DENGUE

DENGUE
Disciplina de Vigilância Epidemiológica
Professores: André, Elenilson, Evaner, Lilian,
Samuel e Valdinei
LONDRINA - 2012
Vírus do Dengue
É
um arbovírus da família dos flavivírus
 Transmitido
 Composto
por mosquitos
de RNA de filamento único
 Possui
4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
 Causa
de todas as formas de dengue
Transmissão do Vírus do Dengue
pelo Aedes aegypti
Mosquito pica /
Transmite vírus
Mosquito pica /
Adquire vírus
Período
de incubação
intrínseco
Período
de incubação
extrínseco
Viremia
Viremia
0
5
Doença
Ser humano 1
8
12
16
20
DIAS
Ser humano 2
24
Doença
28
Distribuição do Dengue no Mundo
Vírus da Dengue

Cada sorotipo proporciona
• imunidade permanente específica
• imunidade cruzada a curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves e
fatais
 Variação genética dentro de cada sorotipo
 Algumas variantes genéticas

• mais virulentas
Resposta imunologica
Tipo
Intensidade
Clínica
Inaparente
Grave
Oligo
Espectro Clínico da Dengue
12 (0,06%)
Óbitos
205 (1,1%)
FHD/SCD
5.208 (29%)
DC/FHD
17.926
Infecções
Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J
Epidemiol 2000; 152:793–99.
Complete Markov Model, Children 7-11,
Thailand
5.7%
47.1%
12.7%
Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD
Heller School, Brandeis University
WHO, Geneva, October 2, 2006
Características Clínicas
da Febre do Dengue
 Febre
 Dor
de cabeça
 Dor nos músculos e juntas
 Náusea/vômito
 Exantema
 Manifestações hemorrágicas
Manifestações Hemorrágicas do Dengue
 Hemorragias
na pele: petéquias, púrpuras,
equimoses
 Sangramento gengival
 Sangramento nasal
 Sangramento gastrointestinal: hematêmese,
melena, hematoquezia
 Hematúria
 Metrorragia em mulheres
Sinais de Alarme de Choque do Dengue
Quatro Critérios para a FHD:
• Febre
• Manifestações hemorrágicas
• Permeabilidade vaso capilar
excessiva
• Plaquetas  100.000/mm3
Primeiros Sinais de Alerta:
• Desaparecimento da febre
• Queda em plaquetas
• Aumento no hematócrito
Sinais de Alarme:
• Dor abdominal severa
• Vômito prolongado
• Mudanças súbitas de febre para
hipotermia
• Mudança no Grau de consciência
(irritabilidade ou sonolência)
Quando o Paciente
Desenvolve SCD:
• de 3 a 6 dias após o início dos
sintomas
SINAIS DE ALARME de FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua
 Vômitos persistentes
 Desmaios
 Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração
 Tosse com desconforto respiratório *
 Hipotensão ou PA Convergente
 Agitação ou Letargia
 Fezes escuras (melena)
 Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Febre por Dengue
6
4
VIREMIA
log/ml
2
41
40
39
38
37
TEMPERAT.
( C)
Choque
20480
5100
IgM
IgG
Anticorpos
120
20
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
11
12 13
21
23
25
28
Días
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
No. de pacientes
70
60
50
40
30
20
10
23.5%
76.5%
0
FEBRE
SEM FEBRE
FEBRE HEMORRAGICA DENGUE
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
VIRUS
ANTICORPOS
morte celular
por
APOPTOSIS
reação
cruzada
ativação do
COMPLEMENTO
proteínas
do hospedeiro
anafilatoxinas
MONOCITO
LINFOCITO T
CITOTÓXICO
Indução
de
APOPTOSIS
endotelio - plaquetas
fígado - médula ósea
ganglios linfáticos - baço
coração - cérebro - pulmão
CITOQUINAS
Dengue: Imunopatologia
FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
FUGA
CAPILAR
EDEMA
CHOQUE
DURAÇÃO DO CHOQUE
100%
0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)
CHOQUE
É
4 a 5 vezes mais frequente no momento
ou nas primeiras 24h do desaparecimento
da febre.
 Durante o choque ocorrem as grandes
hemorragias.
 Evitar o choque significa evitar as grandes
hemorragias
DENGUE NA CRIANÇA,
- Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e
sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da
alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas
- Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia,
mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro
persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com
ausência
de
manifestações
respiratórias.
- Menores de 5 anos, o início da doença pode passar
despercebido e o quadro grave ser identificado como a
primeira manifestação clínica.
Espectro Clínico da Dengue
Forma
Inaparente
Febre
indiferenciada
Dengue
Clássica
FHD
-Idade
-Sexo
-Raça
-Estado
Nutricional
-Infecção
Secundária
-Resposta do
Hospedeiro
Fatores de
Risco
Individual
-Número de
Susceptíveis
-Alta Densidade
do Vetor
Fatores de Risco -Ampla
Epidemiológico Circulação
Viral
-Hiperendemicidade
Fatores
Virais
-Virulência da cepa
-Sorotipo
Definição de Caso Clínico para a Febre
Hemorrágica do Dengue (OMS)
4 Critérios Necessários:
Febre ou história recente de febre aguda
 Manifestações hemorrágicas
 Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou
menos)
 Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”
• hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha
de base)
• baixa albumina
• derrames cavitários ou outras efusões

Definição de Caso Clínico para a
Síndrome do Choque do Dengue
4 critérios para a FHD
 Evidência de insuficiência circulatória manifestada
indiretamente por todos os seguintes:
• Pulso rápido e fraco
• Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm
Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade
• Pele fria e úmida e confusão mental
 Choque inconfundível é uma evidência direta de
insuficiência circulatória

Dengue: Classificação da FHD, de acordo
com o grau de gravidade (OMS)
Grau I
Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do
laço positiva, como única manifestação hemorrágica
Grau II
Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações
hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele,
engivorragia, petéquias e outros)
Grau III
Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da
pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria,
irritabilidade.
Grau IV
Choque profundo com ausência de pressão arterial e
pulso, sangramento por CIVD, coma e morte
Prova do Laço
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
EM CRIANÇAS
Plaquetas (miles x mm3)
200
180
160
133
140
120
100
97
82,2
82,5
80
80,6
74,5
70,7
55
60
56
40
20
0
Antes
Choque
Depois
500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD
Plaquetas

Os sangramentos não necessariamente têm
relação com o nível de trombocitopenia

As cifras mais baixas ocorrem no dia do
choque

Normalmente não há necessidade de
transfusões

Quando aumentam, rapidamente normalizam
Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue
Febre
Manifestações clínicas gerais
Sangramentos
Exantema
Fase Febril (2-7 dias)
Recuperação
Sinais de ALARME
Sindrome de Choque
Derrames
Sangramentos
Recuperação
Atenção para Infecções Bacterianas
Fase Crítica (Horas –2 dias)
Apresentações Não Usuais de Formas
Graves da Febre do Dengue
 Miocardiopatia
 Insuficiência
hepática
 Encefalopatia
 Hemorragia gastrointestinal severa
Dengue: ESTADIAMENTO para Conduta
Terapêutica
Grupo A
Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais de
alerta
Grupo B
Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos:
petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou
melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou
prova do laço positiva. Sem sinais de alerta
Grupo C
Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou
mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³.
Ausência de choque. Graus I e II
Grupo D
Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença
de sinais de choque. Graus III e IV
SINAIS DE ALARME de FHD/SCD
Dor abdominal - intensa e contínua
 Vômitos persistentes
 Desmaios
 Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração
 Tosse com desconforto respiratório *
 Hipotensão ou PA Convergente
 Agitação ou Letargia
 Fezes escuras (melena)
 Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
SINAIS DE ALARME de FHD/SCD
Exames Complementares
 Aumento
do Hematócrito e
Hemoglobina
 Queda acentuada de plaquetas
 Queda de albumina
 Imagens de Derrames e ou Edemas
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Referencia de normalidade para pressão arterial em
crianças
RN até 92 horas: Sistólica =
Diastólica =
60 a 90 mmHg
20 a 60 mmHg
Lactentes < de 1 ano : Sistólica =
87 a 105 mmHg
Diastólica = 53 a 66 mmHg
Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano=
Idade em anos x 2 + 90.
Ref.: Murahovschi J, 2003.
1-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de
infusão
2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma
extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo
com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção
poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou
insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica
redobrada.
3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão
líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá
levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.
4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la
e evitar a coagulação intravascular disseminada.
IMPORTANTE
- Não consumir alimentos que eliminem
pigmentos escuros (exemplo: beterraba,
açaí e outros) para não confundir a
identificação de sangramentos
gastroentestinais.
Níveis de atendimento dos Pacientes
com Dengue
5%
25%
Atendimento terciário
Atendimento secundário
70% atendimento
primário
Rede de atenção ao paciente com Dengue
Organização de serviço
Unidade de referencia
internação
Laboratório
regional
Unidades
básicas
-Pronto atendimento 24 hs
-unid.curta permanência
-unid. Internação
-laboratório 24 hs
-Processamento do HTº
e plaquetas
-envio para sorologia
coleta para casos urgentes
-Atendimento inicial e subsequente ao
paciente
-coleta de sangue e entrega de resultados
-Ações de controle da epidemia
- As medidas propostas para EPIDEMIA.
- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações
de capacitação das equipes, sensibilização da
comunidade e as medidas de controle
ambiental, deverão ser intensificadas