3396/2013

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
GRUPO I – CLASSE V – Plenário
TC nº 021.184/2013-5.
Natureza: Relatório de Levantamento.
Órgãos: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e
Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte e Governador
Valadares.
Interessado: Ministério da Saúde.
Advogado constituído nos autos: não há.
SUMÁRIO:
RELATÓRIO
DE
LEVANTAMENTO.
SUBSÍDIOS PARA A ELABORAÇÃO DO RELATÓRIO
SISTÊMICO DA SAÚDE. COLETA DE DADOS SOBRE
ENTIDADES PÚBLICAS QUE ATUAM NA ÁREA DE
SAÚDE NO ESTADO DE MINAS GERAIS. VISITAS A
QUATRO
HOSPITAIS
DA
REDE
PÚBLICA.
IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS
DE ORDEM
MATERIAL, ESTRUTURAL E DE RECURSOS HUMANOS.
ATINGIMENTO DOS OBJETIVOS QUE ENSEJARAM A
ATUAÇÃO DESTE PROCESSO. APENSAMENTO AO
PROCESSO NO QUAL SERÃO CONSOLIDADAS AS
INFORMAÇÕES
ORIUNDAS
DOS
DIVERSOS
LEVANTAMENTOS
RELATÓRIO
I - Introdução
O presente levantamento operacional foi realizado com vistas à produção de diagnóstico
sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado de Minas Gerais.
2.
Conforme exposto no Memorando-Circular nº 23/2013 - Segecex, de 06/06/2013, por
determinação do Presidente Augusto Nardes, serão elaborados em 2013 relatórios sistêmicos sobre
funções de governo específicas. Entre esses relatórios, figura o Relatório Sistêmico da Saúde, que
conterá um capítulo sobre a assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. O
referido capítulo será elaborado a partir da consolidação dos diversos levantamentos sobre o tema
realizados em todos os estados da federação e no Distrito Federal.
3.
Determinei a realização deste levantamento por meio de despacho exarado no dia
12/07/2013 (TC nº 019.167/2013-0). Objetivou-se conhecer a organização e o funcionamento dos
programas, órgãos e entidades da assistência hospitalar em Minas Gerais, bem como identificar seus
principais problemas, objetos e instrumentos de fiscalização, avaliando a viabilidade de atuação do
Tribunal.
4.
Durante a fase de planejamento, além do exame documental, foram realizadas
entrevistas com gestores da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, da Secretaria Municipal
de Saúde de Belo Horizonte e do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais. Também foram
entrevistados o coordenador do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa
da Saúde (CAO Saúde) do Ministério Público de Minas Gerais e um professor do Núcleo
Observatório de Custos e Economia da Saúde - NOCES da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG.
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5.
Ainda durante a fase de planejamento, elaborou-se o seguinte critério para a seleção dos
hospitais a serem visitados durante a fase de execução: hospitais gerais com mais de cinquenta
leitos que sejam relevantes para Minas Gerais.
6.
De acordo com planilha disponibilizada pela Secex Saúde, existem 745 hospitais
federais, estaduais, municipais ou privados em Minas Gerais. Estas unidades assistenciais podem
ser classificadas em centro de atenção psicossocial, clínica ou centro de especialidades, hospital
especializado, hospital dia ou isolado, pronto atendimento, pronto-socorro especializado, prontosocorro geral e unidade mista. O número de leitos varia de zero a 1.075.
7.
Há 176 hospitais públicos em Minas Gerais, cuja oferta de leitos varia de 0 a 577.
Dentre essas instituições, 128 são hospitais gerais com pronto-socorro geral, dos quais 44 dispõem
de mais de 50 leitos.
8.
O critério de seleção dos hospitais a serem visitados levou em consideração a relevância
e a representatividade da unidade assistencial com relação à respectiva localização. Foram
escolhidas duas unidades na capital e duas no interior. Não foram considerados hospitais
administrados por organizações sociais ou fundações de apoio de universidades. Assim, o critério
para a seleção dos hospitais situados no interior do estado foi: hospital geral público com processo
de acreditação aprovado na Organização Nacional de Acreditação - ONA, capaz de representar uma
macrorregião.
9.
Na fase de execução, foram requisitadas informações às Secretarias de Saúde do Estado
de Minas Gerais e dos Municípios de Belo Horizonte e Juiz de Fora e aos quatro hospitais visitados.
Além disso, nestes últimos, foram realizadas entrevistas.
10.
Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do TCU,
veiculadas por meio da Portaria nº 280/2010. Nenhuma restrição foi imposta aos exames. Contudo,
o prazo para a entrega das informações solicitadas nos ofícios de requisição foi extrapolado, o que
comprometeu a análise aprofundada do assunto. Em face do envolvimento dos responsáveis pelas
instituições com o trabalho e por se tratar de levantamento, a Secex/MG entendeu por bem não
reiterar os ofícios.
II – Visão geral do objeto auditado
11.
Em relação ao objeto auditado, a unidade técnica destacou que:
II.1. Assistência Hospitalar
12.
Conforme disposto na Constituição Federal, as ações e os serviços públicos de saúde
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, sendo uma das
diretrizes desse sistema o atendimento integral. A Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema
Único de Saúde – SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da
assistência, entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema. Assim, o atendimento à saúde prestado pelo SUS envolve os serviços oferecidos pelos
diversos níveis de atenção à saúde (básica, de média e de alta complexidade).
13.
Os níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a densidade
tecnológica, em: primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) e terciária
(maior densidade), consoante se observa no Anexo à Portaria GM/MS nº 4.279, de 30/12/2010.
14.
O Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a
Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de
complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. O
primeiro nível de atenção à saúde (básico) deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a
principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Conforme
estabelecido na Política Nacional de Atenção Básica:
“a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
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diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o
objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades”.
15.
A Estratégia Saúde da Família – ESF visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar
a atenção básica. As Unidades Básicas de Saúde – UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família –
NASF e os postos tradicionais de saúde estão relacionados a esse nível de atenção.
16.
Segundo consta de documento elaborado pelo Ministério da Saúde (O SUS de A a Z), a
média complexidade envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde
e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais
especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta
complexidade é o conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e
alto custo, objetivando proporcionar à população o acesso a serviços qualificados, integrando-os aos
demais níveis de atenção à saúde.
17.
Nesse contexto, os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à
saúde, uma vez que concentram os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema
Único de Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam
atendimento de urgência e emergência, tanto devido à demanda espontânea (pacientes que
procuram espontaneamente o hospital, sem que tenha havido o encaminhamento formal por outra
unidade de saúde) quanto à demanda referenciada (pacientes encaminhados formalmente por outras
unidades de saúde).
18.
É importante destacar que, historicamente, a maioria da população brasileira busca o
hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que caracteriza o modelo
denominado “hospitalocêntrico”. Dito de outra forma, a população não busca a atenção básica, que
deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para esse comportamento
está o entendimento da população no sentido de que os hospitais prestam o atendimento mais
tempestivo e resolutivo. Esse entendimento encontra suporte na realidade, uma vez que em grande
parte das unidades da atenção básica há falta de médicos, o que ocasiona dificuldades para a
marcação tempestiva de consultas e o eventual direcionamento para outras unidades de saúde.
II.2. Aspectos orçamentários e financeiros
19.
O financiamento das ações e serviços de saúde é de responsabilidade das três esferas de
gestão do SUS. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e
transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007,
estabeleceu os seguintes blocos: “atenção básica”, “atenção de média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar”, “vigilância em saúde”, “assistência farmacêutica” e “gestão do SUS”.
Posteriormente, a Portaria GM/MS nº 837, de 23/04/2009, acrescentou o bloco “investimentos na
rede de serviços de saúde”.
20.
O bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes: limite
financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar - MAC e Fundo de Ações
Estratégicas e Compensação - FAEC. Em 2012, as transferências de recursos federais do SUS para
a média e alta complexidade representaram R$ 31,9 bilhões.
21.
Para o estado de Minas Gerais, foram transferidos, no âmbito do bloco da média e alta
complexidade, em 2012, aproximadamente R$ 3 bilhões. Em 2013, até 16/9, o governo federal já
transferiu mais de R$ 2,3 bilhões no âmbito desse bloco (dados do portal Saúde com Transparência
do Ministério da Saúde).
22.
O município de Belo Horizonte recebeu, até 04/09/2013, mais de R$ 1,2 bilhão
referentes ao bloco da média e alta complexidade. O município de Juiz de Fora/MG recebeu mais
de R$ 120 milhões e o de Governador Valadares mais de R$ 64 milhões.
23.
Segundo consta das Contas do Governador de Minas Gerais relativas ao exercício de
2012, as despesas com assistência hospitalar e ambulatorial aumentaram, no período de 2008 a
2011, de R$ 696 milhões para R$ 1 bilhão. Já o total gasto nas ações e nos serviços públicos de
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saúde passou de R$ 2,9 bilhões para R$ 3,8 bilhões nesse mesmo período. Por fim, o total gasto
com saúde por habitante passou de R$ 110,41 (cento e dez reais e quarenta e um centavos) em 2008
para R$ 159,29 (cento e cinquenta e nove reais e vinte e nove centavos) em 2011.
24.
Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, a rede SUS-BH pode ser
caracterizada por meio dos seguintes dados:
Número de hospitais
Número de leitos SUS
Número de leitos SUS UTI
Internações (AIH): média complexidade (88%)
Internações (AIH): alta complexidade (12%)
Origem do usuário: população própria
Origem do usuário: população referência
Participação na produção do Estado: média complexidade
Participação na produção do Estado: alta complexidade
27
6.316
752
R$ 250 milhões (62%)
R$ 149 milhões (38%)
56%
44%
25%
42%
25.
Em Belo Horizonte, o repasse por complexidade para a rede hospitalar, entre os exercícios
de 2008 e 2013, apresentou os seguintes valores:
Incentivos federais
Alta complexidade
Média complexidade
2008
R$ 63 milhões
R$ 81 milhões
R$ 233 milhões
2013
R$ 225 milhões
R$ 288 milhões
R$ 338 milhões
II.3 - Rede hospitalar do Estado de Minas Gerais
26.
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais – SES/MG participa do Conselho
Estadual de Saúde e da Comissão de Intergestores Bipartite do SUS/MG. Vinculados ao Gabinete
do Secretário Estadual de Saúde estão as seguintes unidades:
26.1 Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG):
- presta serviços de saúde e assistência hospitalar de importância estratégica, em caráter
regional e estadual, em níveis secundário e terciário de complexidade, por meio de estrutura
hospitalar organizada e integrada ao Sistema Único de Saúde – SUS. Além disso, participa da
formulação, do acompanhamento e da avaliação da política de gestão hospitalar, em consonância
com as diretrizes definidas pela Secretaria de Estado de Saúde;
- conta com 21 unidades assistenciais distribuídas em complexos (urgência e
emergência, especialidades, saúde mental, hospitais gerais, reabilitação e cuidado ao idoso);
- junto com o MG Transplantes, constitui a maior rede de hospitais públicos da América
Latina, coordenada por sua administração central;
- oferece serviços especializados de referência, em consonância com as Políticas do
SUS;
- é um dos maiores centros de pós-graduação em saúde do Brasil, sendo a maior
mantenedora de residências médicas e a quinta instituição em pesquisa em seres humanos no
Estado;
26.2 Fundação Ezequiel Dias (FUNED):
- atua na promoção e proteção da saúde pública estadual;
- são seus clientes diretos, o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado de Saúde e a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
- relaciona-se com as secretarias municipais de saúde, as administrações municipais, a
comunidade científica e os órgãos de fomento a pesquisa;
26.3 Fundação Hemominas: busca garantir a oferta de sangue e hemoderivados de boa
qualidade à população, em consonância com as diretrizes estabelecidas pela política estadual de
saúde;
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26.4 Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG): planeja, coordena,
executa e avalia as atividades relacionadas ao ensino, à educação, à pesquisa e ao desenvolvimento
institucional e de recursos humanos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
27.
A Secretaria de Estado de Saúde é subdividida em cinco subsecretarias: políticas e
ações de saúde, regulação em saúde, vigilância e proteção à saúde, gestão hospitalar e inovação e
logística em saúde.
28.
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) de Minas Gerais organiza espacialmente a
oferta de serviços do SUS/MG entre os municípios, de acordo com uma tipologia de serviços
aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (CES) e pela Comissão de Intergestores Bipartite
(CIB/MG) para os níveis municipal, microrregional e macrorregional. A ausência de procedimentos
previstos para determinado nível de regionalização caracteriza vazios assistenciais e aponta para a
necessidade de investimentos.
29.
O PDR em vigência em Minas Gerais divide o estado em 77 microrregiões e 13
macrorregiões de saúde. Cabe lembrar que o Estado possui 853 municípios.
30.
A tabela abaixo mostra que o número de habitantes por região, a renda per capita e a
quantidade de procedimentos realizados por residente varia consideravelmente entre as macrorregiões
de saúde do estado. Apesar das grandes diferenças socioeconômicas, a assistência à saúde de nível
terciário, em algumas macrorregiões de saúde com renda per capita baixa, como as Norte e Leste Sul,
apresentou número de procedimentos de nível terciário realizados por habitante superior a regiões de
maior renda, como as Sul e Oeste:
Macrorregião de
saúde
Centro
Triângulo do Norte
Triângulo do Sul
Sudeste
Sul
Oeste
Noroeste
Centro Sul
Leste
Leste do Sul
Norte
Nordeste
Jequitinhonha
Quantidade de
municípios
104
27
27
94
153
55
33
50
84
53
86
63
29
Populaçâo
(IBGE 2010)
6.097.599
1.178.946
697.812
1.566.359
2.609.602
1.109.853
652.954
723.489
1.452.563
665.813
1.577.300
810.957
373.443
Renda per capita mensal
(R$ em 2010)
987,17
864,66
857,40
758,13
717,61
708,42
667,29
652,93
603,94
550,19
449,71
432,81
427,29
Procedimentos por
residente (2011)
0,00575
0,00385
0,00588
0,00672
0,00441
0,00436
0,00282
0,00496
0,00402
0,00566
0,00552
0,00252
0,00222
II.4. Boas Práticas identificadas
31.
A equipe de auditoria identificou, na fase de planejamento, diversas ações que estavam
e estão sendo adotadas em Minas Gerais, por vários atores, visando garantir e ampliar o acesso da
população aos serviços de saúde, como a atenção preventiva, a transparência das gestões e o
controle social. A qualificação dos profissionais, o planejamento das ações de saúde e os arranjos
organizacionais e de governança buscam melhorar o desempenho do sistema e ampliar a
transparência da gestão, que se propõe cada vez mais participativa. Todavia, ainda existe um
caminho a ser trilhado, devendo ser buscada a organização de fluxos e processos ainda
fragmentados e isolados, além do equacionamento de questões inerentes ao financiamento.
32.
Nesse contexto, a equipe de auditoria registrou as seguintes ações:
32.1. Programa de fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais do SUS em
Minas Gerais (Pro-hosp): investiu cerca de R$ 800 milhões, entre 2003 e 2012, em 140 hospitais
distribuídos nas 77 regiões de saúde e nas 13 regiões ampliadas de saúde do Estado, buscando
consolidar a política estadual de regionalização sanitária;
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32.2. incentivo à acreditação, como forma de promover a avaliação formal e periódica
realizada por um órgão externo, o que confere às instituições mais credibilidade e transparência.
Pode-se citar, a título de exemplo, que dois hospitais da rede pública em Minas Gerais obtiveram a
acreditação nos níveis 1 (estrutura física) e 2 (processos);
32.3. plano de atendimento a desastres e catástrofes: prevê a adoção de ações que visam
organizar e racionalizar os recursos disponíveis;
32.4. utilização da informação de custos como ferramenta de gestão e prestação de
contas: visa informar como os recursos foram usados para atender adequadamente o paciente, com a
melhor tecnologia e cuidados disponíveis, em um hospital da rede da Fundação Hospitalar do
Estado de Minas Gerais - FHEMIG;
32.5. alocação de equipe da saúde da família para atender a “População Privada de
Liberdade”: iniciativa pioneira no país, por meio da qual a Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte buscou contribuir para garantir o acesso à saúde pelos presos sentenciados e provisórios;
32.6. o Ministério Público Estadual:
- criou as Coordenadorias Regionais de Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde;
- implementou ação institucional de mediação sanitária, sob a coordenação do Centro de
Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAO Saúde). Buscou atuar de
forma articulada, operacional, uniforme e regionalizada, com o fito de enfrentar e resolver as
complexas demandas coletivas de saúde e gerar políticas públicas de saúde universais, integrais e
igualitárias;
32.7. o Fórum Permanente de Direito à Saúde aprovou enunciados com a finalidade de
subsidiar a judicialização da saúde, além de desenvolver e estimular os fundamentos da saúde
coletiva, bem como a legislação, jurisprudência e doutrina do Direito Sanitário;
II.5. Programa de fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais do SUS em
Minas Gerais - Pro-hosp
33.
Instituído em maio de 2003, por meio da Resolução SES/MG nº 82, visa promover a
regionalização, reduzir vazios assistenciais e fortalecer as redes de atenção à saúde prioritárias do
estado, por meio da reestruturação e da melhoria da qualidade da assistência hospitalar ofertada aos
usuários do SUS. Pretende minimizar os deslocamentos realizados pelo paciente com a finalidade
de receber assistência hospitalar adequada, em especial evitando as viagens para os grandes centros.
34.
Entre 2003 e 2012, foram investidos R$ 800 milhões em 140 hospitais distribuídos por
todo o estado, com vistas a consolidar a política estadual de regionalização sanitária. Esses recursos,
cuja origem é estadual, são aplicados na melhoria da estrutura física e tecnológica das instituições,
no custeio das suas atividades, na aquisição de insumos hospitalares e na capacitação de recursos
humanos. Estima-se que, em 2013, R$ 155 milhões serão investidos nessa estratégia.
35.
Minas Gerais é um estado grande, está dividido em 853 municípios e apresenta uma
grande disparidade socioeconômica. Assim sendo, até 2012, os recursos financeiros alocados para
esse programa eram definidos com base em valores padrão per capita, que levavam em conta a
realidade socioeconômica de cada região. Em 2013, após uma remodelagem do programa, o
respectivo orçamento global foi dimensionado de acordo com o número de leitos SUS efetivamente
ocupados e com as internações realizadas. Logo, foram considerados o desempenho e a produção
hospitalar.
36.
O ciclo do programa resume-se basicamente a três processos executados em módulos
anuais, denominados competências, que são a pactuação, o monitoramento e a avaliação. As metas
e os compromissos assumidos são avaliados quadrimestralmente, por meio do Sistema Gerenciador
de Indicadores, Compromissos e Metas - GEICOM, e o elenco de hospitais é revisto anualmente,
podendo haver exclusões do sistema.
37.
Os componentes do Pro-hosp são os seguintes:
a) Pro-hosp contingencial: estratégia de contemplação emergencial não programada, por
meio de convênio, para garantir a assistência em hospitais SUS do Estado que estejam enfrentando
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crises, de origem epidemiológica ou não, bem como repor a capacidade instalada em caráter de
urgência;
b) Pro-hosp gestão compartilhada: contempla hospitais públicos custeados pelo estado.
Visa reduzir os vazios assistenciais e o déficit de leitos hospitalares estratégicos nas Macro ou nas
Microrregiões;
c) Pro-hosp materno-infantil: promove ações de cofinanciamento (capital e custeio) de
apoio aos hospitais da Rede Viva Vida de referência no Estado. É voltado para o atendimento às
Gestantes de Risco Habitual ou de Alto Risco. Nesse sentido, fornece recursos para abrir novos
leitos de UTI Neonatal e adquirir equipamentos e materiais permanentes para as maternidades;
d) Pro-hosp urgência e emergência: promove ações de investimento em projetos de
implantação da Rede de Urgência e Emergência, além de contribuir para a manutenção da equipe
mínima no componente hospitalar da rede;
e) Pro-hosp incentivo: contempla, de forma equânime e distributiva, os hospitais SUS
de Minas Gerais que apresentam o melhor desempenho assistencial.
II.6. Acreditação
38.
A gestão hospitalar constitui um dos maiores desafios da administração. Há uma rede
distinta de serviços (hotelaria, laboratório, farmácia, manutenção de equipamentos, esterilização de
materiais, nutrição e dietética, dentre outros) que precisam interagir de forma harmônica, por meio
de processos multiprofissionais e interdisciplinares, para dar sustentação e segurança à prestação de
assistência no âmbito hospitalar.
39.
Em instituições públicas, a gestão hospitalar se torna ainda mais complexa. A
necessidade de maior integração com os demais níveis de atenção a saúde e os prestadores de
serviços do SUS, a demanda elevada por serviços cada vez mais resolutivos, a capacidade limitada
de pagamento do sistema, a pressão por incorporação tecnológica e a pouca flexibilidade na gestão
de recursos, principalmente na gestão de pessoas, impõem aos gestores hospitalares públicos
enormes desafios.
40.
A prestação de serviços de qualidade requer uma estrutura que esteja de acordo com as
normas técnico-sanitárias, profissionais habilitados, gestão de riscos, atuação com foco no
cliente/paciente, processos padronizados, documentados e aplicados, informações consistentes e a
busca contínua pela melhoria, pelo aprendizado e pela capacitação de todo o corpo de
colaboradores.
41.
A acreditação é um mecanismo de estímulo, avaliação e certificação externa da
qualidade dos serviços de saúde. No âmbito da FHEMIG, esse mecanismo se soma a outros
processos em curso, como a implantação de protocolos clínicos, do sistema de gerenciamento de
custos, da gestão do conhecimento, da gestão estratégica, da contratualização e da gestão ambiental.
42.
Conforme o manual da Organização Nacional de Acreditação - ONA, a Acreditação é
um método de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e
reservado, que busca garantir a qualidade da assistência por meio da implementação de padrões
previamente definidos.
43.
Há pouco mais de três anos, iniciou-se o processo de Acreditação na FHEMIG.
Disseminou-se a utilização de ferramentas desenvolvidas pela ONA em três unidades da rede, com
a perspectiva de expansão para todas as unidades nos próximos dez anos. Esse processo busca
implementar uma sistemática permanente de avaliação e certificação da qualidade dos serviços
prestados.
44.
O processo de Acreditação implantado no Hospital Regional Antônio Dias (HRAD),
localizado em Patos de Minas, no Hospital Regional João Penido (HRJP), situado em Juiz de Fora,
e no Hospital Infantil João Paulo II (HIJPII), estabelecido em Belo Horizonte, envolve amplamente
a administração central da FHEMIG.
45.
Em agosto de 2011, o Hospital Regional Antônio Dias alcançou a Acreditação Nível 1.
Foi o primeiro hospital público estadual acreditado em Minas Gerais. O Hospital Regional João
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Penido foi avaliado pela equipe de avaliadores da Det Norsk Veritas - DNV, conforme os requisitos
do Manual do Sistema Brasileiro de Acreditação, e recomendado para a certificação no nível II
(Acreditado Pleno), no dia 3/3/2013 (peça 21).
46.
São três os níveis de Acreditação:
a) nível I: atende os requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade,
conforme disposto na legislação correspondente, identifica riscos específicos e os gerencia com
foco na segurança;
b) nível II: atende aos princípios de padronização de processos, está organizado para a
qualidade e apresenta evidências de programas de capacitação e educação continuada;
c) nível III: dispõe de sistema de qualidade com resultados globais alinhados com as
melhores práticas da área de atuação, em termos nacionais e internacionais, e apresenta evidências
de vários ciclos de melhoria em todos os setores.
47.
As ferramentas necessárias para implantar a acreditação são: mapa de processo, cadeia
cliente/fornecedor, procedimento operacional padrão, relato de não conformidades, planilha de
indicadores, análise crítica dos indicadores, plano de ação, gerenciamento de riscos e matriz de
registro.
48.
No âmbito do processo de avaliação, são realizadas visitas de avaliação ou auditorias. A
partir dos resultados dessas atividades, podem ser propostas as seguintes recomendações:
a) não acreditado;
b) acreditado – em conformidade com os padrões de nível 1;
c) acreditado pleno – em conformidade com os padrões de nível 1 e 2;
d) acreditado com excelência – em conformidade com os padrões de nível 1, 2 e 3.
II.7. Plano de atendimento a desastres e catástrofes - PAD
49.
O atendimento a desastres (grande número de vítimas em uma única ocorrência) e
catástrofes (reflexos no sistema de comunicação, transporte, abastecimento, infraestrutura e
logística, além do expressivo número de vítimas), requer uma grande capacidade de adequação e
priorização do atendimento de urgência e emergência, por parte dos hospitais, a fim de minimizar
os impactos decorrentes desses acontecimentos e tornar a assistência às vítimas ainda mais rápida e
eficiente.
50.
O PAD do Hospital João XXIII (HJXXIII) tem como foco o atendimento intrahospitalar. Mas, para que ele alcance seus objetivos, é fundamental que esteja inserido em um
sistema de atendimento mais amplo e integrado, que inclui a assistência pré-hospitalar dentre outros
aspectos.
51.
Historicamente, o Hospital João XXIII trabalha com as melhores práticas mundiais de
atenção em saúde. Cabe frisar que ele é o pioneiro em Belo Horizonte na elaboração do Plano em
tela. Considerando que, devido à Copa do Mundo de Futebol de 2014, o país receberá um número
estimado de 500 mil turistas, todos os hospitais públicos estão preparando seus planos de
atendimento.
II.8. Utilização da informação sobre os custos como ferramenta de gestão em uma
organização pública
52.
A ausência de informações padronizadas e adequadas sobre os custos incorridos nos
hospitais públicos tem sido destacada como um dos fatores críticos para a ineficiência do setor. A
FHEMIG desenvolveu um sistema de gestão estratégica de custos hospitalares, o qual prevê a
implementação de ações estratégicas e táticas. O referido sistema utiliza a solução de tecnologia da
informação denominada Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH.
53.
O SIGH - Custos visa fornecer aos gestores da Fundação Hospitalar do Estado de Minas
Gerais - FHEMIG e do SUS dados consolidados sobre os custos incorridos na rede FHEMIG. Tais
informações servirão de subsídio para a tomada de decisão e a formulação de políticas públicas, de
forma a tornar o sistema mais eficiente e efetivo.
8
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
54.
O Módulo Custo (SIGH - Custos) utiliza metodologia de custeio por absorção. Inclui
informações extraídas de cadastros básicos, parametrizações entre os itens e os centros de custos,
cálculo de rateio e emissão de relatórios. Apresenta algumas inovações, tais como:
- incorporar dados de forma manual ou realizar a busca automática dos mesmos, nos
casos em que há interface estabelecida;
- interagir com os demais módulos do SIGH, envolvendo informações sobre a
quantidade de consultas, de horas de cirurgias e horas trabalhadas pela manutenção por centro de
custo;
- importar dados gerados pelos sistemas corporativos do Estado de Minas Gerais e pelos
sistemas internos da FHEMIG;
- ratear custos da administração central para as demais unidades assistenciais e destas
entre si;
- utilizar software livre e o acesso via web.
55.
O SIGH - Custos possibilita a apuração dos custos e não está focado no controle de
despesas orçamentárias. Isso o diferencia de outros sistemas de custos, como é o caso do sistema
utilizado pelo Governo Federal.
56.
A geração e utilização das informações sobre custos de forma mais ampla no processo
de tomada de decisão, não apenas na dimensão financeira, mas como parte de um sistema de
informação de gestão, que inclui também informações não financeiras, constituiu ação inovadora
não apenas no setor hospitalar, mas também no setor público em geral.
57.
O uso das informações de custos como metainformação possibilitou maior diálogo entre
os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho, diminuição nas resistências para
compartilhar dados, sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de outros até
então inexistentes no setor saúde. Além disso, permitiu uma visão dos pontos e situações críticas
onde se deve intervir para consolidar a apuração de custos como ferramenta gerencial para tomar
decisões e acompanhar processos e como indicador do desempenho financeiro e econômico.
58.
A utilização das informações dos custos proporcionou resultados que afetaram diversos
atores:
- os servidores da FHEMIG, por permitir o acompanhamento do desempenho dos
centros de custos pelos respectivos responsáveis;
- a alta direção da instituição, que utiliza os relatórios gerados para tomar decisões
estratégicas e gerenciais;
- os usuários do SUS, que podem acompanhar o retorno em serviços dos impostos;
- os conselhos de usuários, que tiveram facilitado o controle social;
- os gestores públicos, que utilizam esses dados para regular o sistema, corrigir
distorções existentes nos pagamentos e elaborar mecanismos de incentivos;
- outras instituições da área de saúde, que poderão utilizar as informações como
benchmarking interno e externo na análise de seus processos.
59.
A utilização das informações de custos como metainformação na FHEMIG obteve o
reconhecimento de entidades representativas no cenário da saúde no Brasil, como a Organização
Pan-Americana de Saúde, o Ministério da Saúde e o Banco Mundial. Ademais, ela recebeu menção
honrosa no Prêmio de Excelência da Gestão Pública no Estado de Minas Gerais.
60.
A FHEMIG, ao elevar a utilização das informações geradas pelo sistema de gestão
estratégica de custos para muito além do objetivo tradicional (cortar custos), possibilitou melhorar o
desempenho, o processo e o serviço prestado. Adicionalmente, contribuiu para melhorar o sistema
como um todo, na busca pelo objetivo maior da instituição, que é prestar serviços com qualidade e
segurança aos seus usuários.
II.9. Prestação de contas ao paciente
61.
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais está disponibilizando a “Prestação de
Contas ao Usuário Cidadão SUS”. Trata-se de relatório que apresenta informações que permitem
9
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
conhecer o atendimento prestado e os recursos consumidos nos hospitais públicos. Dessa forma,
atende-se aos preceitos da Constituição Federal de 1988, à Lei de Transparência e aos princípios do
SUS. Cabe destacar que, segundo a Cartilha do Usuário do SUS, todos os pacientes têm o direito de
conhecer o custo das intervenções que o beneficiaram.
62.
No início da implantação da Prestação de Contas ao Paciente, havia a presunção de que
“existe informação, existe padronização e existe interesse de todos”. Porém, esse pressuposto não
se confirmou. A realidade encontrada evidenciou a necessidade de adequar o processo de produção
de informações, padronizar processos e evidenciar a informação focada em resultados, ao invés de
apenas relatar dados de forma burocrática. Ademais, houve resistências, em especial devido ao
receio de expor fragilidades.
63.
As ações adotadas para implantar as soluções foram inovadoras:
a) desestigmatização do conceito de custos, que não foram utilizados “para cortar”, mas
como meta informação;
b) não adoção de comparações rasas;
c) compreensão dos processos;
d) trabalho com a inconsistência, não com o erro;
e) integração cultural da base e do topo;
f) parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais;
g) custo como indicador de resultado e de processo.
64.
Apesar dos grandes desafios apontados e superados, a dificuldade maior deu-se na
dimensão cultural da organização. A idéia de que “saúde não tem preço” está sendo alterada para
“saúde não tem preço, mas tem custo”. A compreensão pela equipe assistencial da Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais dos fatores que geram custos e a mudança da visão de
gerenciamento, que substitui o simples cortar, tem demandado da FHEMIG, por meio do
Observatório de Custos, um intenso trabalho de treinamento e convencimento.
II.10. Equipe da saúde da família para atender a população privada de liberdade
65.
A População Privada de Liberdade - PPL de Belo Horizonte compreende os presos
sentenciados e provisórios. A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - SMSA/BH
constituiu uma equipe visando garantir o acesso dessas pessoas aos serviços de saúde. É importante
ressaltar que existem consideráveis diferenças entre os tipos de unidades prisionais, o que interfere
na assistência prestada.
66.
O Plano Municipal de Atenção à Saúde Prisional tem sido desenvolvido por meio de
discussões e alinhamentos, a fim de melhor articular e integrar as ações de saúde desenvolvidas pela
equipe designada pela SMSA/BH. Algumas dificuldades interferem no cuidado prestado, como a
infraestrutura precária, a elevada rotatividade na ocupação de vagas das unidades prisionais, a
impossibilidade de utilizar o prontuário eletrônico, a superlotação das celas, as perdas de consultas
especializadas e a não priorização de agravos de saúde em detrimento de questões relativas à
segurança. A atuação dessa equipe de saúde representa uma grande contribuição para a melhoria da
saúde da população prisional, ainda que não seja possível desenvolver um trabalho de vigilância em
saúde nos mesmos moldes daquele que é realizado junto às famílias adstritas a um determinado
território.
II.11. Implantação do incentivo para a adesão à rede 100% SUS em Belo Horizonte
67.
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte implantou uma nova metodologia
de contratação dos hospitais localizados naquela cidade. A Portaria SMSA/SUS-BH nº 18/2010
criou o incentivo para a adesão à rede 100% SUS-BH, com vistas a expandir a oferta de leitos,
melhorar a qualidade do atendimento prestado aos usuários do sistema público de saúde, fornecer
atendimento hospitalar exclusivo ao SUS, aprimorar a contratação dos hospitais públicos e
filantrópicos do SUS-BH, minimizar os déficits de financiamento e garantir leitos prioritários para
atender a média complexidade em ortopedia, clínica médica e UTI adulto. Após a implantação
10
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
dessa metodologia, foi possível observar grande acréscimo no número de leitos ofertados ao SUS
(aproximadamente mais 550 leitos) e a melhora do processo de regulação desses leitos.
68.
Posteriormente à assinatura do termo de adesão ao incentivo à rede 100% SUS-BH, os
valores adicionais de custeio, a título de incentivo, e as regras de repasse, presentes no termo de
adesão, são incorporadas ao contrato global, no padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde. Cabe
ressaltar que, nesse termo de adesão, o repasse do incentivo financeiro está condicionado ao
cumprimento dos indicadores pactuados de forma específica, de acordo com o perfil assistencial de
cada instituição. Os indicadores, monitorados mensalmente, subsidiam a apuração desse valor. Para
o projeto de cirurgias eletivas, a remuneração adicional média de 150% da tabela SUS foi aplicada
aos valores de serviços profissionais, na qualidade de incentivo, e ainda foi dado um incentivo
adicional de 15% sobre os valores de serviços hospitalares constantes da tabela SUS e de R$ 20,00
pelo risco cirúrgico.
II.12. Ministério Público: mediação sanitária - direito, saúde e cidadania
69.
A ação institucional de mediação sanitária - direito, saúde e cidadania - foi criada pela
Administração Superior do Ministério Público do Estado de Minas Gerais, sob a coordenação do
Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAO Saúde), e está
regulamentada pela Resolução PGJ nº 78, de 18/09/2012. O Projeto prevê a construção de espaços
democráticos compartilhados pelos diversos atores, jurídicos ou não, responsáveis pela implantação
concreta do direito fundamental à saúde. Nesse espaço, devem ser enfrentadas e resolvidas as
complexas demandas coletivas relativas ao exercício desse direito.
70.
Conforme o coordenador do CAO Saúde, a implementação dessa ação se deveu à
necessidade de realizar o direito fundamental à saúde. Seu objetivo é elaborar políticas públicas de
saúde que sejam universais, integrais e igualitárias. Aduziu que o SUS constitui a mais importante
política pública de inclusão social do mundo. Finalmente, ele salientou que a interação democrática
entre os participantes estabelece sinergias, aproximação de saberes e vivências institucionais, o que
diminui tensões e conflitos, como, por exemplo, a judicialização.
71.
O Projeto promove encontros itinerantes em todo o território mineiro e fomenta debates,
com a participação de juízes, promotores de justiça, defensores públicos, prefeitos municipais,
secretários municipais de saúde, representantes dos conselhos municipais de saúde, prestadores de
serviço de saúde, trabalhadores dessa área, além de representantes do Conselho Regional de
Medicina de Minas Gerais (CRM/MG), da Coordenação de Regulação Assistencial da Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), da Superintendência e da Gerência Regional de Saúde
da SES/MG, da Comissão de Direito Sanitário da Ordem dos Advogados do Brasil - Minas Gerais
(OAB/MG) e do Departamento Nacional de Auditoria do Ministério da Saúde.
72.
Um dos maiores benefícios desse projeto é levar temas, antes restritos aos debates entre
hospitais e gestores públicos, aos representantes do Ministério Público, visando evitar a
judicialização de demandas complexas que, na maioria das vezes, não solucionavam efetivamente
os problemas.
II.13. Judicialização da Saúde - Enunciados Aprovados
75.
O Fórum Permanente de Direito à Saúde, integrado por representantes do Poder
Judiciário Estadual, do Ministério Público Estadual, da Defensoria Pública Estadual, da Secretaria
de Estado da Saúde de Minas Gerais, do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde de Minas
Gerais (COSEMS), da Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais (ALMG), da Associação
dos Municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte (GRANBEL), do Tribunal de Contas
do Estado de Minas Gerais, da Defensoria Pública Federal e da Advocacia Geral do Estado de
Minas Gerais, elaborou os seguintes enunciados:
- Enunciado nº 1: o dispositivo contido no art. 196 da Constituição da República
submete o direito à saúde à observância das políticas públicas, de modo a prevalecer o direito
coletivo sobre o direito individual que o possa prejudicar;
11
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
- Enunciado nº 2 - O inciso II do art. 23 da Constituição da República deve ser
interpretado no sentido de que a responsabilidade solidária entre os diversos entes públicos, no que
se refere à saúde, limita-se às políticas públicas previstas no art. 196, inclusive no que concerne à
disponibilização de verbas e à previsão orçamentária para sua concretização. Entretanto, tal
responsabilidade é subsidiária, quando da sua efetivação concreta e localizada, em obediência à
divisão de competência dos serviços e para evitar a duplicidade de meios para fins idênticos;
- Enunciado nº 3 – O ente público tem o dever de permanente atualização dos
instrumentos normativos que estabelecem as listas de medicamentos disponíveis, de modo a
acompanhar a evolução da ciência médica-farmacêutica;
- Enunciado nº 4 - O ente público, por seu departamento de saúde, deve disponibilizar,
para consulta dos membros do Poder Judiciário, do Ministério Público, da Defensoria Pública e da
OAB, os dados técnicos acerca da responsabilidade pelo fornecimento dos medicamentos, por sua
indicação e pela eficácia especifica;
- Enunciado nº 5 - Sempre que possível, dar-se-á preferência aos medicamentos
disponibilizados pelo ente público, ressalvada sua ineficácia no tratamento de doença específica,
mediante comprovação técnica, inclusive pericial, apontando-se concretamente a eficácia do
fármaco indicado.
- Enunciado nº 6 - Não se recomenda o deferimento de pedido de medicamentos não
aprovados e testados na ANVISA.
- Enunciado nº 7 - Devem ser evitadas as "liminares genéricas", como fornecimento
aleatório de medicamento não especificado, para uma ou várias doenças, à população em geral,
evitando-se, também, a inviabilização do sistema de aquisição e distribuição de medicamentos pelo
ente público aos seus usuários.
- Enunciado nº 8 - As políticas públicas são o instrumento utilizado para se alcançar a
assistência mais ampla e aperfeiçoada à saúde pública, devendo ser, na medida do possível,
observadas nas decisões judiciais, desde que não sejam consideradas de modo absoluto e nem
transformadas em meio de prejudicar a atenção a esse valor maior protegido constitucionalmente.
- Enunciado nº 9 - Em caso de ineficiência das ações e dos serviços oncológicos
credenciados ao SUS, inclusive de seus protocolos assistenciais, o ente federado responsável pela
regulação poderá ser compelido a garantir o tratamento, seja diretamente, seja por outro serviço
oncológico, desde que comprovada a evidência cientifica do procedimento.
- Enunciado nº 10 - Para a garantia do planejamento e orçamento, assegurar-se-á ao ente
gestor, quando da realização de despesas de saúde não previstas no seu orçamento ou no plano de
saúde, o ressarcimento por esse atendimento, na forma do artigo 35, VII, da Lei Federal n°
8.080/1990.
- Enunciado nº 11 - Em razão da garantia de acesso universal à saúde, bem como da
responsabilidade comum na gestão do SUS, assim definidos, respectivamente, na Constituição
Federal e nos Pactos pela Saúde, compete aos Municípios, além dos cuidados de atenção primária, o
acolhimento e encaminhamento dos pacientes para a Rede de Atenção Oncológica, a fim de que
recebam diagnósticos e tratamento oncológico integral, inclusive farmacêutico.
- Enunciado nº 12 - Recomendar ao Ministério da Saúde (INCA) a instituição de
protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para todo o tratamento médico-hospitalar oncológico,
visando à padronização (uniformização) da atuação das unidades oncológicas prestadoras de
serviços. Contudo, em razão das especificidades dos tratamentos oncológicos, não poderão
influenciar no sentido de impedir a melhor decisão do tratamento médico oncológico pela equipe
multidisciplinar.
- Enunciado nº 13 - Em razão da necessidade de eficiência da administração pública
devem ser preservadas as políticas públicas de saúde, com a utilização de medidas excepcionais não
padronizadas apenas no caso de ineficiência ou ausência daquelas.
12
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
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- Enunciado nº 14 - A responsabilidade solidária entre União, Estados e Municípios
existe para implementar as políticas públicas de saúde, reconhecendo-se a divisão de competências
entre os entes.
- Enunciado nº 15 - A ordem judicial para atendimento médico/farmacêutico de
evidente urgência ou emergência não se submete obrigatoriamente à observância das políticas
públicas, podendo o julgador escolher a solução mais rápida e eficaz e que melhor atenda ao caso
concreto.
- Enunciado nº 16 - As políticas públicas obrigam o ente público integrante do SUS, não
o usuário do serviço público de saúde, cujo direito fundamental à saúde pode fundamentar a busca
pelo atendimento de acordo com a sua necessidade, mormente em caso de urgência e emergência e
de ausência do serviço ou produto necessitado.
- Enunciado nº 17 - Compete ao Estado de Minas Gerais, através da Secretaria de
Estado da Saúde, Gestora do SUS Estadual, a responsabilidade pela regulação dos serviços de
urgências e emergências médicas, de média e alta complexidades, devendo garantir o efetivo acesso
dos usuários aos leitos hospitalares.
- Enunciado nº 18 - Compete ao Estado de Minas Gerais, através da Secretaria de
Estado da Saúde, Gestora do SUS Estadual, nas situações de urgência e emergência médica, de
média e alta complexidades, garantir a compra de leitos privados para os usuários com risco de
morte, na forma da legislação estadual, sempre que constatada a insuficiência de seus leitos na rede
pública ou privada contratada, como dispõe a Lei Estadual nº 15.474-2005.
- Enunciado nº 19 - Compete aos Municípios de Minas Gerais, através da Secretaria
Municipal de Saúde, Gestora do SUS Municipal, a regulação e a garantia de acesso às ações e aos
serviços de saúde, às urgências e emergências médicas, no âmbito do pronto atendimento médico
pré-hospitalar fixo (UPA, PAM, etc.), com estruturação adequada de equipamentos e recursos
humanos, inseridos em uma lógica de rede que vise a garantia da integralidade em todos os níveis
de assistência.
- Enunciado nº 20 - As unidades de atendimentos pré-hospitalar (UPA, PAM, etc.),
destinadas às situações de urgências e emergências medicas, de natureza ambulatorial, não possuem
natureza de unidade hospitalar, sendo, portanto, inadequada a manutenção de "internações" de
pacientes em seus complexos, quando for caso de remoção para leito hospitalar adequado.
- Enunciado nº 21 - O gestor estadual e os gestores municipais, nos limites de sua
competência, são responsáveis pelo controle da efetiva presença dos recursos humanos no
atendimento das urgências e emergências médicas.
- Enunciado nº 22 - Para possibilitar ao gestor a análise da existência de medicamento
ou tratamento similar, as ordens judiciais devem ser instruídas com toda a documentação médica do
paciente.
- Enunciado nº 23 - O gestor municipal que não pactuar as ações e serviços de saúde
torna-se responsável pela atenção básica.
- Enunciado nº 24 - Ao realizar o atendimento na Rede de Atenção Básica - RAB e
verificando que se trata de ação ou serviço de saúde de média e alta complexidade, o município
habilitado na Gestão Plena tem o dever de encaminhar o paciente para a Rede Regional para a
integralidade do tratamento.
- Enunciado nº 25 - O acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde
será ordenado pela atenção primária, devendo se iniciar de preferência pelas portas de entrada do
SUS e se completar na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do
serviço.
- Enunciado nº 26 - Os incisos I, II e IV do artigo 28 do Decreto n° 7.508, de 28 de
junho de 2011, devem ser interpretados com ponderação e respeito ao princípio da universalidade e
integralidade, de forma que a prescrição de medicamentos por profissional de saúde que não esteja
13
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
credenciado ao SUS poderá ser admitida, observando preferencialmente os Protocolos Clínicos e as
Diretrizes Terapêuticas.
- Enunciado nº 27 - Constitui atribuição do Gestor Municipal a organização, o acesso e
o controle da porta de entrada da atenção psicossocial em seu território. O fato de inexistirem, no
município, os serviços organizados em rede de saúde mental não afasta sua responsabilidade no
atendimento territorial em saúde mental, notadamente no nível da atenção primária à saúde.
- Enunciado nº 28 - Integrando a saúde bucal e os serviços de enfermagem o conceito de
saúde pública, seus cuidados, suas ações e seus serviços de saúde estão incorporados na ideia de
universalidade e integralidade contemplada constitucionalmente.
76.
A edição desses enunciados buscou subsidiar a judicialização da saúde no Estado de
Minas Gerais, por meio da oferta de parâmetros de referência em Direito Sanitário.
III – Serviços hospitalares
III.1 Emergência
77.
A equipe de auditoria observou em dois dos quatro hospitais visitados vários pacientes
em observação e alguns internados alojados em macas nos corredores. Ao serem questionados sobre
a taxa de ocupação de emergência, três dos quatro gestores informaram que a taxa de ocupação de
emergência sempre ultrapassa 100%.
78.
No entanto, segundo consta das respostas dos quatro hospitais aos ofícios de requisição,
a taxa de ocupação da emergência supera os 100% em apenas um deles. Aduz-se que dois deles não
apresentaram dados para este indicador, pois não possuem leitos cadastrados na emergência. Já a
taxa de ocupação hospitalar variou de 80% a 110% nas unidades assistenciais visitadas.
79.
Não foi possível identificar a causa da superlotação da emergência, uma vez que a
observação in loco e as respostas aos questionários e ofícios de requisição não identificaram essa
área como crítica. Ademais, todos os gestores relataram que a maioria dos casos atendidos na
urgência e na emergência é classificada como verde ou azul (casos menos graves) e que os
pacientes procuram espontaneamente os pronto-atendimentos. Por outro lado, foi ressaltado que as
unidades básicas de saúde - UBS não funcionam à noite nem nos finais de semana e feriados, logo,
a população acaba procurando os hospitais, por acreditar que o atendimento será mais tempestivo e
resolutivo.
80.
A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e
propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros objetivos,
como, por exemplo, garantir atendimento imediato ao usuário com grau de risco elevado e informar
ao paciente que não corre risco imediato e a seus familiares o provável tempo de espera.
81.
Exemplo de classificação de risco:
a) vermelho (emergencial):
- prioridade 1;
- casos de emergência absoluta;
- tempo de atendimento: imediato;
b) laranja (muito urgente):
- prioridade 2;
- casos graves;
- tempo de atendimento: 10 minutos;
c) amarelo (urgente):
- prioridade 3;
- casos que podem progredir para condições graves;
- tempo de atendimento - 60 minutos;
d) verde (pouco urgente):
- prioridade 4;
- casos sem risco;
14
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- tempo de atendimento: 120 minutos;
e) azul (não urgente):
- prioridade 5;
- casos que não apresentam sinal de alerta;
- tempo de atendimento: 240 minutos;
f) branco (atendimento eletivo):
- prioridade 6;
- atendimento que pode ser pré-agendado na unidade básica de saúde, como o
acompanhamento médico ou o resultado de exames.
82.
Os dados expostos no portal do Departamento de Atenção Básica do Ministério da
Saúde mostram que 70% da população de Minas Gerais e da capital estão cobertos por Equipes de
Saúde da Família.
83.
A insuficiência de leitos para internação ou de leitos cirúrgicos acaba aumentando o
tempo de permanência dos pacientes na emergência, como foi verificado em três dos quatro
hospitais visitados.
84.
A superlotação da emergência acaba implicando na prestação do atendimento abaixo do
nível desejável, na sobrecarga para os profissionais e em certa tensão na equipe assistencial.
III.2. Internação, cirurgias, consultas ambulatoriais e exames
85.
Foram constatadas dificuldades para o acesso da população aos diversos serviços
hospitalares. Uma grande quantidade de pessoas espera na fila por consultas e exames
especializados, mesmo com as medidas adotadas nos últimos anos para reduzir essa fila.
86.
A Secretaria de Estado de Saúde, em resposta ao ofício de requisição, esclareceu que,
em relação às especialidades reguladas, a operacionalização das listas de espera é realizada pelos
municípios de residência do paciente ou onde ocorre o atendimento.
87.
A Secretaria de Estado destacou que, entre 16/3 e 16/9/2013, houve 51.630 (cinquenta e
uma mil, seiscentos e trinta) internações para a realização de cirurgias eletivas, das quais 32.549
(trinta e duas mil, quinhentas e quarenta e nove) foram cirurgias gerais, 3.498 (três mil,
quatrocentas e noventa e oito) cirurgias oncológicas e 3.478 (três mil, quatrocentas e setenta e oito)
cirurgias ginecológicas.
88.
Os gestores dos quatro hospitais visitados afirmaram que havia leitos sendo utilizados
para prestar atendimento acima de sua complexidade. Por exemplo, existiam pacientes que
deveriam estar na UTI e se encontravam nas salas que deveriam estar sendo utilizadas para
atendimentos de urgência ou emergência. Note-se que, nessas salas, esses pacientes eventualmente
não recebiam os cuidados necessários. Ademais, a utilização dessas salas para internar pacientes
que demandavam um atendimento intensivo impedia que outros pacientes em estado emergencial
fossem adequadamente atendidos por falta de leitos.
89.
Todos os gestores das unidades visitadas mencionaram a dificuldade para encaminhar
(referenciar) pacientes, em especial, aqueles que demandam um cuidado prolongado e os jovens
residentes no interior que apresentam sequelas, além dos que precisam de atendimento nas áreas de
neurologia, ortopedia e pediatria neonatal.
90.
A unidade técnica apresentou os seguintes indicadores de acesso à atenção ambulatorial
e hospitalar, que foram calculados no âmbito do Índice de Desempenho do SUS - IDSUS (2011):
a) relação entre a quantidade de exames citopatológicos do colo do útero realizados em
mulheres de 25 a 59 anos e a população da mesma faixa etária: os municípios de Belo Horizonte,
Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram, respectivamente, 38,83, 43,23 e 57,03 exames
para cada cem mulheres em um período de 3 anos. O Ministério da Saúde considera que devem ser
realizados 90 exames nesse período, o que implica dizer que esses municípios receberam as
seguintes notas nesse indicador: 4,31, 4,80 e 6,34 (em uma escala de zero a dez);
b) relação entre a quantidade de exames de mamografia realizados em mulheres de 50 a
69 anos e população da mesma faixa etária: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e
15
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Governador Valadares realizaram, respectivamente, 24,06, 16,82 e 18,83 exames para cada cem
mulheres em um período de 2 anos. O Ministério prevê a realização de 70 exames, o que implica
dizer que esses municípios receberam as seguintes notas nesse indicador: 3,44, 2,40 e 2,69 (em uma
escala de zero a dez);
c) relação entre a quantidade de procedimentos ambulatoriais de média complexidade e
a população: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram
1,07, 0,48 e 0,44 procedimentos para cada cem habitantes em um ano, respectivamente. Está
prevista a realização de 2,6 procedimentos, o que implica dizer que esses municípios receberam as
seguintes notas nesse indicador: 4,12, 1,84 e 1,70;
d) relação entre a quantidade de internações clínico-cirúrgicas de alta complexidade e a
população: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram 4,44,
4,04 e 2,91 internações para cada mil habitantes em um ano, respectivamente. Espera-se que tenham
ocorrido 7,8 internações, o que implica dizer que esses municípios receberam as seguintes notas
nesse indicador: 5,69, 5,18 e 3,74.
91.
De acordo com dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
e considerando a população usuária do Sistema Único de Saúde - SUS, os leitos cadastrados no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES e a necessidade de leitos alocados ao
SUS, o referido município tem um superávit de 825 leitos de clínica médica. Entretanto, quando se
leva em conta a população da grande Belo Horizonte, há um déficit de 35 leitos. Para a
macrorregião centro, que engloba 104 municípios, o déficit atinge 277 leitos clínicos (pp. 1 e 2 da
peça 16). Cabe registrar que em Belo Horizonte houve um incremento de 590 leitos entre 2009 e
2012 (peça 14).
92.
O município de Belo Horizonte apresenta um superávit de 305 leitos de UTI adulto ou
infantil. Porém, na região metropolitana, há um déficit de 87 leitos. Aduz-se que, na macrorregião
centro, esse déficit atinge 286 leitos (p. 2 da peça 16).
93.
No estado de Minas Gerais, existem 2,38 leitos hospitalares para cada mil habitantes e
2,26 leitos alocados ao SUS para cada mil habitantes sem plano de saúde. Segundo o Ministério da
Saúde, esses índices deveriam estar entre 2,5 e 3 para cada mil habitantes.
94.
Em Minas Gerais, 7,56% dos leitos existentes são de UTI e 4,93% dos leitos SUS são
leitos de UTI. Segundo o Ministério da Saúde, esses indicadores devem variar entre 4% e 10%
(peça 15).
95.
Finalmente, cabe destacar que foi constatada a existência de uma demanda reprimida
por internações, cirurgias, consultas e exames.
IV – Estrutura física e de apoio
96.
Três dos quatros gestores entrevistados afirmaram que a estrutura física da sua unidade
não está adequada ao atendimento da demanda e que o imóvel é muito antigo. Um gestor relatou a
ocorrência de problemas hidráulicos e outro apontou a existência de infiltrações e problemas
estruturais.
97.
A equipe de auditoria verificou que as unidades assistenciais visitadas estão localizadas
em imóveis antigos e não foram planejadas para atender a demanda atual. Uma das consequências
desse estado é a existência de 20 leitos não disponíveis por problemas de manutenção ou na
estrutura predial.
V – Recursos humanos
98.
Em três das quatro unidades hospitalares visitadas, o quadro de profissionais de saúde
apresentava déficit em relação aos quantitativos estimados para atender adequadamente a demanda.
Os referidos déficits são os seguintes: técnicos de enfermagem - 75%, auxiliar administrativo 25%, enfermeiros, médicos clínicos e anestesistas - 25%.
99.
Tais déficits se devem, em larga medida, ao fato de o salário oferecido ser inferior ao de
mercado e pouco atrativo, em especial em relação aos médicos. A questão salarial se torna ainda
16
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
mais complexa porque os níveis remuneratórios foram fixados nas leis que regulamentaram os
planos de carreiras. Além disso, a ausência de investimentos na formação dos técnicos de
enfermagem contribui para a significativa evasão destes profissionais do serviço público de saúde.
100.
Todos os gestores entrevistados relataram que o percentual de faltas, justificadas ou não,
prejudica a prestação de serviços das unidades. Além disso, o significativo nível de absenteísmo
contribui para aumentar a quantidade de horas extras pagas a diversas categorias profissionais.
101.
As Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte e Governador Valadares e a
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG têm procurado minimizar os problemas
verificados na área de pessoal. Nesse sentido, a FHEMIG instituiu o pagamento do plantão
estratégico aos médicos, cirurgiões bucomaxilofacial, fisioterapeutas respiratórios, enfermeiros,
auxiliares e técnicos de enfermagem lotados nos serviços de urgência e emergência, UTI e bloco
cirúrgico (Portaria Presidencial nº 727, de 26/11/2010 - peça 20).
102.
Nessa mesma linha, para solucionar a falta de pediatras verificada no pronto-socorro
infantil do Hospital Municipal de Governador Valadares, foi sancionada a Lei nº 6.265/2011, que
instituiu o prêmio de incentivo ao pediatra que atender naquele pronto-socorro (peça 18). Medida
similar foi adotada para melhorar a remuneração dos plantões realizados no âmbito do SUS naquele
Hospital Municipal (Lei nº 6.266/2011).
103.
Ademais, com vistas a adequar a disponibilidade de profissionais às necessidades dos
hospitais, estão sendo pagas horas extras em todas as áreas, com destaque para os adicionais pagos
aos técnicos de enfermagem nos exercícios de 2012 e 2013.
VI – Sistemas informatizados
104.
Os gestores dos quatro hospitais visitados relataram os seguintes problemas com os
sistemas informatizados: baixa velocidade de processamento (2 hospitais), instabilidade do sistema
(1 hospital); instabilidade da rede interna ou da internet (1 hospital), inserção inadequada de
informação no sistema (1 hospital) e sistemas que não se comunicam (1 hospital).
105.
Avalia-se que esses problemas decorrem de carências na infraestrutura de tecnologia da
informação e no treinamento dos operadores desses sistemas.
VII - Equipamentos
106.
Dois dos quatro gestores entrevistados afirmaram que faltavam equipamentos
importantes para a unidade, tais como: craneótomo pneumático, arco cirúrgico, sistema de
digitalização com transmissão de imagem em tempo real e tomógrafo odontológico. Além disso, em
dois hospitais verificou-se a existência de equipamentos obsoletos.
107.
Foi constatada a existência de equipamentos de alto custo que não estavam sendo
utilizados devido à falta da estrutura física adequada, da equipe profissional ou do insumo
necessário para o seu funcionamento.
108.
Avalia-se que esses problemas foram ocasionados pela falta ou insuficiência de ações
voltadas para a renovação do parque tecnológico, apesar da existência do Programa de
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais (Pro-Hosp).
VIII – Medicamentos e insumos
109.
Em três dos hospitais visitados, foi constatada a falta de medicamentos e insumos.
Contudo, segundo os gestores dessas entidades, essa carência não comprometia a realização de
procedimentos, uma vez que eram adotadas providências paliativas como permutas ou empréstimos
de medicamentos e insumos.
110.
Segundo os administradores dos hospitais, a falta de medicamentos e insumos era
causada por deficiências no processo de aquisição, pela morosidade das licitações, por atrasos na
entrega dos produtos e pela falta temporária de insumo no mercado.
17
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
111.
A maioria das unidades visitadas adota o sistema de dispensação de medicamentos com
dosagem individualizada. Mesmo assim, foram detectadas deficiências no armazenamento, na
distribuição e na dispensação dos medicamentos.
112.
Observou-se apenas um caso de estocagem local de medicamentos: seringas de insulina
eram guardadas nos corredores de ligação entre setores em um hospital.
113.
Foram constatados pequenos desperdícios de medicamentos e insumos por parte de
servidores das unidades hospitalares ou de pacientes, tais como: utilização de esparadrapos e
agulhas de seringas para fixar cartazes; utilização de bolsas de soro inadequadas, por exemplo,
emprego do soro de 250 ml em vez do de 100 ml; o uso de fralda descartável para segurar a porta e
de lençol como toalha ou cortina.
IX – Conclusão e proposta de encaminhamento da unidade técnica
114.
O levantamento realizado na área da assistência hospitalar do SUS em Minas Gerais
permitiu identificar problemas. Contudo, verificou-se que a situação não é caótica, uma vez que
diversas instituições têm adotado medidas visando garantir e ampliar o acesso da população aos
serviços de saúde, a atenção preventiva, a transparência da gestão e o controle social. A qualificação
dos profissionais, o planejamento das ações de saúde e os arranjos organizacionais e de governança
são apostas para garantir a melhoria do desempenho do sistema. Todavia, ainda existe um caminho
a ser trilhado.
115.
Os gestores dos quatro hospitais visitados relacionaram os seguintes problemas:
a) em dois hospitais, cerca de 80% dos pacientes atendidos poderiam ter recebido os
cuidados necessários numa instituição que tratasse da atenção básica. Isso prejudica o atendimento
daquelas pessoas que demandam a atenção hospitalar terciária;
b) em três hospitais, alguns dos principais problemas estão relacionados com os
recursos humanos:
- falta de pessoal: dependendo do hospital, há maior carência de anestesistas e
ortopedistas ou de técnicos de enfermagem e enfermeiros;
- realização de concursos com baixo número de inscritos ou prevendo uma jornada de
trabalho inadequada.
116.
O índice de desempenho do SUS (IDSUS 2012), ferramenta que busca verificar o
acesso e a qualidade dos serviços de saúde no país, avaliou, entre 2008 e 2010, os diferentes níveis
de atenção (básica, especializada ambulatorial e hospitalar e de urgência ou emergência). Foi
analisada a infraestrutura de saúde e verificado se os serviços prestados têm capacidade para
oferecer as melhores respostas aos problemas de saúde da população.
117.
De acordo com o índice em tela, o Brasil possui IDSUS equivalente a 5,47, a Região
Sul teve pontuação de 6,12, seguida pela Região Sudeste (5,56). Entre os estados, os índices mais
altos foram atribuídos à Santa Catarina (6,29), ao Paraná (6,23), ao Rio Grande do Sul (5,90), à
Minas Gerais (5,87) e ao Espírito Santo (5,79).
118.
Diante do acima exposto, a Secex/MG submeteu os autos à consideração superior,
propondo:
a) encaminhar cópia deste relatório de levantamento, bem como do relatório e do
Acórdão que vierem a ser proferidos, à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e às
Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte e Governador Valadares;
b) apensar este relatório de levantamento ao TC nº 026.797/2013-5.
É o Relatório.
VOTO
I - Introdução
18
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
Versa o presente processo sobre relatório de levantamento realizado com vistas à
produção de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado
de Minas Gerais. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração, pela Secex Saúde, de um Relatório
Sistêmico da área da Saúde.
2.
Este trabalho originou-se de determinação da Presidência desta Corte de Contas no
sentido de que, durante o exercício de 2013, fossem elaborados relatórios sistêmicos sobre funções
de governo específicas, inclusive aquele relativo à área da Saúde.
3.
O referido relatório deverá contemplar informações sobre a assistência hospitalar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Visando obter subsídios para a elaboração desse
documento, está sendo realizado um levantamento, de abrangência nacional, coordenado pela
Secretaria de Controle Externo da Saúde (Secex Saúde), a quem cabe orientar os trabalhos e
consolidar as informações coletadas pelas unidades estaduais.
4.
A realização do presente levantamento foi determinada por mim, por meio de despacho
exarado, no dia 12/07/2013, no âmbito do TC nº 019.167/2013-0.
5.
Em conformidade com uma das diretrizes básicas fixadas para a execução deste
levantamento, devem ser visitadas em cada estado pelo menos quatro unidades hospitalares, com
capacidade mínima individual de cinquenta leitos.
6.
No caso vertente, foi analisada a assistência hospitalar no estado de Minas Gerais.
Observou-se no critério de seleção da amostra a relevância do hospital para a rede daquela unidade
da Federação, com vistas a alcançar um diagnóstico abrangente e identificar os principais problemas
da assistência hospitalar.
7.
Durante a fase de planejamento, além do exame documental, foram realizadas
entrevistas com gestores da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, da Secretaria Municipal
de Saúde de Belo Horizonte e do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais. Também foram
entrevistados o coordenador do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa
da Saúde (CAO Saúde) do Ministério Público de Minas Gerais e um professor do Núcleo
Observatório de Custos e Economia da Saúde - NOCES da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG.
8.
Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho, a unidade
técnica optou por visitar quatro hospitais. Com fulcro em orientação exarada pela Secex Saúde, não
foram selecionados entes privados, filantrópicos ou administrados por organizações sociais ou pela
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares.
9.
De acordo com planilha disponibilizada pela Secex Saúde, existem 745 hospitais
federais, estaduais, municipais ou privados em Minas Gerais. Estas unidades assistenciais podem
ser classificadas em centro de atenção psicossocial, clínica ou centro de especialidades, hospital
especializado, hospital dia ou isolado, pronto atendimento, pronto-socorro especializado, prontosocorro geral e unidade mista. O número de leitos de cada uma dessas unidades varia de 0 a 1.075.
10.
Há 176 hospitais públicos em Minas Gerais, cuja oferta de leitos varia de 0 a 577.
Dentre essas instituições, 128 são hospitais gerais com pronto-socorro geral, dos quais 44 dispõem
de mais de 50 leitos.
11.
O critério de seleção dos hospitais a serem visitados levou em consideração a relevância
e a representatividade da unidade assistencial com relação à respectiva localização. Foram
escolhidas duas unidades na capital e duas no interior. Não foram considerados hospitais
administrados por fundações de apoio de universidades. Assim, o critério para a seleção dos
hospitais situados no interior do estado foi: hospital geral público com processo de acreditação
aprovado na Organização Nacional de Acreditação - ONA, capaz de representar uma macrorregião.
12.
Na fase de execução, foram requisitadas informações às Secretarias de Saúde do Estado
de Minas Gerais e dos Municípios de Belo Horizonte e Juiz de Fora e aos quatro hospitais visitados.
Além disso, nesses últimos, foram realizadas entrevistas.
19
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
13.
Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do TCU,
veiculadas por meio da Portaria nº 280/2010. Nenhuma restrição foi imposta aos exames. Contudo,
o prazo para a entrega das informações solicitadas nos ofícios de requisição foi extrapolado, o que
comprometeu a análise aprofundada do assunto. Em face do envolvimento dos responsáveis pelas
instituições com o trabalho e por se tratar de levantamento, a Secex/MG entendeu por bem não
reiterar os ofícios sob comento.
II – Visão geral do objeto auditado
II.1. Assistência Hospitalar
14.
Conforme disposto na Constituição Federal, as ações e os serviços públicos de saúde
integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, sendo uma das
diretrizes desse sistema o atendimento integral. A Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema
Único de Saúde – SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da
assistência, entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema. Assim, o atendimento à saúde prestado pelo SUS envolve os serviços oferecidos pelos
diversos níveis de atenção à saúde (básica, de média e de alta complexidade).
15.
Os níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a densidade
tecnológica, em: primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) e terciária
(maior densidade), consoante se observa no Anexo à Portaria GM/MS nº 4.279, de 30/12/2010.
16.
O Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a
Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de
complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. O
primeiro nível de atenção à saúde (básico) deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a
principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Conforme
estabelecido na Política Nacional de Atenção Básica:
“a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o
objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades”.
17.
A Estratégia Saúde da Família – ESF visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar
a atenção básica. As Unidades Básicas de Saúde – UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família –
NASF e os postos tradicionais de saúde estão relacionados a esse nível de atenção.
18.
Segundo consta de documento elaborado pelo Ministério da Saúde (O SUS de A a Z), a
média complexidade envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde
e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais
especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta
complexidade é o conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e
alto custo, objetivando proporcionar à população o acesso a serviços qualificados, integrando-os aos
demais níveis de atenção à saúde.
19.
Nesse contexto, os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à
saúde, uma vez que concentram os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema
Único de Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam
atendimento de urgência e emergência, tanto devido à demanda espontânea (pacientes que
procuram espontaneamente o hospital, sem que tenha havido o encaminhamento formal por outra
unidade de saúde) quanto à demanda referenciada (pacientes encaminhados formalmente por outras
unidades de saúde).
20.
É importante destacar que, historicamente, a maioria da população brasileira busca o
hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que caracteriza o modelo
20
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
denominado “hospitalocêntrico”. Dito de outra forma, a população não busca a atenção básica, que
deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para esse comportamento
está o entendimento da população no sentido de que os hospitais prestam o atendimento mais
tempestivo e resolutivo. Esse entendimento encontra suporte na realidade, uma vez que em grande
parte das unidades da atenção básica há falta de médicos, o que ocasiona dificuldades para a
marcação tempestiva de consultas e o eventual direcionamento para outras unidades de saúde.
II.2. Aspectos orçamentários e financeiros
21.
O financiamento das ações e serviços de saúde é de responsabilidade das três esferas de
gestão do SUS. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e
transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007,
estabeleceu os seguintes blocos: “atenção básica”, “atenção de média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar”, “vigilância em saúde”, “assistência farmacêutica” e “gestão do SUS”.
Posteriormente, a Portaria GM/MS nº 837, de 23/04/2009, acrescentou o bloco “investimentos na
rede de serviços de saúde”.
22.
O bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes: limite
financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar - MAC e Fundo de Ações
Estratégicas e Compensação - FAEC. Em 2012, as transferências de recursos federais do SUS para
a média e alta complexidade representaram R$ 31,9 bilhões. Para o estado de Minas Gerais, foram
transferidos, no âmbito do bloco da média e alta complexidade, em 2012, aproximadamente R$ 3
bilhões. Até o dia 16/09/2013, o governo federal já transferiu mais de R$ 2,3 bilhões no âmbito
desse bloco (dados do portal “Saúde com Transparência” do Ministério da Saúde). O município de
Belo Horizonte recebeu, até 04/09/2013, mais de R$ 1,2 bilhão referentes ao bloco da média e alta
complexidade. O município de Juiz de Fora/MG recebeu mais de R$ 120 milhões e o de
Governador Valadares mais de R$ 64 milhões.
23.
Segundo consta das Contas do Governador de Minas Gerais relativas ao exercício de
2012, as despesas com assistência hospitalar e ambulatorial aumentaram, no período de 2008 a
2011, de R$ 696 milhões para R$ 1 bilhão. Já o total gasto nas ações e nos serviços públicos de
saúde passou de R$ 2,9 bilhões para R$ 3,8 bilhões nesse mesmo período. Por fim, o total gasto
com saúde por habitante passou de R$ 110,41 (cento e dez reais e quarenta e um centavos) em 2008
para R$ 159,29 (cento e cinquenta e nove reais e vinte e nove centavos) em 2011.
24.
Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, a rede SUS-BH pode ser
caracterizada por meio dos seguintes dados:
Número de hospitais
Número de leitos SUS
Número de leitos SUS UTI
Internações (AIH): média complexidade (88%)
Internações (AIH): alta complexidade (12%)
Origem do usuário: população própria
Origem do usuário: população referência
Participação na produção do Estado: média complexidade
Participação na produção do Estado: alta complexidade
27
6.316
752
R$ 250 milhões (62%)
R$ 149 milhões (38%)
56%
44%
25%
42%
25.
Em Belo Horizonte, o repasse por complexidade para a rede hospitalar, entre os exercícios
de 2008 e 2013, apresentou os seguintes valores:
Incentivos federais
Alta complexidade
Média complexidade
2008
R$ 63 milhões
R$ 81 milhões
R$ 233 milhões
2013
R$ 225 milhões
R$ 288 milhões
R$ 338 milhões
21
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
II.3 - Rede hospitalar do Estado de Minas Gerais
26.
Vinculados ao Gabinete do Secretário Estadual de Saúde estão as seguintes unidades:
26.1 Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG):
- presta serviços de saúde e assistência hospitalar de importância estratégica, em caráter
regional e estadual, em níveis secundário e terciário de complexidade, por meio de estrutura
hospitalar organizada e integrada ao Sistema Único de Saúde – SUS. Além disso, participa da
formulação, do acompanhamento e da avaliação da política de gestão hospitalar, em consonância
com as diretrizes definidas pela Secretaria de Estado de Saúde;
- conta com 21 unidades assistenciais distribuídas em complexos (urgência e
emergência, especialidades, saúde mental, hospitais gerais, reabilitação e cuidado ao idoso);
- junto com o Minas Gerais Transplantes, constitui a maior rede de hospitais públicos da
América Latina, coordenada por sua administração central;
- oferece serviços especializados de referência, em consonância com as Políticas do
SUS;
- é um dos maiores centros de pós-graduação em saúde do Brasil, sendo a maior
mantenedora de residências médicas e a quinta instituição em pesquisa em seres humanos no
Estado;
26.2 Fundação Ezequiel Dias (FUNED):
- atua na promoção e proteção da saúde pública estadual;
- são seus clientes diretos, o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado de Saúde e a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);
- relaciona-se com as secretarias municipais de saúde, as administrações municipais, a
comunidade científica e os órgãos de fomento a pesquisa;
26.3 Fundação Hemominas: busca garantir a oferta de sangue e hemoderivados de boa
qualidade à população, em consonância com as diretrizes estabelecidas pela política estadual de
saúde;
26.4 Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG): planeja, coordena,
executa e avalia as atividades relacionadas ao ensino, à educação, à pesquisa e ao desenvolvimento
institucional e de recursos humanos no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
27.
A Secretaria de Estado de Saúde é subdividida em cinco subsecretarias: políticas e
ações de saúde, regulação em saúde, vigilância e proteção à saúde, gestão hospitalar e inovação e
logística em saúde. O Plano Diretor de Regionalização (PDR) de Minas Gerais organiza
espacialmente a oferta de serviços do SUS/MG entre os municípios, de acordo com uma tipologia
de serviços aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (CES) e pela Comissão Intergestores
Bipartite (CIB/MG) para os níveis municipal, microrregional e macrorregional. A ausência de
procedimentos previstos para determinado nível de regionalização caracteriza vazios assistenciais e
aponta para a necessidade de investimentos.
28.
O PDR em vigência em Minas Gerais divide o estado em 77 microrregiões e 13
macrorregiões de saúde. Cabe lembrar que o Estado possui 853 municípios. A tabela abaixo mostra
que o número de habitantes por região, a renda per capita e a quantidade de procedimentos realizados
por residente varia consideravelmente entre as macrorregiões de saúde do estado. Apesar das grandes
diferenças socioeconômicas, a assistência à saúde de nível terciário, em algumas macrorregiões de saúde
com renda per capita baixa, como as Norte e Leste Sul, apresentou número de procedimentos de nível
terciário realizados por habitante superior a regiões de maior renda, como as Sul e Oeste:
Macrorregião de
saúde
Centro
Triângulo do
Norte
Quantidade
de
municípios
104
27
Populaçâo
(IBGE 2010)
Renda per capita mensal
(R$ em 2010)
Procedimentos
por residente
(2011)
6.097.599
1.178.946
987,17
864,66
0,00575
0,00385
22
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
Triângulo do Sul
Sudeste
Sul
Oeste
Noroeste
Centro Sul
Leste
Leste do Sul
Norte
Nordeste
Jequitinhonha
27
94
153
55
33
50
84
53
86
63
29
697.812
1.566.359
2.609.602
1.109.853
652.954
723.489
1.452.563
665.813
1.577.300
810.957
373.443
TC 021.184/2013-5
857,40
758,13
717,61
708,42
667,29
652,93
603,94
550,19
449,71
432,81
427,29
0,00588
0,00672
0,00441
0,00436
0,00282
0,00496
0,00402
0,00566
0,00552
0,00252
0,00222
II.4. Programa de fortalecimento e melhoria da qualidade dos hospitais do SUS em
Minas Gerais - Pro-hosp
29.
Instituído em maio de 2003, por meio da Resolução SES/MG nº 82, visa promover a
regionalização, reduzir vazios assistenciais e fortalecer as redes de atenção à saúde prioritárias do
estado, por meio da reestruturação e da melhoria da qualidade da assistência hospitalar ofertada aos
usuários do SUS. Pretende minimizar os deslocamentos realizados pelo paciente com a finalidade
de receber assistência hospitalar adequada, em especial evitando as viagens para os grandes centros.
30.
Entre 2003 e 2012, foram investidos R$ 800 milhões em 140 hospitais distribuídos por
todo o estado, com vistas a consolidar a política estadual de regionalização sanitária. Esses recursos,
cuja origem é estadual, são aplicados na melhoria da estrutura física e tecnológica das instituições,
no custeio das suas atividades, na aquisição de insumos hospitalares e na capacitação de recursos
humanos. Estima-se que, em 2013, R$ 155 milhões serão investidos nessa estratégia.
31.
Até o final de 2012, os recursos financeiros alocados para esse Programa eram definidos
com base em valores padrão per capita, que levavam em conta a realidade socioeconômica de cada
região. Em 2013, após uma remodelagem do programa, o respectivo orçamento global foi
dimensionado de acordo com o número de leitos SUS efetivamente ocupados e com as internações
realizadas. Logo, foram considerados o desempenho e a produção hospitalar.
32.
O ciclo do programa resume-se basicamente a três processos executados em módulos
anuais, denominados competências, que são a pactuação, o monitoramento e a avaliação. As metas
e os compromissos assumidos são avaliados quadrimestralmente, por meio do Sistema Gerenciador
de Indicadores, Compromissos e Metas - GEICOM, e o elenco de hospitais é revisto anualmente,
podendo haver exclusões do sistema.
33.
Os componentes do Pro-hosp são os seguintes:
a) Pro-hosp contingencial: estratégia de contemplação emergencial não programada, por
meio de convênio, para garantir a assistência em hospitais SUS do Estado que estejam enfrentando
crises, de origem epidemiológica ou não, bem como repor a capacidade instalada em caráter de
urgência;
b) Pro-hosp gestão compartilhada: contempla hospitais públicos custeados pelo estado.
Visa reduzir os vazios assistenciais e o déficit de leitos hospitalares estratégicos nas Macro ou nas
Microrregiões;
c) Pro-hosp materno-infantil: promove ações de cofinanciamento (capital e custeio) de
apoio aos hospitais da Rede Viva Vida de referência no Estado. É voltado para o atendimento às
Gestantes de Risco Habitual ou de Alto Risco. Nesse sentido, fornece recursos para abrir novos
leitos de UTI Neonatal e adquirir equipamentos e materiais permanentes para as maternidades;
d) Pro-hosp urgência e emergência: promove ações de investimento em projetos de
implantação da Rede de Urgência e Emergência, além de contribuir para a manutenção da equipe
mínima no componente hospitalar da rede;
23
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
e) Pro-hosp incentivo: contempla, de forma equânime e distributiva, os hospitais SUS
de Minas Gerais que apresentam o melhor desempenho assistencial.
II.5. Acreditação
34.
Nos hospitais há uma rede muito específica de serviços (hotelaria, laboratório, farmácia,
manutenção de equipamentos, esterilização de materiais, nutrição e dietética, dentre outros) que
precisam interagir de forma harmônica, por meio de processos multiprofissionais e
interdisciplinares, para dar sustentação e segurança à prestação de serviços.
35.
Em instituições públicas, a gestão hospitalar se torna ainda mais complexa. A
necessidade de maior integração com os demais níveis de atenção a saúde e os prestadores de
serviços do SUS, a demanda elevada por serviços cada vez mais resolutivos, a capacidade limitada
de pagamento do sistema, a pressão por incorporação tecnológica e a pouca flexibilidade na gestão
de recursos, principalmente na gestão de pessoas, impõem aos gestores hospitalares públicos
enormes desafios.
36.
Conforme o manual da Organização Nacional de Acreditação - ONA, a Acreditação é
um método de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e
reservado, que busca garantir a qualidade da assistência por meio da implementação de padrões
previamente definidos. Ela funciona como um mecanismo de estímulo, avaliação e certificação
externa da qualidade dos serviços de saúde. No âmbito da FHEMIG, esse mecanismo se soma a
outros processos em curso, como a implantação de protocolos clínicos, do sistema de
gerenciamento de custos, da gestão do conhecimento, da gestão estratégica, da contratualização e da
gestão ambiental.
37.
Há pouco mais de três anos, iniciou-se o processo de Acreditação na FHEMIG.
Disseminou-se a utilização de ferramentas desenvolvidas pela ONA em três unidades da rede, com
a perspectiva de expansão para todas as unidades nos próximos dez anos. Em agosto de 2011, o
Hospital Regional Antônio Dias alcançou a Acreditação Nível 1. Foi o primeiro hospital público
estadual acreditado em Minas Gerais. O Hospital Regional João Penido foi avaliado pela equipe de
avaliadores da Det Norsk Veritas - DNV, conforme os requisitos do Manual do Sistema Brasileiro
de Acreditação, e recomendado para a certificação no nível II (Acreditado Pleno), no dia 3/3/2013.
38.
São três os níveis de Acreditação:
a) nível I: atende os requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade,
conforme disposto na legislação correspondente, identifica riscos específicos e os gerencia com
foco na segurança;
b) nível II: atende aos princípios de padronização de processos, está organizado para a
qualidade e apresenta evidências de programas de capacitação e educação continuada;
c) nível III: dispõe de sistema de qualidade com resultados globais alinhados com as
melhores práticas da área de atuação, em termos nacionais e internacionais, e apresenta evidências
de vários ciclos de melhoria em todos os setores.
39.
No âmbito do processo de avaliação, são realizadas visitas de avaliação ou auditorias. A
partir dos resultados dessas atividades, podem ser propostas as seguintes recomendações:
a) não acreditado;
b) acreditado – em conformidade com os padrões de nível 1;
c) acreditado pleno – em conformidade com os padrões de nível 1 e 2;
d) acreditado com excelência – em conformidade com os padrões de nível 1, 2 e 3.
II.7. Plano de atendimento a desastres e catástrofes - PAD
40.
O atendimento a desastres (grande número de vítimas em uma única ocorrência) e
catástrofes (reflexos no sistema de comunicação, transporte, abastecimento, infraestrutura e
logística, além do expressivo número de vítimas), requer uma grande capacidade de adequação e
priorização do atendimento de urgência e emergência, por parte dos hospitais, a fim de minimizar
24
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
os impactos decorrentes desses acontecimentos e tornar a assistência às vítimas ainda mais rápida e
eficiente.
41.
O PAD do Hospital João XXIII - HJXXIII tem como foco o atendimento intrahospitalar. Mas, para que ele alcance seus objetivos, é fundamental que esteja inserido em um
sistema de atendimento mais amplo e integrado, que inclui a assistência pré-hospitalar dentre outros
aspectos.
42.
Historicamente, o Hospital João XXIII trabalha com as melhores práticas mundiais de
atenção em saúde. Cabe frisar que ele é o pioneiro em Belo Horizonte na elaboração do Plano em
tela. Considerando que, devido à Copa do Mundo de Futebol de 2014, o país receberá um número
estimado de 500 mil turistas, todos os hospitais públicos estão preparando seus planos de
atendimento.
II.8. Utilização da informação sobre os custos como ferramenta de gestão em uma
organização pública
43.
A ausência de informações padronizadas e adequadas sobre os custos incorridos nos
hospitais públicos tem sido destacada como um dos fatores críticos para a ineficiência do setor. A
FHEMIG desenvolveu um sistema de gestão estratégica de custos hospitalares, o qual prevê a
implementação de ações estratégicas e táticas. O referido sistema utiliza a solução de tecnologia da
informação denominada Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH.
44.
O Módulo Custo desse sistema, denominado SIGH – Custos, visa fornecer aos gestores
da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG e do SUS dados consolidados sobre
os custos incorridos na rede FHEMIG. Tais informações servirão de subsídio para a tomada de
decisão e a formulação de políticas públicas, de forma a tornar o sistema mais eficiente e efetivo.
45.
A unidade técnica ressaltou que:
a) o SIGH - Custos não está focado no controle de despesas orçamentárias, o que o
diferencia de outros sistemas de custos, como é o caso do sistema utilizado pelo Governo Federal;
b) a geração e a utilização das informações sobre custos de forma mais ampla no
processo de tomada de decisão, não apenas na dimensão financeira, mas como parte de um sistema
de informação de gestão, que inclui também informações não financeiras, constituiu ação inovadora
não apenas no setor hospitalar, mas também no setor público em geral;
c) o uso das informações de custos como metainformação possibilitou maior diálogo
entre os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho, diminuição nas resistências para
compartilhar dados, sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de outros até
então inexistentes no setor saúde. Além disso, permitiu uma visão dos pontos e situações críticas
onde se deve intervir para consolidar a apuração de custos como ferramenta gerencial para tomar
decisões e acompanhar processos e como indicador do desempenho financeiro e econômico;
d) a utilização das informações sobre os custos como metainformação na FHEMIG
obteve o reconhecimento de entidades representativas no cenário da saúde no Brasil, como a
Organização Pan-Americana de Saúde, o Ministério da Saúde e o Banco Mundial. Ademais, ela
recebeu menção honrosa no Prêmio de Excelência da Gestão Pública no Estado de Minas Gerais.
II.9. Prestação de contas ao paciente
46.
A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais está disponibilizando a “Prestação de
Contas ao Usuário Cidadão SUS”. Trata-se de relatório que apresenta informações que possibilitam
conhecer o atendimento prestado e os recursos consumidos nos hospitais públicos. Dessa forma, ela
atende aos preceitos da Constituição Federal de 1988, à Lei de Transparência e aos princípios do
SUS. Cabe destacar que, segundo a Cartilha do Usuário do SUS, todos os pacientes têm o direito de
conhecer o custo das intervenções que o beneficiaram.
47.
No início da implantação da Prestação de Contas ao Paciente, havia a presunção de que
“existe informação, existe padronização e existe interesse de todos”. Porém, esse pressuposto não
se confirmou. A realidade encontrada evidenciou a necessidade de adequar o processo de produção
25
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
de informações, padronizar processos e evidenciar a informação focada em resultados. Ademais,
houve resistências, em especial devido ao receio de expor fragilidades.
48.
A dificuldade maior deu-se na dimensão cultural da organização. A idéia de que “saúde
não tem preço” está sendo alterada para “saúde não tem preço, mas tem custo”. A compreensão pela
equipe assistencial da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais dos fatores que geram custos
e a mudança da visão de gerenciamento, tem demandado da FHEMIG, por meio do Observatório de
Custos, um intenso trabalho de treinamento e convencimento.
II.10. Equipe da saúde da família para atender a população privada de liberdade
49.
A População Privada de Liberdade - PPL de Belo Horizonte compreende os presos
sentenciados e provisórios. A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - SMSA/BH
constituiu uma equipe visando garantir o acesso dessas pessoas à saúde. É importante ressaltar que
existem consideráveis diferenças entre os tipos de unidades prisionais, o que interfere na assistência
prestada.
50.
O Plano Municipal de Atenção à Saúde Prisional visa melhorar a articulação e a
integração das ações de saúde desenvolvidas pela equipe designada pela SMSA/BH. A
infraestrutura precária, a elevada rotatividade na ocupação de vagas das unidades prisionais, a
impossibilidade de utilizar o prontuário eletrônico, a superlotação das celas, as perdas de consultas
especializadas e a não priorização de agravos de saúde em detrimento de questões relativas à
segurança foram algumas das dificuldades enfrentadas na implementação desse Plano.
II.11. Implantação do incentivo para a adesão à rede 100% SUS em Belo Horizonte
51.
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte implantou uma nova metodologia
de contratação dos hospitais localizados naquela cidade. A Portaria SMSA/SUS-BH nº 18/2010
criou o incentivo para a adesão à rede 100% SUS-BH, com vistas a expandir a oferta de leitos,
melhorar a qualidade do atendimento prestado aos usuários do sistema público de saúde, fornecer
atendimento hospitalar exclusivo ao SUS, aprimorar a contratação dos hospitais públicos e
filantrópicos do SUS-BH, minimizar os déficits de financiamento e garantir leitos prioritários para
atender a média complexidade em ortopedia, clínica médica e UTI adulto. Após a implantação
dessa metodologia, foi possível observar grande acréscimo no número de leitos ofertados ao SUS
(aproximadamente 550 leitos a mais) e a melhora do processo de regulação desses leitos.
52.
Posteriormente à assinatura do termo de adesão ao incentivo à rede 100% SUS-BH, os
valores adicionais de custeio, a título de incentivo, e as regras de repasse, presentes no termo de
adesão, são incorporadas ao contrato global, no padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde. Cabe
ressaltar que, nesse termo de adesão, o repasse do incentivo financeiro está condicionado ao
cumprimento dos indicadores pactuados de forma específica, de acordo com o perfil assistencial de
cada instituição. Os indicadores, monitorados mensalmente, subsidiam a apuração desse valor. Para
o projeto de cirurgias eletivas, a remuneração adicional média de 150% da tabela SUS foi aplicada
aos valores de serviços profissionais, na qualidade de incentivo, e ainda foi dado um incentivo
adicional de 15% sobre os valores de serviços hospitalares constantes da tabela SUS e de R$ 20,00
pelo risco cirúrgico.
II.12. Ministério Público: mediação sanitária - direito, saúde e cidadania
53.
A atuação na mediação sanitária foi decidida pela Administração Superior do Ministério
Público do Estado de Minas Gerais e será realizada sob a coordenação do Centro de Apoio
Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde - CAO Saúde. Segundo consta da
Resolução PGJ nº 78, de 18/09/2012, que regulamentou essa atuação, o Ministério Público pretende
colaborar na resolução das complexas demandas coletivas relativas ao exercício do direito à saúde.
54.
Conforme o coordenador do CAO Saúde, busca-se elaborar políticas públicas de saúde
que sejam universais, integrais e igualitárias e, dessa forma, diminuir tensões e conflitos, como, por
exemplo, a judicialização.
26
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
55.
O Projeto promove encontros itinerantes em todo o território mineiro e fomenta debates,
com a participação de juízes, promotores de justiça, defensores públicos, prefeitos municipais,
secretários municipais de saúde, representantes dos conselhos municipais de saúde, prestadores de
serviço de saúde, trabalhadores dessa área, além de representantes do Conselho Regional de
Medicina de Minas Gerais (CRM/MG), da Coordenação de Regulação Assistencial da Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), da Superintendência e da Gerência Regional de Saúde
da SES/MG, da Comissão de Direito Sanitário da Ordem dos Advogados do Brasil - Minas Gerais
(OAB/MG) e do Departamento Nacional de Auditoria do Ministério da Saúde.
II.13. Judicialização da Saúde - Enunciados Aprovados
56.
O Fórum Permanente de Direito à Saúde, integrado por representantes do Poder
Judiciário Estadual, do Ministério Público Estadual, da Defensoria Pública Estadual, da Secretaria
de Estado da Saúde de Minas Gerais, do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde de Minas
Gerais (COSEMS), da Assembleia Legislativa do Estado de Minas Gerais (ALMG), da Associação
dos Municípios da Região Metropolitana de Belo Horizonte (GRANBEL), do Tribunal de Contas
do Estado de Minas Gerais, da Defensoria Pública Federal e da Advocacia Geral do Estado de
Minas Gerais, elaborou diversos enunciados relativos às questões relacionadas ao exercício do
direito à prestação de serviços de saúde.
57.
A edição desses enunciados buscou subsidiar a apresentação de ações judiciais e o
respectivo julgamento no Estado de Minas Gerais, por meio da oferta de parâmetros de referência
em Direito Sanitário.
III – Serviços hospitalares
III.1 Emergência
58.
A equipe de auditoria observou em dois dos quatro hospitais visitados vários pacientes
em observação e alguns internados alojados em macas nos corredores. Ao serem questionados sobre
a taxa de ocupação de emergência, três dos quatro gestores informaram que a taxa de ocupação de
emergência sempre ultrapassa 100%. No entanto, segundo consta das respostas dos quatro hospitais
aos ofícios de requisição de informações, a taxa de ocupação da emergência supera os 100% em
apenas um deles. Aduz-se que dois deles não apresentaram dados para este indicador, pois não
possuem leitos cadastrados na emergência. Já a taxa de ocupação hospitalar variou de 80% a 110%
nas unidades assistenciais visitadas.
59.
A observação in loco e as respostas aos questionários e ofícios de requisição não
identificaram essa área como crítica. Ademais, todos os gestores relataram que a maioria dos casos
atendidos na urgência e na emergência é classificada como verde ou azul (casos menos graves) e
que os pacientes procuram espontaneamente os pronto-atendimentos. A classificação de risco é uma
ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que não a
ordem de chegada, tem também outros objetivos, como, por exemplo, garantir atendimento
imediato ao usuário com grau de risco elevado e informar ao paciente que não corre risco imediato
e a seus familiares o provável tempo de espera.
60.
Por outro lado, foi ressaltado que as unidades básicas de saúde - UBS não funcionam à
noite nem nos finais de semana e feriados, logo, a população acaba procurando os hospitais, por
acreditar que o atendimento será mais tempestivo e resolutivo. Ademais, os dados expostos no
portal do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde mostram que 70% da população
de Minas Gerais e da capital estão cobertos por Equipes de Saúde da Família.
61.
Deve-se considerar ainda que a insuficiência de leitos para internação ou de leitos
cirúrgicos acaba aumentando o tempo de permanência dos pacientes na emergência, como foi
verificado em três dos quatro hospitais visitados.
62.
A superlotação da emergência acaba implicando na prestação do atendimento abaixo do
nível desejável, na sobrecarga para os profissionais e em certa tensão na equipe assistencial.
27
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
III.2. Internação, cirurgias, consultas ambulatoriais e exames
63.
Foi constatado que uma grande quantidade de pessoas aguarda a realização de consultas
e exames especializados, mesmo com as medidas adotadas nos últimos anos para reduzir essa fila.
A Secretaria de Estado de Saúde esclareceu que, em relação às especialidades reguladas, a
operacionalização das listas de espera é realizada pelos municípios de residência do paciente ou
onde ocorre o atendimento.
64.
A Secretaria de Estado destacou que, entre 16/3 e 16/9/2013, houve 51.630 (cinquenta e
uma mil, seiscentos e trinta) internações para a realização de cirurgias eletivas, das quais 32.549
(trinta e duas mil, quinhentas e quarenta e nove) foram cirurgias gerais, 3.498 (três mil,
quatrocentas e noventa e oito) cirurgias oncológicas e 3.478 (três mil, quatrocentas e setenta e oito)
cirurgias ginecológicas.
65.
Os gestores dos quatro hospitais visitados afirmaram que havia leitos sendo utilizados
para prestar atendimento acima de sua complexidade. Por exemplo, existiam pacientes que
deveriam estar na UTI e se encontravam em salas que deveriam estar sendo utilizadas para
atendimentos de urgência ou emergência. Note-se que, nessas salas, esses pacientes eventualmente
não recebiam os cuidados necessários. Ademais, a utilização dessas salas para internar pacientes
que demandavam um atendimento intensivo impedia que outros pacientes em estado emergencial
fossem adequadamente atendidos por falta de leitos.
66.
Todos os gestores das unidades visitadas mencionaram a dificuldade para encaminhar
(referenciar) pacientes. Essa situação é mais grave quando se trata de pessoas que demandam um
cuidado prolongado, de jovens residentes no interior que apresentam sequelas ou de pacientes que
precisam de atendimento nas áreas de neurologia, ortopedia e pediatria neonatal.
67.
A unidade técnica apresentou os seguintes indicadores de acesso à atenção ambulatorial
e hospitalar, que foram calculados no âmbito do Índice de Desempenho do SUS - IDSUS (2011):
a) relação entre a quantidade de exames citopatológicos do colo do útero realizados em
mulheres de 25 a 59 anos e a população da mesma faixa etária: os municípios de Belo Horizonte,
Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram, respectivamente, 38,83, 43,23 e 57,03 exames
para cada cem mulheres em um período de 3 anos. O Ministério da Saúde considera que devem ser
realizados 90 exames nesse período. Esses municípios receberam as seguintes notas nesse
indicador: 4,31, 4,80 e 6,34 (em uma escala de zero a dez);
b) relação entre a quantidade de exames de mamografia realizados em mulheres de 50 a
69 anos e população da mesma faixa etária: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e
Governador Valadares realizaram, respectivamente, 24,06, 16,82 e 18,83 exames para cada cem
mulheres em um período de 2 anos. O Ministério prevê a realização de 70 exames. Esses
municípios receberam as seguintes notas nesse indicador: 3,44, 2,40 e 2,69 (em uma escala de zero
a dez);
c) relação entre a quantidade de procedimentos ambulatoriais de média complexidade e
a população: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram
1,07, 0,48 e 0,44 procedimentos para cada cem habitantes em um ano, respectivamente. Está
prevista a realização de 2,6 procedimentos. Esses municípios receberam as seguintes notas nesse
indicador: 4,12, 1,84 e 1,70 (em uma escala de zero a dez);
d) relação entre a quantidade de internações clínico-cirúrgicas de alta complexidade e a
população: os municípios de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador Valadares realizaram 4,44,
4,04 e 2,91 internações para cada mil habitantes em um ano, respectivamente. Esperava-se que
tivessem ocorrido 7,8 internações. Esses municípios receberam as seguintes notas nesse indicador:
5,69, 5,18 e 3,74.
68.
De acordo com dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
e considerando a população usuária do Sistema Único de Saúde - SUS, os leitos cadastrados no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES e a necessidade de leitos alocados ao
SUS, o referido município tem um superávit de 825 leitos de clínica médica. Entretanto, quando se
28
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
leva em conta a população da grande Belo Horizonte, há um déficit de 35 leitos. Para a
macrorregião centro, que engloba 104 municípios, o déficit atinge 277 leitos clínicos. Cabe registrar
que em Belo Horizonte houve um incremento de 590 leitos entre 2009 e 2012.
69.
O município de Belo Horizonte apresenta um superávit de 305 leitos de UTI adulto ou
infantil. Porém, na região metropolitana, há um déficit de 87 leitos. Aduz-se que na macrorregião
centro esse déficit atinge 286 leitos.
70.
No estado de Minas Gerais, existem 2,38 leitos hospitalares para cada mil habitantes e
2,26 leitos alocados ao SUS para cada mil habitantes sem plano de saúde. Segundo o Ministério da
Saúde, esses índices deveriam estar entre 2,5 e 3 para cada mil habitantes. Por via de consequência,
verifica-se que ambos os indicadores demonstravam uma situação deficitária.
71.
Por outro lado, em Minas Gerais, 7,56% dos leitos existentes são de UTI e 4,93% dos
leitos SUS são leitos de UTI. Segundo o Ministério da Saúde, esses indicadores devem variar entre
4% e 10%. Logo, esses indicadores apresentavam uma situação aceitável.
72.
Finalmente, cabe destacar a existência de uma demanda reprimida por internações,
cirurgias, consultas e exames.
IV – Estrutura física e de apoio
73.
Três dos quatros gestores entrevistados afirmaram que a estrutura física da sua unidade
não estava adequada ao atendimento da demanda e que o imóvel onde o hospital estava situado era
muito antigo. Um gestor relatou a ocorrência de problemas hidráulicos e outro apontou a existência
de infiltrações e questões estruturais.
74.
A equipe de auditoria verificou que as unidades assistenciais visitadas, além de estarem
localizadas em imóveis antigos, não foram planejadas para atender a demanda atual. Isso acarretava
a existência de leitos não disponíveis por problemas de manutenção ou na estrutura predial.
V – Recursos humanos
75.
Em três das quatro unidades hospitalares visitadas, o quadro de profissionais de saúde
apresentava déficit em relação aos quantitativos estimados para atender adequadamente a demanda.
Os referidos déficits são os seguintes: técnicos de enfermagem - 75%, auxiliar administrativo 25%, enfermeiros, médicos clínicos e anestesistas - 25%.
76.
Tais déficits se devem, em larga medida, ao fato de o salário oferecido ser inferior ao de
mercado, o que o torna pouco atrativo, em especial no caso dos médicos. A questão salarial se torna
ainda mais complexa porque os níveis remuneratórios foram fixados nas leis que regulamentaram
os planos de carreiras.
77.
Outra causa desse déficit é a ausência de investimentos na formação dos técnicos de
enfermagem, que contribui para a significativa evasão destes profissionais do serviço público de
saúde.
78.
Todos os gestores entrevistados relataram que o percentual de faltas, justificadas ou não,
prejudica a prestação de serviços das unidades. Além disso, o significativo nível de absenteísmo
contribui para aumentar a quantidade de horas extras pagas a diversas categorias profissionais.
79.
As Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte e Governador Valadares e a
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG têm procurado minimizar os problemas
verificados na área de pessoal. Nesse sentido, a FHEMIG instituiu o pagamento do plantão
estratégico aos médicos, cirurgiões bucomaxilofacial, fisioterapeutas respiratórios, enfermeiros,
auxiliares e técnicos de enfermagem lotados nos serviços de urgência e emergência, UTI e bloco
cirúrgico.
80.
Nessa mesma linha, para solucionar a falta de pediatras verificada no pronto-socorro
infantil do Hospital Municipal de Governador Valadares, foi sancionada a Lei nº 6.265/2011, que
instituiu o prêmio de incentivo ao pediatra que atender naquele pronto-socorro. Medida similar foi
adotada para melhorar a remuneração dos plantões realizados no âmbito do SUS naquele Hospital
Municipal (Lei nº 6.266/2011).
29
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
81.
Ademais, com vistas a adequar a disponibilidade de profissionais às necessidades dos
hospitais, estão sendo pagas horas extras em todas as áreas, com destaque para os adicionais pagos
aos técnicos de enfermagem nos exercícios de 2012 e 2013.
VI – Sistemas informatizados
82.
Os gestores dos quatro hospitais visitados relataram problemas com os sistemas
informatizados, tais como: baixa velocidade de processamento; instabilidade do sistema, da rede
interna ou da internet; inserção inadequada de informações e inexistência de comunicação entre
sistemas. A unidade técnica avaliou que esses problemas decorriam de carências na infraestrutura
de tecnologia da informação e no treinamento dos operadores desses sistemas.
VII - Equipamentos
83.
Dois dos quatro gestores entrevistados afirmaram que faltavam equipamentos
importantes para a unidade. Além disso, em dois hospitais verificou-se a existência de
equipamentos obsoletos.
84.
Foi constatada a existência de equipamentos de alto custo que não estavam sendo
utilizados devido à falta de estrutura física adequada, de equipe profissional capacitada ou do
insumo necessário para o seu funcionamento.
85.
A unidade técnica avaliou que esses problemas foram ocasionados pela falta ou
insuficiência de ações efetivas voltadas para a renovação do parque tecnológico, apesar da
existência do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais (Pro-Hosp).
VIII – Medicamentos e insumos
86.
Em três dos hospitais visitados, foi constatada a falta de medicamentos e insumos.
Contudo, segundo os gestores dessas entidades, essa carência não comprometia a realização de
procedimentos, uma vez que eram adotadas providências paliativas como permutas ou empréstimos
de medicamentos e insumos.
87.
Segundo os administradores dos hospitais, a falta de medicamentos e insumos era
causada por deficiências no processo de aquisição, pela morosidade das licitações, por atrasos na
entrega dos produtos e pela falta temporária de insumo no mercado.
88.
A Secex Saúde destacou que:
a) a maioria das unidades visitadas adota o sistema de dispensação de medicamentos
com dosagem individualizada. Mesmo assim, foram detectadas deficiências no armazenamento, na
distribuição e na dispensação dos medicamentos;
b) observou-se apenas um caso de estocagem local de medicamentos: seringas de
insulina eram guardadas nos corredores de ligação entre setores em um hospital;
c) foram constatados pequenos desperdícios de medicamentos e insumos por parte de
servidores das unidades hospitalares ou de pacientes.
IX – Considerações finais
89.
A unidade técnica concluiu que:
a) o levantamento realizado na área da assistência hospitalar do SUS em Minas Gerais
permitiu identificar problemas. Também se verificou que diversas instituições têm adotado medidas
visando garantir e ampliar o acesso da população aos serviços de saúde, a atenção preventiva, a
transparência da gestão e o controle social;
b) para melhorar o desempenho do SUS é necessário qualificar melhor os profissionais,
aperfeiçoar o planejamento das ações de saúde e aprimorar os arranjos organizacionais e a
governança.
90.
O índice de desempenho do SUS (IDSUS 2012), ferramenta que busca verificar o
acesso aos serviços de saúde e a qualidade desses serviços, avaliou, entre 2008 e 2010, os diferentes
níveis de atenção (básica, especializada ambulatorial e hospitalar e de urgência ou emergência). Foi
30
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
analisada a infraestrutura de saúde e verificado se os serviços prestados têm capacidade para
oferecer as melhores respostas aos problemas de saúde da população.
91.
De acordo com o índice em tela, o Brasil possui IDSUS equivalente a 5,47, a Região
Sul teve pontuação de 6,12, seguida pela Região Sudeste (5,56). Entre os estados, os índices mais
altos foram atribuídos à Santa Catarina (6,29), ao Paraná (6,23), ao Rio Grande do Sul (5,90), à
Minas Gerais (5,87) e ao Espírito Santo (5,79).
92.
Considerando que este trabalho visou levantar informações para subsidiar a elaboração
do Relatório Sistêmico da Saúde e que não foram apontados indícios de irregularidades que devam
ser apurados neste momento, avalio que ele atingiu seus objetivos. Assim sendo, julgo que os
presentes autos devem ser apensados ao processo no âmbito do qual vão ser consolidados os
levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/20135).
93.
Por fim, entendo que deve ser encaminhada cópia do relatório de levantamento
elaborado pela Secex/MG, deste Voto, do Relatório que o precedeu e do Acórdão que vier a ser
proferido à Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, às Secretarias Municipais de Saúde de
Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador Valadares, ao Conselho Regional de Medicina de Minas
Gerais, ao Ministério Público Estadual de Minas Gerais, ao Departamento Nacional de Auditoria do
SUS – Denasus e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde em Minas Gerais. A partir do
recebimento desses documentos, cada um desses órgãos ou entidades poderá adotar as medidas que
julgar cabíveis.
Diante do acima exposto, VOTO por que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto à
apreciação deste Plenário.
TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 4 de dezembro
de 2013.
BENJAMIN ZYMLER
Relator
ACÓRDÃO Nº 3396/2013 – TCU – Plenário
1. Processo nº TC 021.184/2013-5.
2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Relatório de Levantamento.
3. Interessado: Ministério da Saúde.
4. Órgãos: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e Secretarias Municipais de Saúde de Belo
Horizonte e Governador Valadares.
5. Relator: Ministro Benjamin Zymler.
6. Representante do Ministério Público: não atuou.
7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo - MG (SECEX-MG).
8. Advogado constituído nos autos: não há.
9. Acórdão:
31
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 021.184/2013-5
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de levantamento realizado em
entidades públicas que atuam na área de saúde no Estado de Minas Gerais, com o objetivo de
conhecer a organização, o funcionamento e os principais problemas dessas entidades, além de
subsidiar a elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde.
ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária,
diante das razões expostas pelo Relator, em:
9.1. considerar cumpridos os objetivos que motivaram a autuação deste processo;
9.2. apensar os presentes autos ao processo no âmbito do qual serão consolidados os
levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº 026.797/20135);
9.3. encaminhar cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/MG e deste
Acórdão, bem como do Relatório e do Voto que o fundamentaram, à Secretaria de Estado de Saúde
de Minas Gerais, às Secretarias Municipais de Saúde de Belo Horizonte, Juiz de Fora e Governador
Valadares, ao Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, ao Ministério Público Estadual de
Minas Gerais, ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS – Denasus e ao Núcleo Estadual do
Ministério da Saúde em Minas Gerais, para a adoção das medidas que esses órgãos e entidades
entenderem cabíveis.
10. Ata n° 48/2013 – Plenário.
11. Data da Sessão: 4/12/2013 – Ordinária.
12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-3396-48/13-P.
13. Especificação do quorum:
13.1. Ministros presentes: Augusto Nardes (Presidente), Valmir Campelo, Benjamin Zymler
(Relator), Aroldo Cedraz, Raimundo Carreiro, José Múcio Monteiro e Ana Arraes.
13.2. Ministros-Substitutos presentes: Augusto Sherman Cavalcanti e André Luís de Carvalho.
(Assinado Eletronicamente)
(Assinado Eletronicamente)
JOÃO AUGUSTO RIBEIRO NARDES
Presidente
BENJAMIN ZYMLER
Relator
Fui presente:
(Assinado Eletronicamente)
PAULO SOARES BUGARIN
Procurador-Geral
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