,6
40
31,3
30
32,4
29
26,6
23,1
17,9
20
15,7
9,8
10
0
2000
2001
Sim
2002
Não
2003
IGN
Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004
Situação no Brasil
Casos notificados de sífilis congênita, segundo características
maternas e ano diagnóstico. Brasil, 2000-2003.
Tratamento do parceiro
60
50
48,6
46,6
40
35,1
51,2
48,6
33,9
32,8
30,6
30
20
18,3
18,7
17,5
18,2
10
0
2000
2001
Sim
2002
Não
2003
Ignorado
Fonte:SINAN/PN-DST/Aids/SVS/MS * casos notificados até 08/01/2004
Sífilis - Transmissão Vertical
• Sem tratamento na gestação
– 70 - 100%
• Com tratamento na gestação
– 1 a 2%
• Falhas c/tto
– Altos títulos no tto e parto
– parto < 36 semanas
– Sem seguimento
– Parceria não tto
– < 30 dias de tto antes do
parto
Sífilis e gestação
• VDRL no 1º, 3º trimestre e qualquer
internamento hospitalar na gestação
• Acompanhamento mensal do VDRL
quando gestante positiva
• Convocar parceiros
Sífilis e gestação
Penicilina Benzatina:
• Droga de escolha.
• Em caso de alergia , desensibilizar. O tratamento
deve ser semelhante a não grávida .
• Exceção: Sífilis latente com período de evolução
desconhecido e portadoras de HIV- Tratar como
sífilis tardia( 2.400.000, IM, por 3 semanas).
Sífilis e gestação
Eritromicina:
• Evitar o estolato- Litíase biliar
• Estearato de eritromicina: 500 mg , VO, 6/6
horas , 15 a 20 dias para sífilis recente e
lactente até 1 ano e 30 a 40 dias para sífilis
lactente > 1 ano e 3ª
• Não atravessa barreira placentária- feto
não tratado ( avisar neonatologista)
Hepatite B
Epidemiologia
• Dados:
– Estima-se algo em torno de 2 bilhões de
pessoas que já entraram em contato
com o vírus e 325 milhões de
portadores crônicos no Mundo.
– No Brasil, 15% da população já foi
contaminada e 1% é portadora crônica
– Altas taxas de infecção crônica pelo
VHB são encontradas na amazônia
Fonte: WHO,Fact sheet N°204.Revised October 2000
Hepatite B
• Como as pessoas podem se
infectar?
• É transmitido no contato com sangue
e alguns outros fluidos de uma
pessoa infectada, semelhante ao HIV
• VHB é 50 a 100 vezes mais infeccioso
que o HIV.
Fonte: WHO, Fact sheet N°204. Revised October 2000
Hepatite B
• O vírus da hepatite B não é
disseminado por alimentos ou água
contaminados.
• Não se dissemina pelo ar, em
ambientes de trabalho.
Fonte: WHO,Fact sheet N°204. Revised October 2000
HEPATITE B
Modos de transmissão
• Transfusão sangüínea, componentes e derivados;
• Compartilhamento ou reutilização de agulhas e
seringas;
• Hemodiálise;
• Transplantes de órgãos;
• Tratamento dentário;
• Acupuntura;
• Tatuagem;
• Jura de sangue;
• Instrumentos de uso pessoal.
HEPATITE B
Modos de Transmissão
• Exposição percutânea ou mucosa a sangue ou
fluidos corpóreos;
• Contacto com portadores – Pode ocorrer entre
comunicantes domiciliares, sendo as crianças
menores as de maior risco. Há maior risco
também em pessoas institucionalizadas
• Transmissão por objetos inanimados –
aparelhos médicos sem a esterilização
adequada, escovas de dente e barbeadores
compartilhados;
• Sexual – hepatite B é uma DST
Há presença do HBsAg no sêmen e líquido
vaginal
Hepatite B e gestação
 Transmissão Materno-Infantil comum na Ásia
e África.
Contaminação pós natal até 5 anos, em caso
de mães +, pode alcançar 50%
Raramente intrauterina e comum no canal de
parto.
Hepatite B e gestação
 Vacinação
previne
85%
TRANSMISSõES VERTICAIS
DAS
Não
há
contra-indicação
para
aleitamento, mas deve vacinar e
imunizar o neonato antes.
Hepatite B
Hepatite C e Gestação

200 milhões de portadores crônicos no mundo;
80%
evoluem para a cronicidade e 20% desses
desenvolvem cirrose hepática;

6% de risco de uma mãe infectar o feto.
A transmissão vertical eleva-se em co-infecção
HIV – 16%
Aleitamento aparentemente não transmite
Rastreamento pré-natal facultativo
HIV e gestação
Epidemiologia
• Aproximadamente 40 milhões de pessoas no
mundo vivendo com HIV/AIDS em 2003
• 14000 novas infecções por dia - 50% são
mulheres
• No Brasil, há 8843 casos notificados como
transmissão vertical até dezembro de 2003
• O Ministério da Saúde estima que haja cerca de
17000 gestantes HIV+/ano, menos de 6 mil
conhecem seu status sorológico e recebem
tratamento adequado.
• A taxa de cobertura é de apenas 33%
UNAIDS-2003
Taxa de transmissão vertical entre
2000 a 2002 Brasil
•
•
•
•
•
Norte: 10,4%
Nordeste:12,3%
Centro-oeste: 5,6%
Sudeste: 6,8%
Sul: 5,5%
Estudo Multicêntrico Brasileiro TV XV Conferência AIDS - Bangkok 2004
Uso de AZT Profilático na Gravidez
Protocolo 076
• Durante a Gestação:
Iniciar após a 14a. Semana
Dose: 300mg- 2x / dia - VO
• Durante o Trabalho de Parto:
Dose de ataque: 2mg/kg/1a. Hora - EV
Dose de manutenção: 1mg/kg/hora - EV
• Recém Nato:
Iniciar após o nascimento
Dose: 2mg/kg - VO - 6/6h, durante 6 semanas
Recomendações para profilaxia da TV
do HIV e TARV em gestantes
• Terapia tripla combinada
 AZT(300 mg) + 3TC(lamivudina)(150 mg) 12/12 horas (BIOVIR)
 Nelfinavir(1250 mg) 12/12 horas (KALETRA)
Transmissão vertical do HIV
• Via de parto - Critérios
Carga Viral
• >=1000cp/ml
ou desconhecida
Id. Gestacional
(exame)
>34 sem
Recomendações
cesariana
eletiva
• <1000cp/ml ou
indicação
indetectável
>34 sem
obstétrica
 Cesariana eletiva - antes do início do trabalho de parto,
membranas amnióticas íntegras
 Bolsa rota após 4 horas aumento de 2% de TV a cada hora
Aleitamento
em mulheres HIV
• alta detecção do vírus no colostro
• contra indicação formal
Transmissão vertical do HIV
• Cesariana eletiva-Considerações

Idade gestacional- entre 38 ª e 39 ª semana

Uso de AZT inj. -iniciar 3 horas antes do início
da cesariana

Ligadura de cordão umbilical , sem ordenha,
imediata após expulsão do RN

Profilaxia- cefalosporina 1 ª geração

Não há necessidade de se isolar a
paciente
Transmissão vertical do HIV
• Parto vaginal - Considerações






Administrar AZT inj. , desde o início do trabalho
de parto até o clampeamento do cordão;
Contra indicados todos os procedimentos
invasivos- amniotomia, fórceps, amniocentese,
cordocentese.
Evitar toques repetidos.
Evitar mais que 4 horas de bolsa rota ou
trabalho de parto prolongado(se necessário uso
de ocitócitos).
Evitar episiotomia.
Não há necessidade de se isolar a paciente.
Transmissão vertical do HIV
Cuidados com RN
• Aspiração das vias aéreas superiores com cuidado,
se necessário
• Limpeza da superfície corporal do bebê com água e
sabão
• Evitar procedimentos invasivos antes da limpeza(
vit. K)
• Administrar AZT solução oral o mais cedo possível,
preferencialmente nas 2 primeiras horas.(não
existem evidências de benefício com início após 48
horas de vida)
• Não amamentar.Alimentar o bebê com fórmula
infantil(contra indicado aleitamento cruzado)
• Encaminhar RN para acompanhamento em serviço
de referência.
Transmissão vertical do HIV
Puerpério
• Inibir a lactação

•
•
•
•
Hexahidro-benzoato de estradiol
(benzoginestril)-2 amp de 5 mg
Cabergolina (Dostinex)- 2 comp. de 0,5 mg.
Orientar planejamento familiar
Reforçar comportamento de sexo seguro
Reforçar adesão ao tratamento
Notificação da gestante HIV + e criança
exposta
• Encaminhar para a unidade de referência
Quando encontrares uma pedra em seu caminho, não
chute, faça dela um degrau e suba !”
Bibliografia utilizada
• DST, doenças sexualmente Transmissíveis/Mauro Romero
Leal Passos- 4. Ed- Rio de Janeiro:Cultura Médica, 1995
• Manual do manejo Clínico Das IST para profissionais da
atenção básica de saúde- Versão preliminar/ SESABCREDST- Salvador,2004
• Rotinas em Obstetrícia/Fernando Freitas et al.– 4 ed.–
Porto Alegre: Artmed Editora, 2001
• Gestação de alto risco/Secretaria de políticas, área
técnica saúde da mulher-Brasília:Ministério da
saúde,2000
• Drogas na gravidez;manual de orientaçaõ/Luiz Kulay
Junior,Antônio José Lapa- São Paulo:Ponto,2003