I. Diabetes tipo 1
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FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS DIABETES E GRAVIDEZ Apresentação: Dejan Rodrigues Nonato FEV2008 Metabolismo glicídico Conceito Diabetes mellitus: doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia devido a deficiência da efetividade ou da quantidade da insulina. Doença sistêmica, crônica e evolutiva. Celulas ß Peptidio insulina Secreção deficiente Resistência periférica a ação Molécula de insulina dobrada Intolerancia a glicose Diagnostico clinico DM Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso não explicada Situacoes clinicas complicadas: Coma hiperglicemico Coma hipoglicemico Diagnóstico OMS 1999 Hemoglobina glicada Níveis recomendados de A1c Adultos <7% Fase final da puberdade < 7% Faixa puberal < 8,5% Faixa pré-puberal até 8% Gestantes Idosos fragilizados, mal estado geral < 6% até 8% ou mais Reação entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto, Hemoglobina A (HbA-A1c) Reflete glicemia de 2-3 meses anteriores. Avalia nível de controle glicêmico e eficácia do tratamento. DM classificação etiológica I. Diabetes tipo 1 • destruição das células beta, usualmente levando à deficiência completa de insulina A. auto-imune, tipo 1A : ICA, AAI e GAD B. idiopática, tipo 1B II. Diabetes tipo 2 • Graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina III. Outros tipos específicos IV. Diabetes Gestacional Classificação PW Classificação modificada de Priscilla White Fisiopatologia na gestante Carbohidratos, lipídios, diabetes e gestação Ate 24-26 semans E2, P4 Reducao da GJ e basal Glicogenese, Armazenamento gordura Transferencia p/feto Apos 24-26 semans hLP, PRL, TNF Leptina, cortisol Hiperglicemia p.p. Hiperinsulinemia Gliconeogenese Lipolise Resistencia periferica a insulina (40-70%) E2 = estrogenio; P4 = progesterona; GJ = glicemia de jejum; hLP = hormonio lactogenio placentario; PRL = prolactina, TNF = fator de necrose tumoral; p.p. = pos prandial. Fisiopatologia na gestante Mae Placenta Feto Resistencia a insulina Gilcemia Lipidios AA Cetonas Malformacao HIPERGLICEMIA Hiperinsulinemia Macrossomia Hipoxia cronica Diabetes e gestação Fatores de risco Antecedentes pessoais e familiares Antecedentes obstétricos Macrossomia fetal Polidrâmnio Morte fetal inexplicada Malformações RCIU Rastreamento 05/06 06/06 07/06 08/06 110 02/06 92 140 03/06 113 93 120 04/06 120 Antes de dormir 2h depois do jantar 110 Antes do jantar 2h depois do almoço 80 Antes do almoço 2h depois do café 01/06 Antes do café Data Controle glicêmico 128 118 134 153 142 Comentários Tratamento (metas) Quais são as metas para o tratamento? 1- GJ < 105 mg/dl ou HGT < 95 mg/dl 2 - Glicemia 1h pós-prandial < 155mg/dl ou HGT 1h pós-prandial < 140mg/dl Diabetes mellitus gestacional. DIRETRIZES EM FOCO Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.54 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2008 Atividade física leve a moderada, em pacientes sem contra-indicações clínicas ou obstétricas, contribui para a redução e o controle da glicemia. Orientação alimentar • • • • • Não restringir dieta (>1200 Kcal/dia) - risco de cetose19(A). Fracionar dieta em 6 refeições (D). Obesas - restrição calórica total de 25 Kcal/kg/dia IMC normal - ingerir 30 Kcal/kg/dia IMC baixo peso - 35 Kcal/kg/dia 2º e 3º trimestres - aum. 300 Kcal/dia – 15% no café da manhã, – 10% na colação, – 30% no almoço, – 10% no lanche da tarde, – 25% no jantar – 10% na ceia20(D). Nutrientes 40% a 50% carboidratos 25% a 30% proteínas 25% a 30% gorduras Iinsulinoterapia Indicacoes do uso de tratamento medicamentoso com insulina GJ> 90 mg/dl e Qualquer pós-prandial > 130 mg/dl. 1 sem de medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento USG indicativo de macrossomia ou polidrâminio Insulina humana (menos imunogênica) Estudos demonstram que a insulina lispro não é encontrada na circulação fetal Não existem trabalhos sobre o uso de insulina aspart ou glargina em gestantes. Tipos de insulina *neutral protamine hagedorm Tipos de insulina Insulinoterapia Dose de manutenção Dose inicial Glicemia jejum 4 0,5 - 0,6 u/kg/24h – 1o. tri 0,7 - 0,8 u/kg/24h – 2o. tri 0,9 – 1,0 u/kg/24h – 3o. tri Manhã 2,3 NPH Tarde 1,3 Reg Orientação obstétrica Diabetes como fator de risco na gestação e neonato I.-Complicações clínicas maternas 1.-Hipertensão arterial 2.-Retinopatia diabética 3.-Nefropatia diabética II.-Malformações fetais 1.-Defeitos de septo cardíaco 2.-SNC, Gastrointestinal 3.-Genitourinário, Musculoesquelético III.-Macrossomia fetal e distócias IV.-Para o neonato 1.-Hiperinsulinismo e hipoglicemia 2.-Policitemia 3.-Sind desconforto respiratório Diabetes e gestação Assistência no pré natal Consultas quinzenais até a 36ª semana e a seguir consultas semanais Estar atento à Hipertensão e desvios do crescimento fetal Avaliar vitalidade fetal a partir da 32ª semana Ultra-som morfológico na 24ª semana. Diabetes e gestação Assistência no pré natal – cuidados com Ganho de peso excessivo na gestação AFU maior que a esperada Crescimento fetal excessivo Polidrâmnio Obesidade central Hipertensão arterial Controle da glicemia Assistência no pré natal Glicemia de jejum e pós-prandiais semanais Restrições à glicosúria Estimular a monitorização domiciliar da glicemia Manter em jejum < 105mg/dl e as pós-prandiais < 120mgl/dl ANTIDIABÉTICOS ORAIS SÃO CONTRA- INDICADOS Diabetes e gestação Conduta obstétrica na assistência no pré natal • Apenas dieta – Ausência de intercorrências e adequado controle metabólico Indicação Obstétrica • Recomenda-se não ultrapassar 40ª semana • Avaliar o peso fetal • Corticoterapia • Nas pré-gestacionais – Parto na 38ª semana (?) Fisiopatologia do parto Alteracoes metabolicas no parto Estresse • Hiperglicemia Cirúrgico Trabalho • Hipoglicemia de parto Peri e pos parto Atenção! Via de parto de indicação obstétrica específica da paciente Macrossomia como fator de complicações Período pré-parto controle glicêmico 80 - 120 mg/dl Maioria das complicações fetais está relacionada à elevação da glicemia materna no pré e peri-parto Gestantes que não usaram insulina durante a gestação, em geral, não necessitam de cuidados especiais durante o parto. Após o parto as alterações metabólicas são revertidas, e os níveis glicêmicos normalizados. Peri e pos parto • Parto Programado Jejum e não receber a dose diária de insulina • Glicemia capilar de hora/hora até estabilizar, daí de 2-4 horas • Iniciar SG 5% fase ativa do trabalho de parto • Manter níveis de glicemia abaixo de 110mg/dl • Recomenda-se monitorização fetal intraparto • PÓS-PARTO: Manter controle glicêmico Reavaliar 6 semanas pós-parto Peri e pos parto RESUMO – FEBRASGO – 2002(No parto) • Antecipar o parto em torno da 38a. Semana • Colo desfavorável Misoprostol ¼ comp a cada 12h cerca de 70% Vaginal • Cesariana eletiva Comprometimento da vitalidade fetal polihidrâmnio - macrossomia fetal • Vigilância fetal é importante Peri e pos parto Complicações 1. Associadas à hiperglicemia 2. Alta morbimortalidade perinatal 3. Macrossomia fetal 4. Cetoacidose 5. Infecções 6. Polidrâmnio "Não há cura para o nascer e o morrer, a não ser saborear o intervalo". Obrigado!
