Caso Úlceras Esofágicas

Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina da Bahia
Sessão Clínica de Infectologia
Coordenador: Dr. Roberto Badaró
Discente: Iuri Resedá
IDENTIFICAÇÃO
• GSS, masculino, 27 anos
• Natural e procedente de Presidente Tancredo Neves - BA
• Data da admissão: 13/03/14
• Grau de informação: Insatisfatório
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QP: Dor torácica há 03 meses
HMA: Paciente com diagnóstico de HIV+ desde 2011 refere que há
aproximadamente 3 meses começou a cursar com dor torácica,
principalmente em região direita do tórax e dorso, associada a tosse
com expectoração. Nega febre, dispneia, hemoptise, hematêmese
ou diarréia. Relata diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar,
inadequadamente tratada, em outubro de 2013.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
• Refere inapetência, astenia e perda de peso importante.
• Refere odinofagia.
• Refere epigastralgia.
• Nega outras queixas gastrointestinais e geniturinários.
HISTÓRIA MÉDICA
• Diagnóstico de HIV+ em 2011
• Uso irregular de TARV (AZT + 3TC + Efavirenz) até Setembro/2013,
quando abandonou o tratamento.
• Paciente etilista com passado de internamento no HJM em 2012:
• Motivo: Heteroagressividade.
HISTÓRIA MÉDICA
• Internamento no HCM (10.09.13):
• Motivos: Epigastralgia + Disfagia + Astenia + Perda ponderal
• Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar
• Abandono do tratamento (TARV e Coxcip4) após alta hospitalar.
• Antecedentes familiares:
• Não sabe referir.
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
Geral: Ruim estado geral, LOTE, acianótico, anictérico, corado, taquipéico, desidratado, desnutrido.
FC: 112bpm
FR: 24 ipm
Cabeça e pescoço: Sem alterações em orofaringe. Não palpo linfonodomegalias.
Pele e Fâneros: Pápulas e crostas em tronco, em MMII e MMSS.
AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular reduzido em base direita
ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros.
ABD: Escavado, RHA +, dor difusa à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias.
Timpânico à percussão.
EXT: Bem perfundidas e sem edema.
Exames da Admissão
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13.04:
Amilase: 187
Cálcio: 8,7
CPK: 375
FA:737
GGT: 374
Lipase: 411
TGO:86
TGP: 56
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Creatinina: 0,6
Uréia: 22
Mg: 2,0
K: 3,8
Na: 139
RNI: 0,99
TP:40s.
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Hb: 7,6
Leuco: 1700
Plaquetas: 72 mil
Seg: 1377
Linfócitos: 119
Monócitos: 85
Conduta inicial
1. Solicitado exames laboratoriais , Radiografia de tórax, sorologias para Hep. B e C,
VDRL, anti HTLV, TOXO, CMV, CV e CD4+, pesquisa de oportunistas nas fezes,
baciloscopia de escarro em 3 amostras, sumário de urina e parasitológica de fezes.
2. Expansão Volêmica e Analgesia sistemática
3. Prescrito Ivermectina
4. Optado por manter o paciente em isolamento
5. Solicitado interconsulta com gastroenterologia
colestase) e hematologia (pancitopenia).
(Avaliar hiperamilasemia e
EVOLUÇÃO HOSPITALAR
• Durante o internamento paciente mantém queixas de dor torácica, mais
intensa à direita. Refere que dor inicia-se próximo ao epigástrio e irradia para
dorso.
• Radiogradia de tórax solicitada na admissão foi considerada inconclusiva. Optou-se
por solicitar uma tomografia de tórax.
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
Tomografia de Tórax (14/03/14)
• Impressão diagnóstica:
• 1. Alteração no parênquima pulmonar à direita, discretas e inespecíficas, não
podendo ser definida atividade de processo inflamatório /infeccioso por este exame
• 2. Espessamento parietal e distensão alimentar do esôfago
• OBS: Em cortes adicionais de abdome superior, observa-se microlitíase à direita
Conduta
• 1. Optou-se por retirar o paciente do isolamento
• 2. Não iniciado TARV
• 3. Iniciado esquema Coxcip4
EVOLUÇÃO HOSPITALAR - EXAMES
• 13.04: Amilase: 187, Cálcio: 8,7, Creatinina: 0,6, CPK: 375, FA: 737, GGT: 374, Lipase:
411, MG: 2,0, K: 3,8, Na: 139, TGO:86, TGP: 56, Uréia: 22, HB: 7,6, Leuco: 1700, Seg:
1377, Plq: 72mil, Linfócitos: 119, Monócitos: 85, RNI: 0,99, TP: 40s. CD4: 673
• 18.03: Amilase: 1039, Creatinina: 0,6, FA: 1431, GGT: 545, Lipase: 129, K: 3,7, Na:
132, TGO: 119, TGP: 52, Uréia: 16, HB: 7,9, Leuco: 1700, Plaquetas: 95.000
• 20.03: Amilase: 255 , cálcio: 7,8, LDH: 634, FA: 1197, GGT: 428, Glicemia: 86, Lipase:
977, K: 3,3, proteínas totais: 6,7, albumina: 2,9, globulina: 3,8, sódio: 136, TGO: 188,
TGP: 63, HB: 7,8, HCT: 24,1%, LEUCO: 1040, seg: 644, Eosinófilos: 228,8, linfócitos:
83,2. CD4: 6
• Sem resultado de baciloscopia e sorologias
EVOLUÇÃO HOSPITALAR - Interconsultas
• Queixou-se de insônia e apresentou heteroagressividade ->
Melhora parcial após introdução do diazepam e risperidona 1mg
de 12h/12h (Interconsulta com psiquiatria).
• Paciente manteve desde admissão com hemograma evidenciando
pancitopenia. Solicitado interconsulta com hematologia que
considerou a possibilidade desta alteração ser decorrente pela
ação e infiltração pelo HIV, sugerindo tratamento da doença de
base.
TC de Abdome (20.03)
TC de Abdome
TC de Abdome
TC de Abdome: Laudo
EVOLUÇÃO HOSPITALAR
• Queixa-se de sialorréia e mantém odinofagia. -> Prescrito ganciclovir e
fluconazol pensando na possibilidade de úlceras esofágicas. CMV? Candidiase
esofágica? -> SOLICITADO EDA
• Mantém inapetência: Aceitação parcial da dieta pastosa via oral.
• Dejeções ausentes há 04 dias – Prescrito óleo mineral
• Melhora da dor abdominal
• Dificuldade para deambular – Iniciado profilaxia para TVP
• Afebril há 72 horas
Exames
• EDA: (21.03.14) 3 lesões ulceradas ativas em 1/3 médio entre 29mm e 34 mm da
ADS, bordas regulares, sendo duas profundas com granulosidade e hiperemia em
fundo, medindo cerca de 20mm a 30mm e a outra em fase inicial de cicatrização,
rasa com cerca de 40mm. Nota-se em 1/3 distal lesão ulcerada em cicatrização
profunda com bordas regulares e trave fibrótica com falsa luz, medindo cerca de
40mm. TEG coincidente com o pinçamento diafragmático.
• Conclusão: 1. Úlceras esofágicas (CMV?); 2. Gastrite enantematosa de antro leve.
• Conduta: Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol
Conduta:
• 1. Paciente em isolamento de contato e respiratório
• 2. Mantido tratamento Coxcip4
• 3. Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol
• 4. Mantido diazepam 5 mg à noite + risperidona 1mg de 12/12h ( conforme
orientação da psiquiatria).
• 5. Mantido a quimioprofilaxia para SIDA
• 6. Mantido analgesia (tramadol + morfina)
• 7. TARV mantida suspensa.
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS INICIAIS
P1. AIDS
P2. Dor Torácica
- Sec. à Espasmo Esofagiano?
- Sec. à Tuberculose?
P3. Desnutrição
P4. Desidratação
P5. Disfagia
- Sec. à Úlcera Esofágica
P6. Pancitopenia
- Sec. à ação infiltrativa do HIV?
OBRIGADO!