Caso clínico - Paulo Margotto

Governo do Distrito Federal – GDF
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde –
FEPECS
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Curso de Graduação em Medicina
Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul
Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos
Orientadora: Luciana Sugai
Brasília, 25 de janeiro de 2011
www.paulomargotto.com.br


Admissão no HRAS: 04.01.2011
Criança com 3 anos, natural e procedente de
Ipameri-GO,
Peso 18kg.
Queixa principal:

“Febre alta e mancha no corpo” há um dia.



Criança iniciou quadro de febre alta dia 02/01/11,
adinamia e 1 mancha hiperemiada em membro
inferior. Procurou atendimento em Domiciliano
Ribeiro-GO, sendo então liberado para casa.
No mesmo dia, a mãe notou aumento das lesões,
com persistência da febre e cefaléia, procurando
atendimento em Cristalina-GO.
Antecedentes: nascido de parto cesáreo, a termo,
sem intercorrências. Nega internações anteriores.
Nega comorbidades. Vacinação completa. Pais
hígidos.
Exame físico:





REG, afebril, hidratado, eupneico, corado,
acianótico, anictérico. Peso 18kg.
Presença de lesões purpúricas em
orelha,tronco,membros sup. e inferiores.
AR: MV+ e sem RA, FR=32irpm
ACV: RCR,2T, BNF sem sopros, FC=90bpm
ABD: flácido e indolor,sem VMG
EXT: perfundidas. Presença de lesões purpúricas
em MMII, com dor ao toque em membro esquerdo.
Figuras do caso clínico mostrando
rash purpúrico nos MMII.
Imagens: Ramos, KVF
Sintomas
cardinais
-Púrpura trombocitopênica ?
-Púrpura de Henoch-schonlein ?

Febre

Adinamia

Púrpura
-Enterovirose?

Cefaléia
-Meningococcemia ?
-Erupções por drogas?
-Endocardite bacteriana?
Quais dados clínicos faltariam
para sua Hipótese Diagnóstica?
Qual seria a conduta tomada
frente ao caso?

Do Hospital de Cristalina, foi encaminhada para
Hospital do Gama (03/01/11), onde chegou com febre e
aumento das lesões purpúricas em MMII e tronco,
estado geral comprometido, Glasgow 12, desidratação e
rigidez de
de nuca.
nuca. Tendo recebido a seguinte conduta
rigidez
inicial:






Rocefin 4g EV – dose inicial
Decadron – 1mg/kg – dose inicial
1,5mg/kg – manutenção
Penicilina Cristalina – 400.000mg/kg/dia :2/2h
Hidratação Venosa
Encaminhamento à UTI-HRAS.
Sintomas cardinais

Febre

Adinamia

Púrpura

Cefaléia

Rebaixamento
-Púrpura trombocitopênica ?
-Púrpura de Henoch-schonlein ?
-Erupções por drogas?
-Endocardite bacteriana?
-Enterovirose?
-Meningite
meningocóccica
+
-Meningococcemia
?
meningococcemia
de consciência

Rigidez de nuca
A conduta para o caso foi
adequada?


Com a hipótese de Meningite com
Meningococcemia, paciente foi trazido pelo SAMU
do HRG, no dia 04/01/2011, respirando ar
ambiente, com Acesso Venoso Periférico em MSE,
REG, hidratado, consciente, dispneico, pálido,
acianótico, afebril, com lesões purpúricas
disseminadas pelo corpo.
FR: 36 irpm, SpO2: 99%, FC: 103bpm,
PA:111x92x83mmHg. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes e rigidez de nuca.
Foi tomada a seguinte conduta:

Hemocultura

Manitol solução injetável 200mg/ml na UTI

Punção liquórica após primeira dose de manitol

Dieta zero + HV em acesso periférico

Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 10 dias

Dexametasona 4mg/ml 2,5ml por 4 dias

Midazolan 15mg amp 3ml na UTI

Isolamento de contato
Para os contatantes:

Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.
Leucócitos totais: 13.000
Segmentados: 73%
Linfócitos: 12%
Monócitos: 15%
Bastões: 8%
Plaquetas: 86.000
Hemoglobina: 11,5
Hematócrito: 35%
Proteína
154 mg/dL
Glicose
Zero
Cloro
103 mg/dL
Hemáceas
50/mm3
Células
3000 /mm3
Segmentados
100%
Bacterioscopia
negativa

Negativa
Paciente evolui com melhora clínica progressiva.
No segundo dia de tratamento recebe alta da UTI já
sem febre.
Refere melhora da cefaléia e da dor em MMII por
volta do 4º dia de tratamento.
Recebe alta dia 16/01/2011, com diminuição
significativa do rash petequial (agora só em MMII) e
sem outros sintomas.
Figura do caso clinico, com meningite
meningocócica+meningococcemia após tratamento
com ceftriaxona (10 dias).
Imagens: Ramos, KVF


Processo inflamatório das leptomeninges e espaço
subaracnóide.
Mais comum em crianças de 1 mês a 5 anos de
idade – 90% dos casos.
Lactentes até 2 meses
Até os 5 anos
E.coli, Enterobacter sp.,
klebsiela pneumoniae,
Salmonella enteritidis,
streptococcus agalactiae,
listeria monocytogenes
Neisseria meningitidis,
haemophilus influenzae,
streptococcus pneumoniae
Procedimentos
neurocirúrgicos
S.aureus, s.epidermidis
Pós punção lombar
s.aureus, pseudomonas.
Foco primário
1.Solução de continuidade
2.Infecção adjacente às
meninges
3.Foco infeccioso distante
Bacteremia
Perda da autoregulação da PIC
Invasão das meninges
Edema cerebral
Reação inflamatória
Prevalência de Gram –
-Prematuros têm menores
níveis de IgG e RNs a termo,
de IgM e IgA.
Síndrome da secreção
inapropriada do ADH
Neonatos e lactentes







Febre
Irritação
Grito meníngeo
Recusa alimentar
Vômitos
Abaulamento de fontanela
Convulsões
Em lactentes até 2 anos
de idade não se
observam os sinais
menínegos!!
Sepse neonatal = punção liquórica!!!
Pré-escolares - adultos

Febre

Cefaléia intensa

Rigidez de nuca

Sinais meníngeos

Vômitos

Convulsões
Aumento de PIC:
•
Diminuição do nível de
consciência, papiledema,
pupilas pouco reativas,
postura de
descerebração e reflexo
de Cushing
Encefalite:
•
Paralisias, convulsões,
tremores, ptose,
hipoacusia, nistagmo,
1.
Análise liquórica
2.
Exames de imagem
3.
Aglutinação pelo látex
4.
Hemocultura
5.
Hemograma completo
6.
Eletrólitos
7.
Função renal
1. Análise liquórica
RN
Criança/adulto
Aspecto
Incolor/xantocrômico
Límpido/incolor
Citometria(cels/mm³)
Até 30
Até 5
Citologia
100%MN
100%MN
Glicose mg/dL
32-120
40-80
Proteína mg/dL
19-149
20-40
Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria
- Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;
2. Exames de imagem:
TC Cerebral
- presença de sinais focais
- Manutenção de Coma após 72h do tratamento
- Meningite de repetição
- Casos de história de otite média crônica
- Quando houver aumento do Perímetro Cefálico
US Cerebral  lactentes com fontanela anterior
aberta para acompanhamento
1.
Análise liquórica
2.
Exames de imagem  RNM
3.
Aglutinação pelo látex
•Especificidade de 95-100%
•Sensibilidade de 30-70%
4.
Hemocultura
5.
Biópsia das lesões cutâneas  meningococcemia
6.
Hemograma completo + Eletrólitos + Função
renal
0-2 meses
Ampicilina + Ceftriaxona
2meses 50 anos
Ceftriaxona
Adultos >50 anos,
alcoólatras ou debilitados
Ceftriaxona + ampicilina
Pós-punção lombar
Ceftriaxona + oxacilina
Depressão da imunidade
celular
Ceftazidime + ampicilina
Tempo de tratamento: 7-14 dias
1a escolha
2a escolha
Meningococo
Penicilina
Ampicilina
Cefalosporia de 3a
geração
Estreptococo B/A
Penicilina/ Ceftriaxona Cefalosporina de 3a
/Vancomicina
geração
Hemófilo
Ceftriaxona
Cefalosporina de 3a
Enterobactéria
Cefalosporina de 3a
Piperacilina/azteronan/qu
inolonas
Estáfilo coagulase+ Oxacilina
Vancomicina/cotrimoxazol
Listeria
Ampicilina
Co-trimoxazol
Pseudomonas
Ceftazidime
Piperacilina/aztreonan/qu
inolonas

Objetivo: diminuir chance de sequelas

Indicação: suspeita de meningite por hemófilo
neurológicas;
dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.

Iniciar medicação 20-30min antes da
antibioticoterapia.
Pra etiologias: hemófilo ou meningococo:
-acompanhantes com contato prolongado
-profissionais de saúde, se contato com secreções
Adultos
Rifampicina 600mg de 12/12h, por
2/4 dias.
Crianças
Rifampicina 20mg/kg :12/12h, por
2/4 dias.
Gestantes
Ceftriaxona 250mg, dose única
Para hemófilo: Quimioprofilaxia em caso de contatante
menor de 2 anos, não vacinado.
Vacinação para
hemófilo: 2, 4, 6 e 15
meses

Coma

Artrite reativa

Choque séptico

SIHAD

Efusão subdural estéril

Empiema subdural

Ventriculite

Hidrocefalia

Sequelas neurológicas

Figuras 1 y 2: Tomografía axial computarizada que muestra imagen hipodensa
hemisférica izquierda en espacio subdural correspondiente a empiema subdural. Efecto
de masa marcado sobre la línea media y sistema ventricular.
Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
2009;8(1). Evacuación quirúrgica del empiema subdural
secundario a sepsis otológica
-Febre de evolução
prolongada/retorno da
febre
-Convulsões dias após o
início do tratamento
-Exantema que progride
rapidamente
-Oligúria ou
PA<90mmHg
-FR <8 ou >30/min
-Pulso <40 ou >140
-Acidose
-Leucócitos <4000 cel/mL
-Rebaixamento de
consciência
-Sinais neurológicos focais
-Papiledema
-Perfusão periférica lenta
Controvérsia:
Punção liquórica de controle após 24-48h de
evolução




Meningite meningocóccica x meningococcemia x
bacteremia sem sepse.
Causada pelos sorogrupos A, B, C, W135 e Y da
neisseria meningitidis, um diplococo gram
negativo, um colonizador comensal da nasofaringe.
Nos EUA, possui maior prevalência em menores de
de 2 anos (50%), com 25% dos casos acometendo
maiores de 30 anos.
Em 1990, a incidência variou de 0,8 a 1,3/100.000
pessoas, com 2100 a 3.500casos/ano, sendo mais
prevalente entre crianças pequenas.
Infecção primária
Bacteremia
Reação inflamatória
mediada por
complemento, com
produção de TNF-x
e ILs
Vasculite de
pequenos vasos
Estado de portador
-Hemorragias
-CIVD
-Síndrome de
WaterhouseFriderichsen
-Meningite
Reicidiva: Pesquisar
deficiência de
complemento.
Padrões reconhecidos:

Bacteremia sem sepse

Meningococcemia (sepse) sem meningite

Meningite com/sem menincococcemia
Bacteremia sem sepse


Quadro semelhante à infecção viral
Febre, cefaléia, mialgia, fraqueza, faringite,
vômitos e/ou diarreia.
Pode ter resolução espontânea.
Meningococcemia aguda:



Inicia-se como infecção viral comum
7% dos casos: rash maculopapular, dor nas
extremidades, mialgia ou recusa em caminhar
Casos fulminantes: progressão súbita para choque
séptico, com petéquias proeminentes e púrpuras,
hipotensão, CID, acidose, hemorragia adrenal,
insuficiência renal, falência miocárdica e coma.
Meningococcemia aguda:

Outras manifestações: artrite séptica (8%), diarreia

A meningite pode estar presente ou não!
(6%), endocardite, pericardite purulenta,
pneumonia (8%), endoftalmite, linfadenite
mesentérica, osteomielite, sinusite, otite média e
celulite periorbitária, uretrites, cervicites,
vulvovaginites.
Meningococcemia crônica:





Apresentação rara
Febre, aparência não-tóxica, artralgias, cefaléia e
um rash semelhante ao da infecção gonocóccica
disseminada.
Sintomas são intermitentes, com duração média de
6-8semanas.
Hemoculturas são positivas
Pode haver evolução para meningite
Imagem de: http://www.umm.edu/
Imagem de: http://www.vaccineinformation.org

Isolamento do agente em: sangue, líquor ou lesões
purpúricas (cultura ou bacterioscopia)
Cultura de nasofaringe: não é critério diagnóstico!!
Outros achados:



Leucopenia ou leucocitose com desvio para a
esquerda, trombocitopenia, proteinúria e
hematúria.
Aumento da PCR e VHS, hipoalbuminemia,
hipocalemia e acidose metabólica.
CIVD: testes de coagulação prolongados
Pacientes hospitalizados:
Penicilina G 250.000-400-000 U/kg/dia a
cada 4-6h, IV
Cefotaxima 200mg/kg/dia
Por 5 a 7 dias
Ceftriaxona 100mg/kg/dia
Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!

Surdez – 5-10%

Trombose arterial ou venosa

Necrose avascular das epífises

Gangrena de extremidades

Hemorragia adrenal

Artrite reativa

Reativações latentes de herpes
Imagens de: http://www.vaccineinformation.org
1.
http://www.vaccineinformation.org
2.
http://www.umm.edu
3.
4.
5.
Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B,
Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª
edição, Editora Elsevier, 2009;
Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose
Lauro Araujo Ramos & Et Al. Pediatria Básica: Pediatria
Clínica Especializada. Editora Sarvier, 2004;
Marín AO, Melcón AG, Morales UR, Marín MR.
Evacuación quirúrgica del empiema subdural
secundario a sepsis otológica. Revista Cubana de
Medicina Intensiva y Emergencias,2009;8(1).
1.
Marra A, Camargo LFA. Corticóide para todas as
meningites? Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São
Paulo Apr./June 2003