bases nutricionais na anorexia e bulimia

TRANSTORNOS ALIMENTARES
(Salvador de Rossi Busse e Beatriz Leal da Silva – psiquiatras)
Profª Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
Conceito: é um transtorno do
comportamento
alimentar
caracterizado
por
limitações
dietéticas auto-impostas, padrões
bizarros
de
alimentação
com
acentuada perda de peso induzida e
mantida pelo paciente, associada a
um temor intenso de tornar-se
obeso.
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
ANOREXIA
ANN = SEM
OREXIS = DESEJO/ APETITE
Designa inapetência. Entretanto, vários autores não concordam que NA
haja falta de apetite. Na observação destes, as pacientes só deixam de ter
apetite quando se encontram extremamente caquéticas e jamais nas
fases iniciais.
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
As primeiras descrições...
1691: o médico inglês Richard Morton descreve uma jovem de dezessete
anos que, não se alimentava, tinha feições cadavéricas, os pêlos haviam sido
substituídos por lanugo, estava bradicárdica, hipotérmica, hipotensa e suas
extremidades eram cianóticas (coloração azulada da pele ou das mucosas),
mas não apresentava nenhuma afecção orgânica que justificasse esse
quadro.
1790: o médico inglês Robert Willlan, relatou a história de uma jovem,
descrito sob o título de “Um Caso Marcante de Abstinência”, com as mesmas
características descritas por Richard Morton
1859: Marcé descreve duas jovens com padrões alimentares bizarros que,
segundo os historiadores Blewett e Bottéro, foram um marco no estudo da
NA. Um ano depois , Marcé publica um livro, obra de grande valor que,
lamentavelmente, não foi reconhecida no meio científico. Após sua morte,
Lasègue e Gull ignoraram seu trabalho, tomando para si a primazia de terem
sido os primeiros a descrever a nova entidade móbida.
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
Sintomas observados por Marcé, eram os mesmos observados por Gull e
Laségue:
-Pele muito ressecada;
-Perdas dentárias;
-Tempertura corpórea baixa;
-Amenorréia (sintoma bastante valorizado para o diagnóstico de AN).
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
1868: Gull, durante encontro da Associação Médica em Oxford, descreveu,
sob o título de “Apepsia Histérica” (dificuldade de digerir), três jovens com
idades entre quinze e 23 anos, caracterizadas por extremo emagrecimento, e
atribuiu o quadro à tuberculose latente ou à doença mesentérica (artéria que
irriga grande parte do intestino) .
1873: Lasègue, na França, descreve quadro semelhante, ressaltando os
traços predominantes de linhagem histérica. Por esse motivo denominou-se
“anorexia histérica”
1874: Gull denominou esses quadros como “anorexia nervosa”.
1895: Sollier, na França, popularizou a terminologia como “anorexia
mental”, a qual é adotada até hoje naquele país.
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
1914: com as publicações de Simmonds sobre a caquexia (aparência
senil/fraqueza geral do organismo) decorrente da necrose anterior da
hipófise, passou-se a enfatizar os aspectos orgânicos da AN.
1924: Sante de Sanctis, aventou a possibilidade de a AN ser um quadro
psicótico de cunho histérico denominando-se psicose histérica.
1975: Bruch postulou-se que as anoréxicas seriam psicóticas, em razão
dos distúrbios do esquema corpóreo.
1977: Cantwell et al. postularam que a AN é uma doença afetiva. Em seus
estudos, 67% de uma série de 26 anoréxicas mostram humor disfórmico.
1990: Holden procurou correlacionar a AN com distúrbios obsessivocompulsivo, encontrando, inclusive, fortes evidências genéticas para tal.
Bases Históricas da Anorexia
Nervosa (AN)
1993: Lask, entre outros autores procuraram atribuir a AN a
transtornos por déficit de zinco.
BULIMIA NERVOSA (BN)
A bulimia nervosa foi por muito tempo descrita como sintoma de fome
voraz.
BOUS = BOI
LIMOS = FOME
Primeiras descrições: 400 e 500 anos a.C.
1870: foi observada por Gull.
Depois disso há poucos registros sobre BN nos sessenta anos seguintes.
1940: surgem descrições de alguns casos.
1970: Bruch conclui que menos de 25% de suas pacientes com AN
experimentaram também episódios bulímicos.
1980: mais de 50% das pacientes com AN eram bulímicas / DSM III
ASPECTOS CLÍNICOS
Anorexia Nervosa
Início:
-puberdade
-10 e 30 anos
-revisto e mais bem avaliado (Kaplan)
-12 e 16 anos (Monteiro dos Santos)
Sexo
-quase exclusivamente em mulheres (8 a 10 vezes maior no sexo feminino do
que no masculino.
ASPECTOS CLÍNICOS
Alta taxa de mortalidade.
Sintoma mais importante: recusa em ingerir alimentos, sobretudo os ricos
em carboidratos e gorduras (no início carboidratos e, posteriormente, as
gorduras).
Não há, nas fases iniciais, perdas de apetite, apenas uma luta contra este.
É no decurso da morbidade que elas realmente conseguem aboli-lo. Por
isso o termo “anorexia”, para muitos autores, seria incorreto.
ASPECTOS CLÍNICOS
Características:
-a perda de peso é constatada pelos familiares só muito tempo depois;
- embora ingiram quantidade de comida muito pequenas, nunca fazem em
lugares públicos;
- levam horas para completar uma refeição. Os alimentos levados à boca
ficam sem ser mastigados por vários minutos;
- negativa em se alimentar;
- são extremamente preocupadas com as refeições de seus familiares
(relatando os valores calóricos de cada alimento);
- muitas são exímias cozinheiras, despendendo grande parte do tempo
preparando quitutes;
- fazem de tudo para anular o apetite, inclusive comendo gelo
ASPECTOS CLÍNICOS
ANOREXIA
RESTRITIVA
BULÍMICA
- rebelde;
- perfeccionista;
- limita suas opções alimentares;
- consome o mínimo possível de calorias;
- traços obsessivos-compulsivos;
- excesso de atividades físicas;
- melhor prognóstico.
- instabilidade emocional;
- impulsividade;
- grande taxa de suicídio;
- abuso de drogas;
- sexualmente ativas;
- prognóstico ruim.
ASPECTOS CLÍNICOS
Ambas são incapazes de se separarem psicologicamente de suas mães.
ASPECTOS CLÍNICOS
-fazem de tudo para perderem peso: suprimindo
alimentos, provocando vômitos, usando diuréticos,
laxantes e anorexígenos, mesmo em se tratando de
mulheres extremamente emagrecidas ou caquéticas;
- questionadas sobre seu regime, procuram
dissimular, não assumindo que realmente o estão
fazendo;
-quando lhes são ofertados alimentos, elas não o
recusam, porém escondem-nos, como se tivessem
comido, na fronha dos travesseiros, embaixo da
cama etc.
- não têm crítica com relação a seu esquema
corpóreo, embora, mesmo estando extremamente
magras ou caquéticas, sintam-se gordas;
- pele seca, amarelada, cabelos finos e quebradiços,
leve alopecia (perda de cabelos e pêlos), lanugo
- interrupção do ciclo menstrual.
ASPECTOS CLÍNICOS
Exames laboratoriais são encontrados:
1) Hipocalemia - fases terminais é uma grande razão para óbito;
2) Diminuição do nível de zinco;
3) Alterações eletrocardiográficas;
4) Teste de supressão da dexametasona positivo;
5) Tomografia computadorizada: aumento do espaço dos sulcos e até
atrofia cerebral;
6) Densidometria óssea: diminuição considerável da densidade óssea.
CASO CLÍNICO
Página 37: depoimento de uma paciente, para que se tenha uma exata noção
do quadro descrito.
ASPECTOS CLÍNICOS
Critérios Diagnósticos:
Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens
Mentais (DSM III) em 1952, foi possível unificar os critérios para diagnóstico
da AN.
Somente em 1980 o DSM III inclui a AN entre as doenças mentais em crianças
e adolescentes e caracteriza-se em:
1) Medo intenso da obesidade;
2) Perda de 25% ou mais do peso esperado;
3) Distúrbio da imagem corporal;
4) Ausência de doenças físicas.
ASPECTOS CLÍNICOS
Em 1989 o DSM III – R classifica a AN entre os transtornos alimentares, e
considera uma margem menor para perda de peso (15%). As características
são:
1) Recusa em manter o peso acima do mínimo normal adequado à idade e
à altura;
2) Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com
peso inferior;
3) Perturbação no modo de vivenciar o peso corporal (“sente-se gorda”);
4) Ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos.
ASPECTOS CLÍNICOS
Já o CID 9, em 1976 incluiu a AN no grupo de sintomas ou síndromes especiais.
Ele faz uma súmula dos sintomas da AN, sem se ater aos parâmetros de peso
com fins diagnósticos.
Já o CID 10, em 1993, corrige esta falha e traz instrumento de avaliação – o
índice de massa corporal de Quetelet – que é a relação entre o peso do indivíduo
dividido por sua altura elevada ao quadrado (IMC = peso/ alt. x alt.) As
características são:
1) Peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado;
2) A perda de peso é auto-induzida;
3) Há distorção da imagem corporal;
4) Transtorno endócrino (amenorréia mulheres/ perda do apetite sexual homens)
5) Se o início é pré-puberal, os eventos da puberdade é demorada ou mesmo
detida
ASPECTOS CLÍNICOS
Bulimia Nervosa
Caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia, preocupação
excessiva com o controle corporal, levando o paciente a adotar medidas
extremas a fim de mitigar os efeitos de engordar da ingestão de alimentos.
Idade: tende a ser ligeiramente mais tardia que na NA, situando-se ao redor
dos 18 anos, mas podendo observar quadros bulímicos com início aos 10
anos de idade. Por essa razão, o número é inferior na infância e
adolescência
ASPECTOS CLÍNICOS
Diretrizes Diagnósticas
1) Preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida.
Episódios de hiperfagia, os alimentos são consumidos em um curto período
de tempo;
2) Tenta-se neutralizar os “efeitos engordativos” (ex.: vômitos/laxantes/períodos
de inanição/uso de drogas);
3) Pavor de engordar e o paciente estabelece um limiar de peso definido logo
abaixo do seu peso pré-mórbido, que constitui o peso ótimo e saudável na
opinião do médico.
ASPECTOS CLÍNICOS
Características:
-maioria do sexo feminino;
-grupo de risco: pessoas ligadas à moda, bailarinas, atletas, países de Primeiro
Mundo;
-não perda importante de peso (70% peso normal);
- binge (orgias alimentares) são traços marcantes;
- assíduas frequentadoras de academias de ginástica;
- métodos para perderem peso: vômitos, laxantes etc.;
- tem fáceis de lua cheia (em virtude da hipertrofia das glândulas paratirótidas,
em face dos vômitos constantes);
- lesão da pele do dorso da mão;
- desgaste dentário;
- presença de cárie devido o suco gástrico.
ASPECTOS CLÍNICOS
As bulímicas podem ter
um
ciclo
menstrual
normal.
Não ocorre distorção da
imagem corpórea entre
as bulímicas.
Estudos
de
comorbidades
têm
mostrado forte presença
de doenças afetivas,
transtornos
ansiosos,
abuso e dependência de
drogas.
ETIOLOGIA
ANOREXIA NERVOSA
orgânicos
familiares
genéticos
Hipótese mais plausível: conversão de conflito emocional em sintoma físico
ETIOLOGIA
Anorexia Nervosa – características:
Bulimia Nervosa – características:
- disciplina;
-parentes de primeiro grau
bulímicos;
- rigidez;
- inflexibilidade;
- 33% gêmeas monozigóticas/ 0%
dizigóticas;
- personalidades obsessivas ou
anancásticas (quando peso muito
baixo);
- disfunção dos
neurotransmissores (hipotálamo)
como na AN;
- depressão;
- fatores socioculturais;
- altas taxas de letalidade e suicídio.
- abuso sexual na infância / idades
pré-pubianas.
PSICODINÂMICA
Anorexia Nervosa (AN)
É como se o corpo não fizesse parte do seu self das anoréxicas, mas
pertencesse a seus pais, não havendo individualidade própria para as
meninas que passaram a vida inteira tentando agradá-los e sendo
distinguidas como “boas meninas”.
Ao atingirem a adolescência, com essa total falta de controle sobre seu corpo,
cria-se um sentimento de revolta à procura do self , o que pode ser
considerado como autocura. Mediante dietas, as anoréxicas conseguiriam ter
total domínio de si mesmas e, com isso, transferindo todas as suas
ansiedades e os seus problemas psicológicos para o comer e o peso.
PSICODINÂMICA
Mãe: estabelece um vínculo patológico com a
filha, procura atender apenas as suas
necessidades, e por isso a criança não é
percebida como um ser autônomo, mas
apenas uma extensão daquela. Há uma
“apersonalização” da criança.
As anoréxicas, por meio da inanição podem
conseguir seu intento, ou seja, ser admiradas
e valorizadas por seus próprios méritos, e
conquistar a sua individualidade.
PSICODINÂMICA
O entendimento psicodinâmico pode ser dividido em seis itens:
1) Tentativa desesperada de ser única e especial;
2) Ataque ao falso self incentivado pelas expectativas dos pais;
3) Afirmação de um self verdadeiro nascente;
4) Ataque ao introjeto maternal hostil, visto com equivalente ao corpo;
5) Defesa contra a voracidade e o desejo;
6) Esforço para fazer os outros se sentirem desamparados e ávidos no
lugar da paciente.
PSICODINÂMICA
Ajuriaguerra sugere que na AN há uma negação da figura feminina adulta e o
temor de assumir todos os papéis concernentes desta, inclusive a gravidez,
combatida freneticamente com a recusa alimentar.
Schulte salienta a tentativa das anoréxicas de não tomar a conformação física de
mulher adulta pelo emagracimento intenso, coseguindo, com isso, não apresentar
os contornos arredonados do corpo feminino, ausência de mamas,
permanecendo como seres assexuadas, permanecendo crianças.
Os conflitos existentes entre mãe e filha mobilizam a anoréxica a não introjetar a
figura feminina adulta (mãe), vista como negativa, e o desejo de não copiá-la.
CASO CLÍNICO
Página 55: B.L.S., 11 anos, feminino, natural de São Paulo, estudante.
BULIMIA NERVOSA (BN)
Características (heterogeneidade):
- desde psicose até neurose, passando por borderline;
-Incapacidade de retardar a descarga do impulso (enfraquecimento do ego
e superego frouxo);
- o comer e a evacuação excessivos não são problemas impulsivos
isolados (comportamentos sexuais/autodestrutivos/abuso de drogas);
- usam os relacionamentos como forma de obter punição (AN afasta-se /
agressão inconsciente às figuras paternas – raiva deslocada para comida
que é destruída de forma canabalística);
- dificuldade de separação (tanto dos pais como das BN /. ausência de um
objeto transicional como chupeta ou cobertor);
- ingestão do alimento = simbiose com a mãe / expulsão do alimento =
esforço para separação da mãe;
- relação
pais
com
os
filhos
como
extensão
de
si
próprios;
BULIMIA NERVOSA (BN)
Características (continuação):
- cada membro da família depende de todos os outros para manter o
senso de coesão;
- envolve na aparência uma forte necessidade de cada um ver a si
mesmo como “totalmente bom”;
- os comportamentos inaceitáveis dos pais são projetadas na criança,
que passa a ser depósito de todas as “coisas ruins”.
ANOREXIA NERVOSA (AN)
Tratamento:
Flaherty (1990) alertou para o primeiro problema a ser enfrentado no
tratamento da AN:
INTERNAR?
OU
NÃO INTERNAR?
Normalmente, interna-se (tratamento hospitalar) em fase dos riscos de
letalidade. Mas, isso só acontece quando a paciente está em condições físicas
precaríssimas.
ANOREXIA NERVOSA (AN)
Tratamento (continuação):
Para resolver a polêmica, o autor estabeleceu os seguintes critérios:
a) rápida perda de peso, maior que 30% ao longo de seis meses;
b) severa perda de energia;
c) hipocalcemia ou alterações eletrocardiográficas.
ANOREXIA NERVOSA (AN)
Cordás (1995) também compartilhou a necessidade de tratamento hospitalar,
porém acredita que deva ser usado com parcimônia. Ele propõe cinco
categorias para o tratamento de AN:
1) Em regime de hospitalização, com vigorosos cuidados de enfermagem,
dieta hipercalórica, mesmo contra a vontade da paciente;
2) Psicoterapia comportamental ou cognitiva;
3) Psicoterapia familiar (pacientes que ainda vivem em seu núcleo familiar e
casadas);
4) Psicofarmacoterapia.
Skinner
ANOREXIA NERVOSA (AN)
O primeiro medicamento usado foi a clorpromazina (antipsicótico/ controle de
náuseas/ bipolar/ TOC/ esquizofrenias/bloqueia os receptores pós-sinápticos).
Slater (1978) recomendou o uso de 300-800 mg diários associados à
insulinoterapia 20-100 unidades pela manhã e repouso absoluto.
Matarazzo (1992) tratou 14 pacientes com doses diárias entre 20 e 200 mg.
Resultados:
- 4 tiveram melhora parcial (apenas ganharam peso);
- 10 melhora total (ganho de peso e desaparecimento de traços anormais de
comportamento);
- a maior parte das anoréxicas melhorou com doses de 50-75 mg/dia.
Busse (1993) tratando suas pacientes com 75 mg/dia obteve remissão total dos
sintomas.
ANOREXIA NERVOSA (AN)
Os antidepressivos têm sido largamente usados no tratamento da AN, como:
1) Amitriptilina (50-100 mg/dia);
2) Clorimipramina (50-250 mg/dia por via oral) – pouco eficaz;
3) Maprotilina (25-100 mg/dia) – utilizado no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP;
4) Trazodona (Hudson (1985) não obteve resposta terapêutica em dez
pacientes;
5) Fluoxetina (20-40 mg).
BULIMIA (BN)
Tratamento:
A hospitalização da paciente bulímica é indicada com muito menos
frequência que a da anoréxica. Recorre-se àquela, somente quando da
vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou diante de fracasso
no tratamento ambulatorial.
-O tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar;
- o paciente deve ser submetido a psicoterapia individual e familiar;
- caberá à nutricionista orientar e estabelecer técnicas comportamentais
cognitivas;
- o uso de psicofármacos é de grande importância no controle a compulsão
alimentar.
BULIMIA (BN)
Tratamento (continuação):
As bulímicas são beneficiadas com o uso de antidepressivos, como se pode
comprovar pela diminuição da frequência de vômitos e dos episódios de
binge. Porém, não há evidências de que uma classe de antidepressivo seja
melhor do que outra no tratamento da bulimia nervosa.
BULIMIA (BN)
Além dos antidepressivos, há outras
medicações que podem ser usadas:
- lítio;
- fluvoxamine (antidepressivo/TOC) (100200 mg / reduz binge e depressão);
- naltrexone (depend. drogas) (reduz
binge com urgência / aumento do nível
das B-endorfinas (exp. emocionais) / não
há provas para tratamento da BN);
- fenfluramina (anorexígeno) (45 mg/dia /
diminui a ingestão alimentar e consumo
excessivo de carboidratos);
- paroxetina
mg/dia)
(antidepressivo)
(40-60
DEPRESSÃO E ANOREXIA
NERVOSA E BULIMIA NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
( Lee Fu – I: psiquiatra infantil / adolescência)
Profª. Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque
DEPRESSÃO NA AN E BN
As crianças deprimidas têm dificuldades em adquirir peso. Algumas, porém,
podem ter aumento de apetite e passam a ter peso excessivo.
Em adolescentes deprimidos, a preocupação com a comida e a insatisfação com
o próprio corpo pode assumir dimensões que “esconde” sintomas prejudiciais.
Isto é, eles estão deprimidos, têm ideação ou planejam suicídio.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Sobre a Depressão na Infância e na Adolescência
É necessário fazer uma distinção entre sentimentos depressivos que uma pessoa
experimenta temporariamente quando perde algo de valor e o estado persistente
de tristeza e desesperança.
Habitualmente, reagimos com sentimentos de tristeza por perda ou luto de
algo valioso e, esse sentimento deveria ser transitório. A intensidade do
sofrimento é determinada pelo valor afetivo do objeto perdido.
Características:
- sentimento de tristeza;
- desinteresse pelo exterior;
- perda da capacidade de amar;
- inibição de quase todas as funções.
DEPRESSÃO NA AN E BN
DEPRESSÃO
=
DEPRESSÃO MAIOR (DM)
Ocorre quando o estado de tristeza ou desânimo torna-se
intenso e persistente e associado a outros sintomas
fisiológicos que alteram a rotina de uma pessoa
DEPRESSÃO NA AN E BN
Classificação Internacional da Doença – 10ª versão (CID – 10) 1993 – ver
quadro (pag. 163)
Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais da Associação
Americana de Psiquiatria (DSM – IV) – 1994 – ver quadro (pags. 164 e 165)
DEPRESSÃO NA AN E BN
Características da Depressão em Crianças:
utiliza-se os mesmos critérios para adultos (em crianças é mais difícil, pois elas
podem ter dificuldades em nomear e manifestar sentimentos);
- antes da linguagem verbal, elas expressam por meio da expressão facial,
postura e pela falta de respostas aos estímulos visuais e verbais;
- humor irritadiço ou instável (explosões de mau humor/ momentos de tristeza/
choro fácil);
- indiferença afetiva (em algumas crianças);
- perda de interesse nas atividades de lazer;
- não têm iniciativa para brincar;
- queixam-se que estão entediadas ou não sabem brincar;
- queixam-se de dores inespecíficas;
- cansaço excessivo ou falta de energia;
- pesadelos ou despertar noturnos (insônia/ansiedade/rituais noturnos);
- agitação / falta de controle dos impulsos/ dificuldade de memorização.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Características da Depressão em Adolescentes:
- relatam sentimentos depressivos;
- aumento de irritabilidade e de hostilidade;
- falta de esperança;
- sensação de que as coisas jamais mudarão (tentativas de suicídio);
- insônia ou hipersonia;
- alteração do apetite e de peso;
- perda de energia;
- desinteresse em atividades de lazer;
- isolamento social;
- sensibilidade exagerada de rejeição ou ao fracasso;
- uso abusivo de drogas.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Enquanto as meninas manifestam mais sintomas de
depressão e de ansiedade, os meninos relatam mais
comportamentos inadequados (fuga de casa/ roubo/
abuso de substâncias/ delinqüência). Há maior
ocorrência de humor depressivo em meninas do que
em meninos.
Pensamentos suicidas, geralmente, estão presentes
em todas as faixas etárias (menos em crianças).
As crianças relatam sentimentos de culpa e que
devem ser punidas, que seria melhor morrer para
“não dar mais trabalho aos familiares”.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Depressão e Anorexia e Bulimia Nervosa de Início Precoce
Apesar de alguns trabalhos mostrar que não foi necessário desenvolver um
critério de diagnóstico específico para DM dos 1-16 anos, entre os vários itens
do critério para diagnóstico de DM do DSM – IV, alguns são de fato difíceis de
reconhecer em crianças menores, pois dependia da experiência do observador
e, também, do nível de sofisticação psicológica da criança examinada.
DEPRESSÃO NA AN E BN
O DSM-IV ressalta a necessidade de
adaptar os critérios de DM a diferentes
níveis de desenvolvimento.
Item importante para o diagnóstico de
depressão em qualquer faixa etária:
- o não ganho de peso em crianças
como equivalente ao sintoma de perda
de peso em adultos deprimidos.
Obs.: a alteração de hábito alimentar e
a alteração de peso para mais ou para
menos não são sintomas exclusivos de
anorexia (AN) ou bulimia (BN), nem de
DM.
DEPRESSÃO NA AN E BN
DEPRESSÃO
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
Para distinção, precisamos compreender o fenômeno psíquico que levou às
alterações.
DEPRESSÃO NA AN E BN
O profissional deve observar as seguintes características para o diagnóstico de
AN e BN:
- a preocupação excessiva ou irrealista com a comida;
- a necessidade exagerada de assegurar que está com boa aparência.
Mas, pode ter suas correspondentes em sintomas depressivos, como:
- desesperança;
- culpa inapropriada;
- baixa auto-estima.
DEPRESSÃO NA AN E BN
DEPRESSÃO NA AN E BN
Em crianças e adolescentes deprimidos ocorre uma anorexia genuína e
primária. Esses pacientes não ficam preocupados com a alimentação porque
desejam ficar magros e sim, para melhorar sua auto-estima. Muitos deles até
se culpam por estar com apetite voraz ou de ter perdido interesse por
comida, mas geralmente não há luta contra o impulso de apetite e muito
menos a situação “fome” auto-imposta como prioridade cotidiana, como nos
casos de AN.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Jovens deprimidos poderiam até ser inquietos ou ansiosos, mas não há do nível
de atividade psicomotora como nos casos de AN e BN.
Sintomas de bulimia também podem ocorrer na DM, embora às vezes possa
haver evidência de hiperfagia no contexto de depressão “atípica”, acompanhada
por hipersonia e hipersensibilidade à rejeição social.
Não se depara na DM características como episódios frequentes de vômitos
provocados e uso abusivo de laxantes ou inibidores de apetite como na BN.
DEPRESSÃO NA AN E BN
Estudos recentes continuam a indicar que, aproximadamente 50 a 60% de
pacientes com AN apresentam sintomas depressivos suficientes para
diagnóstico de DM moderada ou grave.
Por causa das similaridades neuroquímicas entre depressão e transtorno
alimentar, as pesquisas levaram hipóteses bastante diversificadas:
-Transtorno alimentar pode ser um subtipo de transtorno afetivo;
- adolescentes que tiveram depressão associada à AN, apresentam maior risco
de ter depressão, sem sintomas de AN, nos anos subsequentes;
- depressão e AN ou BN são consequências do estado de inanição causado por
transtorno alimentar;
- antecedentes mórbidos e os fatores sociofamiliares na infância de mulheres
com AN associada ou não a quadro de sintomas de bulimia com depressão na
infância pode aumentar o risco de BN na fase adulta;
- os portadores de BN tiveram mais problemas de relacionamento familiar do que
AN na infância
DEPRESSÃO NA AN E BN
DEPRESSÃO NA AN E BN
Indícios têm demonstrado que os familiares de 1° e 2° graus dos portadores de
AN e BN têm maior risco de apresentar depressão, ansiedade e alcoolismo.
Deve-se observar casos de crianças ou adolescentes trazidos para consulta
com queixas de alteração de hábito alimentar associado a diversos tipos de
alteração de comportamento.
A seguir, serão relatados alguns casos clínicos para ilustrar os aspectos
abordados (pag.: 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177 e 178):
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Zulmira Maria Lobato (nutricionista)
Susan Meire Mondoni (psiquiatra)
Profª. Ms. Sílvia Regina T. P. de Albuquerque
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
A importância da nutrição durante a vida parece óbvia. No entanto, a
alimentação não consiste apenas no ato de comer, mas sim em técnicas que
podem ser chamadas de cuidados nutricionais.
Para a população sadia, os cuidados nutricionais são direcionados à manutenção
da saúde e à prevenção de doenças, mediante a orientação nutricional para a
aquisição de hábitos alimentares saudáveis, enquanto para condições
patológicas os cuidados são específicos e visam, além da promoção e
manutenção da saúde, à recuperação do estado nutricional.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Indivíduos com transtornos alimentares (TA) têm comportamentos diferentes
dos de padrões normais, que os levam a alterações em sua composição
corporal. Por se tratar de doenças que levam ao comprometimento nutricional,
os TA ganham papel de destaque na nutrição.
Dada as alterações corporais, nutricionais e emocionais dessas pacientes, o
acompanhamento nutricional se torna necessário no tratamento integrado,
estando o nutricionista apto a realizar as orientações dietéticas, avaliar o estado
nutricional, estabelecer a dieta fazendo as adequações necessárias de acordo
com a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas n°200/98.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Atendimento Nutricional
A terapia nutricional para atendimento aos TA é um processo integrado, no
qual o nutricionista e a equipe trabalham juntos para modificar os
comportamentos relacionados ao peso e à alimentação do paciente.
O nutricionista deve procurar
relacionar
aspectos
psicológicos e nutricionais
dos TA durante a abordagem
nutricional. De acordo com a
Associação
Dietética
Americana
(ADA),
o
nutricionista que trabalha com
essas patologias deve criar
um vínculo terapêutico com
as pacientes, oferecendo
ajuda, apoio e orientação.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Avaliação Nutricional
Complicações de ordem física e nutricional estão presentes nos TA, por isso é
necessária anamnese detalhada a fim de verificar o estado nutricional.
A anamnese nutricional deve constar o levantamento de:
a) atividade física;
b) atitudes em relação aos alimentos;
c) comportamento gastrintestinal;
d) uso de medicamentos;
e) informações adicionais.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Avaliação Antropométrica
O método ideal para avaliar a composição corporal deve ser confiável, de fácil
execução, de baixo custo e não-invasivo, optando-se pela antropometria.
Peso
Anorexia Nervosa (AN): a porcentagem obtida da relação entre peso atual
medido no momento da avaliação e o peso habitual parece ser um índice mais
preciso para a determinação da depleção nutricional porque indica a alteração
ocorrida no peso dessas pacientes.
A porcentagem tanto de perda de peso quanto do peso nunca alcançado para
critérios de diagnóstico para AN corresponde a 15% (CID-10).
Um dos índices utilizados para avaliação do estado nutricional é o Índice de
Quetelet, o Índice de Massa Corporal (IMC). Padrões iguais ou inferiores a
IMC=17,5 Kg/m2 indicam quadro de AN.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Bulimia Nervosa (BN): o peso da maior parte das pacientes com BN é normal,
mas varia muito de acordo com o comportamento alimentar compulsivo. As
pacientes costumam ser muito sensíveis a qualquer variação de peso, iniciando
novo ciclo bulímico quando sentem algum ganho de peso.
Avaliação Dietética
A entrevista deve ser feita de modo objetivo,
para que se obtenha os padrões alimentares
mais próximos do real, pois a paciente pode
não querer falar sobre seus hábitos
alimentares. O nutricionista deve pesquisar,
mediante questionamentos diretos, nãoindutivos, o consumo de alimentos. A
dificuldade consiste na fidedignidade das
informações obtidas devido a:
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
- influência do grau de conhecimento e conscientização do paciente a respeito de
suas necessidades nutricionais. Pacientes anoréxicos têm grande conhecimento
sobre nutrição, conhecendo esses que não necessariamente estão corretos;
- influência de entrevistador (indução);
- dificuldade no levantamento quantitativo exato da ingestão diária e freqüência.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar de 24 horas – Hospital das Clínicas
– Instituto de Psiquiatria, 1999
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida
Caseira
5h30
Desjejum
Cereal matinal
Flocos de milho
Leite desnatado
Com adoçante
03 col. de sopa
03 col. de sopa
12h45
19h30
Almoço e
Jantar
Frango cozido
Verdura
refogada
Coxa de frango
Escarola
01 unidade peq.
06 col. sopa
Fonte: anamnese alimentar de paciente
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar de 24 horas – Hospital das
Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2000 (duas irmãs gêmeas)
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida
Caseira
8h30
Desjejum
Leite com
suplemento
hiperprotéico
Leite integral com
suplemento
hiperprotéico
50 ml
01 col. sopa
10h
Colação
Bolacha doce
Bolacha doce
recheada
03 unidades
12h
Almoço
Arroz
Salada
Beterraba
Arroz cozido
Beterraba cozida
02 col. sopa
01 col. sopa
18h
Lanche
Sopa de
legumes
Sopa de legumes
1 ½ concha
peq.
18h30
Jantar
Leite c/
suplemento
hiperprotéico
Leite integral c/
suplemento
hiperprotéico
50 ml
01 col. sopa
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
A avaliação do registro alimentar deve ser direcionada às Leis da
Alimentação adaptadas às especificações próprias de cada faixa etária.
Analisando quantitativamente essa anamnese, esta se mostra inadequada
em relação à ingestão energética, bem como a proporção de macronutrientes
para obtenção e manutenção do peso ideal esperado para a idade e o sexo,
proteínas e lipídios.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Características Dietéticas das Anoréxicas
Alguns comportamentos são típicos na AN, como:
- hábitos de esconder alimentos em armários, banheiros, roupas etc;
- dividir alimentos em pequenas porções;
- preparar deliciosos pratos para os outros, sem nada provar;
- observar curiosamente as refeições dos demais;
- evitar comer na presença de outros;
- interesse por tudo o que diga respeito à culinária e a dietas;
- vasto conhecimento sobre nutrição.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
a) controle de calorias;
b) fracionamento das refeições; (na anamnese é demonstrado omissão de
refeições intermediárias, permitindo maior consumo de calorias e nutrientes)
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida
Caseira
5h30
Desjejum
Café preto c/
adoçante
Café
100 ml
13h
Almoço
Filé de frango
grelhado
Arroz
Salada de tomate
Peito de frango
Arroz
Tomate
01 filé peq.
02 col. Sopa
03 rodelas
20h
Filé de frango
grelhado
Cenoura
Maçã
Peito de frango
Cenoura crua
Maçã
Peito de frango
Cenoura crua
Maçã
01 filé peq.
01 unidade
01 unidade
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
c) macronutrientes;(esta anamnese mostra-se inadequada em relação a
ingestão energética, bem como na proporção de macronutrientes)
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
7h
Desjejum
Leite
Pão com queijo
Maçã
Leite desnatado
Pão integral
200 ml
01 fatia
01 fatia fina
11h
Colação
Maçã
Maçã
01 unidade
13h
Almoço
Blanquet de peru
Salada de alface
Abacaxi
Blanquet de peru
Salada* de alface
Abacaxi
01 fatia fina
02 folhas médias
01 rodela fina
19h
Jantar
Blanquet de peru
Salada de alface
Abacaxi
Blanquet de peru
Salada* de alface
Abacaxi
01 fatia fina
02 folhas méidas
01 rodela fina
21h
Chá
Chá
Chá de ervas
Laxantes com adoçante
200 ml
* Sem nenhum tempero / Obs.: a paciente seguiu este cardápio por dois meses.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Em anoréxicas, um padrão de alto consumo de proteínas e um consumo alterado
de carboidratos induz a um tipo não-comum de desnutrição. Extrema edemaciação
resultante de déficit calórica, na AN, corresponde a um metabolismo protéico
relativamente preservado, com níveis plasmáticos de aminoácidos normais.
d) Pequena quantidade de alimentos; (cardápio repetitivo, monótono,
desequilibrado e cansativo)
e) Vitaminas e minerais; (ingestão de vitaminas e minerais são insuficientes,
mas as deficiências clássicas são raras. A hiperbetacarotenemia - elevada
concentração de carotenóides - é frequentemente encontrada. Baixa ingestão de
ferro, ácido fólico, zinco, vitaminas do complexo B. A anemia é mais comum em
adolescentes)
f) Gorduras; ( são eliminadas do cardápio. As refeições são preparadas sem
adição de óleo, azeite ou margarina. Alimentos que contenham no rótulo “0% de
gordura” ou “lipídios reduzidos” são os preferidos das anoréxicas. Na eliminação
das gorduras pode ocorrer deficiência de ácidos graxos)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
g) Carboidratos; (são eliminados, sobretudo, os carboidratos simples
(açúcar/doces/bolos/tortas/etc)
e,
os
complexos
(farinha/arroz/batata/macarrão/etc.), predominando o tabu de que em dietas
hipocalóricas não podem ingerir carboidratos de nenhuma espécie. Alimentos
especiais para diabéticos, como doces diet, sucos dietédicos, refrigerantes diet e
adoçantes são os preferidos por essas pacientes)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
9h30
Desjejum
Iogurte
Iogurte natural
desnatado
200 mL
13h
Almoço
Carne com ervilhas
Salada de Beterraba
Gelatina diet
Carne moída
com ervilhas
Beterraba
Gelatina diet
01 concha
01 concha
01 pote grande
14h
Lanche
Gelatina diet
Gelatina diet
03 potes
(durante a tarde)
19h
Jantar
Peixe assado
Batata assada
Salada de alface
Suco diet
Pescadinha
Batata inglesa
Alface
Suco diet
01 filé médio
02 pequenas
01 prato cheio
400 mL
Fonte: anamnese alimentar de paciente
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
h) proteínas; ( são restritas sob a forma de
leguminosas (feijão/lentilha/ervilha seca ou
grão de bico) e carnes vermelhas. Leite e
derivados eventualmente são consumidos,
desde que desnatados. É comum essas
pacientes tornarem-se vegetarianas)
i) fibras; (o aumento da ingestão de fibras
deve-se ao baixo valor calórico, ao alto grau
de saciedade e ao fato de funcionarem como
aceleradoras do trânsito intestinal)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
9h
Desjejum
Maçã
Maçã
01 unidade peq.
12h30
Almoço
Salada de alface
e tomate
Pêra
Alface
Tomate
Pêra
04 folhas
01 unidade peq.
01 unidade peq.
19h
Jantar
Salada de
cenoura ralada
Maçã
Cenoura
Maçã
04 col. Sopa
01 unidade peq.
Fonte: anamnese alimentar de paciente
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
j) Água; (alto consumo para obter sensação de saciedade ou eliminação
quase total para diminuir o peso e o volume. É comum a desidratação em
anoréxicas)
l) Sal; (com medo da retenção de líquidos, os alimentos são preparados quase
sem sal, principalmente as saladas)
m) Preparações; (só são consumidos alimentos cozidos em água ou a vapor,
assados ou grelhados)
n) Horário das refeições; (geralmente são feitas no mesmo horário, com
duração longa. Muitas anoréxicas passam horas comendo uma pequena
refeição. Outras se recusam a comer à noite com medo de engordar)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
o) Montagem do prato; (os alimentos são dispostos no prato de forma
isolada e a paciente não permite que eles se misturem. A dupla arroz e
feijão, quando consumida, é dividida: um é consumido no almoço e outro,
no jantar)
p) Temperatura dos alimentos; (gostam de alimentos em alta
temperatura. Geralmente esquentam o prato no microondas, várias vezes
numa mesma refeição)
q) Alimentos calóricos e jejum; (algumas delas apresentam preferências
por alimentos calóricos, como sorvete, chocolate, batata frita e biscoitos
recheados. Porém, quando consomem esses alimentos, o fazem em
pequeniníssimas quantidades e, tomam outros cuidados como, excluir
todas as outras refeições)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
6h
Desjejum
Café
Café com
adoçante
100 mL
12h
Almoço
Salada de alface
Bombom
Alface
Chocolate
01 pires de chá
05 unidades
18h
Jantar
Maçã
Biscoito recheado
de chocolate
Maçã
Biscoito recheado
de chocolate
01 unidade
pequena
08 unidades
Fonte: anamnese alimentar de paciente
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001
Alimentos Excluídos
- Gorduras
- Carnes vermelhas
- Doces, açúcar etc.
- Leite integral
- Sal
- Pães
Alimentos Permitidos
- Produtos light
- Peixe e frango
- Pães integrais
- Leite desnatado
Frases Justificando
-“Você como nutricionista não sabe que gordura
faz mal e engorda?”
- “Eu vi na revista que não são saudáveis, têm
colesterol”
- “Estou de regime e não posso comer”
- “É muito calórico”
- “Sal engorda porque junta água”
- “Eles pesam no estômago”
Frases Justificando
-“Eu como porque são mais saudáveis”
- “São carnes magras”
- “Eles são especiais para quem faz dieta”
- “São mais leves e não engordam”
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Características Dietéticas das Bulímicas
a) Comportamento Alimentar; (é descrito como “caótico” e “bizarro”)
b) Tempo do Episódio; ( comer num pequeno período de tempo uma
quantidade definitivamente maior que a maioria das pessoas)
c) Perda de controle; (uma sensação de perda de controle sobre a ingestão
alimentar durante o episódio)
d) Epísódios às escondidas; ( os episódios bulímicos ocorrem às escondidas
e são acompanhados de posterior sensação de culpa, vergonha e desejo de
punir-se)
e) Alta ingestão de alimentos; (ingerem grande quantidade num período
pequeno de tempo, prestando pouca atenção ao gosto ou à textura do
alimento. Geralmente ingerem alimentos ricos em carboidratos, como doces,
chocolates, mel, sorvetes, leite condensado, biscoitos, alimentos que durante
o restante do dia excluem de sua dieta. Um episódio bulímico pode chegar
até a 15 mil kcal ingeridos)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
f) Controle de calorias; ( as pacientes insistem em começar uma “nova
dieta”, frequentemente ingerindo baixa quantidade de alimentos e se
limitando a alimentos com poucas calorias. Durante os episódios bulímicos
desencadeia-se um processo de comer compulsivo)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
6h30
Desjejum
Leite com café
Leite desnatado
Café c/ adoçante
150 mL
50 mL
16h
Episódio
compulsivo*
Arroz
Repolho cozido
Feijão
Goiabada
Refrigerante
Carne Cozida
Arroz
Repolho
Feijão
Goiabada
Refrigerante
Carne
02 escumadeiras
01 escumadeira
02 conchas
½ lata
1 litro
02 conchas
Fonte: anamnese de paciente
• *Os alimentos foram consumidos no prazo de 40 minutos, sem ordem certa
• O episódio foi seguido de vômito
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas
Horário
Refeição
Preparação
Alimento
Medida Caseira
8h
Desjejum
Leite com café
Pão
Flocos de milho
Leite desnatado
Café c/ adoçante
Pão de forma
integral
Flocos de milho
150 mL
50 mL
02 fatias
14h
Episódio
compulsivo*
Bolacha
Requeijão
Água
Bolacha cream
Cracker
Requeijão
cremoso
Água
• *Os alimentos foram consumidos no prazo de 2 horas. O episódio foi seguido de vômito
• ** Sem quantia certa. A água era consumida para facilitar o vômito
½ xícara
08 pacotes
(200 g cada)
08 copos
+ou- 02 litros**
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
g) Diet e Light; (tendência ao consumo de produtos diet e light, inclusive
durante os episódios bulímicos
h) Alimentos mais freqüentes nos episódios bulímicos; (ver pg. 251 e 252)
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Conduta Nutricional
Planejamento da Dieta: uma dieta adequada e equilibrada é aquela que atinge
todas as necessidades nutricionais de um indivíduo para manutenção e
reparação, processos diários, e para crescimento ou desenvolvimento (Mahan,
1995).
Anorexia Nervosa (AN)
a) Realimentação
A síndrome de realimentação (feedback: parte da saída de um sistema é
transferida para a entrada deste mesmo sistema com o objetivo de diminuir ou
ampliar a saída do sistema) pode ser causa de morte em pacientes com
anorexia nervosa, desnutridos ou ainda aqueles que recebem nutrição
parenteral
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
b) Necessidades Calóricas
Para direcionar a terapêutica nutricional são realizados cálculos para estabelecer
as necessidades calóricas diárias.
O estabelecimento de um plano de realimentação é complicado e requer
habilidade de negociar com as pacientes que a sua colaboração conduza o
tratamento a seus objetivos finais.
c) Necessidades Protéicas
Para assegurar que a proteína oferecida não seja utilizada como fonte
energética e, sim, para promover síntese protéica, calorias totais devem ser
oferecidas em quantidades adequadas
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
d) Lipídios
Discreta hipercolesterolemia.A elevação do colesterol está na fração lipoprotéica
de baixa densidade, são normais os níveis de lipoprotéicos (de alta e baixa
densidades) e normal a concentração de triglicérides na anorexia nervosa.
Desconhece-se a causa da hipercolesterolemia (para previní-la, seguir as
recomendações do Conselho Brasileiro de Dislipidemias). A recomendação
dietética para a prevenção de dislipidemias é: gordura total até 30% das calorias
totais e colesterol menor que 300 mg/dia.
e) Carboidratos
O aporte de carboidratos deve fornecer quantidades suficientes de substrato
energético para o organismo em anabolismo (a partir de moléculas simples são
criadas moléculas mais complexas), assim como para garantir a síntese protéica.
O equivalente a cerca de 50 a 60% das calorias totais em dietas hiperprotéicas.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
f) Vitaminas e Minerais
Em relação aos micronutrientes, o mínimo recomendado é o preconizado pela
Recommended Dietary Allowances (RDA), já que não existem determinação a
real necessidade desses nutrientes para a patologia em estudo. Segundo
Nuñez (1994), apenas uma dieta com mais de 2.400 Kcal atendem às
recomendações da RDA.
g) Horário de Refeições e Fracionamento
As refeições devem ser feitas em horários programados, visto que a tensão
nervosa frequentemente contribui para a deficiência de peso em algumas
pacientes. O horário das refeições deve ser tranquilo.
Maior fracionamento permite maior consumo de calorias e nutrientes.
As refeições devem ser monitoradas para evitar desperdícios e episódios
purgativos. Repouso pós-prandial é necessário para melhor aceitação da dieta.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
h) Água
As necessidades hídricas são supridas
com 1ml/ Kal/ dia.
Termogênese da Dieta
Geralmente as pacientes anoréxicas
apresentam hipotermia, assim como
elevação da temperatura corporal
durante a realimentação. A hipotermia
pode ser um efeito das alterações
metabólicas em relação aos hormônios
tireoidianos T4 e T3. Outra provável
explicação é uma alteração no centro
hipotalâmico de regulação térmica.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
j) Alimentação Enteral
Como as anoréxicas apresentam resistência para a ingestão oral é indicado a
nutrição enteral. A ingestão oral inferior a 60% do gasto energético total durante
sete a dez dias é indicador importante de que é necessário uso do suporte
nutricional enteral.
A nutrição enteral deve ser administrada em horários intermediários às
principais refeições com o objetivo de não prejudicar a aceitação e estimular a
via oral.
Um plano de estímulo de ingestão oral deve estar presente na terapia
nutricional, envolvendo uma abordagem de temas básicos sobre nutrição a fim
da retirada da nutrição enteral o mais breve possível.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
l) Peso-alvo
Ao determinar um peso ideal mínimo, o nutricionista deve considerar não só essa
diretriz, mas também a história ponderal (desenvolvimento peso/altura) do paciente
e sua constituição física.
m) Ganho de Peso
A queda da taxa do metabolismo de repouso que ocorre na desnutrição poderia
indicar rápido ganho de peso quando implantado o tratamento nutricional. Porém,
não é o que ocorre com a AN. A introdução de nutrientes promove aumento
termogênese (energia gasta durante e logo após a alimentação) e do metabolismo
de repouso, dificultando o ganho de peso. O aporte calórico deve ser aumentado
progressivamente para que se chegue ao peso ideal estimado. Um ganho de peso
máximo de 1 kg por semana é tido como ideal para prevenir complicações
gastrintestinais e metabólicas.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
n) Melhora Cardíaca
As anormalidades cardíacas, como bradicardia e hipotensão, encontradas em
anoréxicas e em pacientes desnutridos, estão relacionados com o menor
consumo de oxigênio. É demonstrado que a realimentação devolve ao paciente
anoréxico níveis cardíacos normais.
o) Melhora do Hábito Intestinal
Pacientes anoréxicas podem não apresentar alterações na motilidade do cólon e
que somente a realimentação pode restabelecer o trânsito intestinal. O uso de
laxantes só deve ser introduzido na manutenção da queixa após três semanas de
consumo de dieta equilibrada.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Bulimia Nervosa (BN)
Os objetivos principais da abordagem nutricional na BN são: a eliminação
do ciclo “jejum / episódio bulímico/ purgação”.
a) Hidratação
As bulímicas tendem a ter desidratação devido ao uso de laxantes e
diuréticos. Eles afetam o peso pela perda de água. O uso de laxantes em
abundância leva à perda de fluidos e eletrólitos, mas não à perda de
calorias, o que resulta de perda de potássio e de bicarbonato pelas fezes.
Algumas pacientes necessitam de internação para corrigir os eletrólitos. Os
vômitos auto-induzidos levam à perda de sódio, hidrogênio, cloreto e
potássio.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
b) Melhora do Hábito Intestinal
Em razão do uso indiscriminado de laxantes, as bulímicas podem apresentar
obstipação (ritmo intestinal irregular/ fezes endurecidas e ressecadas)
prolongada, com sintomas como empachamento e cólicas abdominais. Esse
problema é amenizado com hidratação e alimentação adequada.
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
c) Educação Nutricional
Objetivo do Tratamento Dietoterápico
Anorexia Nervosa
- Restabelecer as funções fisiológicas
normais
-Favorecer o ganho gradual de peso
-Manter o peso-alvo
Bulimia Nervosa
-Favorecer a quebra do ciclo da bulimia
(restrição alimentar/ episódio bulímico /
purgação)
- manter aceitar o peso normal
Objetivos Comuns
-Estabelecer um padrão alimentar saudável
- orientar a eliminação de práticas alimentares não-saudáveis
- restabelecer uma relação saudável como o alimento
BASES NUTRICIONAIS NA
ANOREXIA E BULIMIA
Registro Alimentar
O registro alimentar funciona como um diário alimentar no qual as pacientes
são instruídas a anotar os alimentos ingeridos, data e hora. Ele ajuda o
nutricionista a quantificar os hábitos de ingestão alimentar, identificando os
efeitos desses hábitos no estilo de vida e diretamente nos planos de
tratamento e seus objetivos.
a) Educação Nutricional na AN (pg. 265)
b) Educação Nutricional na BN (pg. 265)
Referência Bibliográfica: Anorexia, Bulimia e Obesidade. Salvador
de Rosis Busse (org.) – 2007 – Ed. Manole.