ISNC

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INFECÇÕES NO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
Claudio Orestes
INFECÇÃO DO S N C
Definição
Processo inflamatório e infeccioso que atinge
o sistema nervoso central.
INFECÇÃO DO S N C
As Meninges
Figure 22.2
INFECÇÃO DO S N C
MENINGITE
Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido
cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço subAracnóide no encéfalo
CEREBRITE
Representação clínica cerebral de invasão
Bacteriana
INFECÇÃO DO S N C
ENCEFALITE
Doença inflamatória aguda cerebral devido à
invasão ou hipersensibilidade viral
ENCEFALOMIELITE
Doença inflamatória aguda cerebral e de
estruturas da medula espinhal devido à invasão
ou hipersensibilidade viral
INFECÇÃO DO S N C
Bacterias:
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
E. coli
Mycobacterium ssp
Fungos : Cryptococcus neoformans
INFECÇÃO DO S N C
Virais :
• Enterovírus
• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
• Vírus da caxumba
• Vírus do sarampo
• Adenovírus
• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
INFECÇÃO DO S N C
A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos:
1) Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção
à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e
geniturinário)
2) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média.
3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos
ossos, vasos sanguíneos.
Fatores de virulência:
opsonização do patógeno
Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula
(dificulta a ação do complemento).
Bacteremia
Invasão do
ESA
Fácil colonização
OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente
INFECÇÃO DO S N C
Invasão para Meninges
INFECÇÃO DO S N C
Fisiopatologia
• INVASÃO DO SNC
• RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO
• MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS
• MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR
• ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
• AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
• DISFUNÇÃO NEURONAL
• MORTE ENCEFÁLICA
INFECÇÃO DO S N C
Epidemiologia
• Meningite bacteriana – outono e inverno
• Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são
por pneumococo, hemófilo e meningococo
• Meningite viral - final do verão e estação das
chuvas
• Meningite viral - em 50-80% dos casos não se
consegue a identificação os vírus
• Meningites virais 85% são por enterovírus
INFECÇÃO DO S N C
DIAGNÓSTICO
Lactentes
X
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N C
QUADRO CLÍNICO
Lactentes
INFECÇÃO DO S N C
RN e lactentes:
• Febre – 50%
• Convulsão - 40%
• Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos
• Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação,
com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente,
alteração do nível de consciência, hipotonia muscular,
depressão dos reflexos arcaicos.
INFECÇÃO DO S N C
EXAME FÍSICO
Lactentes
INFECÇÃO DO S N C
Fontanela Abaulada
INFECÇÃO DO S N C
Rigidez de nuca e Brudzinski
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
QUADRO CLÍNICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Crianças maiores:
• Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia,
anorexia
• Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia
intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão
mental, transtornos do equilíbrio
• Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de
nuca, kerning, lasegue, brudzinski.
INFECÇÃO DO S N C
EXAME FÍSICO
Pré-escolares/escolares
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Sinais neurológicos:
• Convulsões generalizadas: presente nas
primeiras 24 horas
• Pneumococos –30%
• Hemófilos – 28%
• Meningococo – 6%
• Convulsões focais: presente a parti do
terceiro dia
INFECÇÃO DO S N C
EXAMES COMPLEMENTARES
Leucograma:
leucocitose
neutrofilia
desvio à esquerda
VHS > 30
Proteína C Reativa > 20mg
INFECÇÃO DO S N C
EXAMES COMPLEMENTARES
Estudo Liquórico
-
Celularidade
Proteinorraquia
Glicorraquia
Bacterioscopia
cultura com antibiograma
látex
Estudo por Imagem
- Usg trans-fontanela
- Tomografia
- RM
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Indicações em que a neuroimagem tem prioridade a
punção:
• Coma
• Deficit neurológico focal
• Pupila não reativa - dilatada
• Papiledema
• Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de
nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha,
déficit cerebelar ao exame físico.
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
INFECÇÃO DO S N C
Liquor
• Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um
leucócito
• Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a
1,5 mg de proteína
• Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise
reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia
• Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo
de 50mg quando não se tem conhecimento da
glicemia
INFECÇÃO DO S N C
Aspecto macroscópio
Citologia e bioquímica
Centrifuge
Baciloscopia
PCR
Agrutinação pelo Latex
Cultura
Outras culturas
INFECÇÃO DO S N C
Meio de cultura
LIQUOR
•
•
•
•
•
Aspecto: purulento
Citometria: 
Citologia: PMN
Glicorraquia: 
Proteinorraquia: 
Meningite bacteriana
•
•
•
•
•
Aspecto: normal ou turvo
Citometria: 
Citologia: MN
Glicorraquia: normal
Proteinorraquia: normal ou 
Meningite não purulenta
• Aspecto: opalescente
• Citometria: 
• Citologia: MN
• Glicorraquia: 
• Proteinorraquia: 
Meningite por
micobactérias ou
fungos
INFECÇÃO DO S N C
Agentes bacterianos
Até 2 meses:
enterobactérias
estreptococos grupo B
listéria
2 meses a 5 anos:
Depois dos 5 anos:
Depois dos 7 anos:
H. influenzae
Meningococo
Pneumococo
diminui H. influenzae
Pneumococos
Meningococos
INFECÇÃO DO S N C
Escherichia coli
INFECÇÃO DO S N C
• Bastonete gram negativo, anaeróbico
facultativo, móveis
• Responsável por surtos em berçários
• Relacionada a condições de higiene
INFECÇÃO DO S N C
Streptococcus agalactiae
INFECÇÃO DO S N C
• Cocos gram positivos em cadeia
• Precoce - associada em prematuros,
ruptura precoce da membranas e baixo
peso - sepsis
• Tardia - 7 dias - meningite
INFECÇÃO DO S N C
Listeria monocytogenes
INFECÇÃO DO S N C
• Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel
• Atinge o recém-nascido durante o parto
• Incidência de acordo com região e condição sócioeconômica
• Raro
INFECÇÃO DO S N C
Haemophilus influenzae
INFECÇÃO DO S N C
• Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na
flora garganta
• Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo
• Não capsular responsáveis pelas IVAS
• Período de incubação de 5 a 6 dias
• Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente
em crianças maiores de 5 anos
• A vacina reduziu em 90% os casos
• Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos
INFECÇÃO DO S N C
Streptococcus pneumoniae
INFECÇÃO DO S N C
•
•
•
•
•
•
Diplococo gram positivo
Presente em nasofaringe de 70% da população
Endêmico mais freqüente
90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L.
Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30%
Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 1015%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10%
• Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos
• Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais,
diabetes, transplantados.
• Trauma fechado com fístulas liquóricas
INFECÇÃO DO S N C
Staphylococcus aureus
INFECÇÃO DO S N C
• Coco gram positivos, aerobicos em forma
agrupada
• Oportunista
• Porta de entrada
• Trauma aberto
• Derivações ventrículo-peritoniais
INFECÇÃO DO S N C
Neisseria meningitidis
INFECÇÃO DO S N C
• Diplococo gram negativo aeróbico capsulado
• Presente em nasofaringe de 10% da população
• Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema
de complemento(C5-9)
• Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L.
• Meningococo epidêmico sorogrupo A
• Meningococo endêmico sorogrupo B e C
INFECÇÃO DO S N C
•
•
•
•
•
•
Principais agentes virais:
Enterovírus
Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6,
VEB)
Vírus da caxumba
Vírus do sarampo
Adenovírus
Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
INFECÇÃO DO S N C
Enterovírus não pólio (EVNP)
• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas
menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e
aglomerações populacionais.
• Maior incidência de surtos no verão e início do outono
em climas temperados.
• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos
casos identificados).
• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)
• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
INFECÇÃO DO S N C
• Período de incubação de 3 a 6 dias
• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar
viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.
• Eliminação viral:
fezes: prolongada (semanas)
respiratória: curta (< 7 dias)
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações clínicas variadas:
• Doença febril inespecífica
• Síndrome mão-pé-boca, herpangina,
• Estomatite, pneumonite e pleurodinia.
Coxsackie A16
INFECÇÃO DO S N C
•
•
•
•
•
Manifestações clínicas variadas:
Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.
Doença exantemática.
Miocardite
Paralisaia aguda flácida
Conjuntivite hemorrágica.
Coxsackie A 24
Echovirus 9
INFECÇÃO DO S N C
Manifestações em SNC:
• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia,
sinais de irritação meníngea, exantema.
• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do
nível de consciência e coma são menos freqüentes.
• Coxsackie A 7, 9 e 24
Coxsackie B 1 a 6
Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
INFECÇÃO DO S N C
Agentes - condições especiais
Anemia falciforme: pneumococos
Esplenectomia: pneumococos
Pós-neurocirurgia: estafilococos
Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos
Pós-fratura de crânio: estafilococos
Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos
Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas
Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos
INFECÇÃO DO S N C
Manejo
1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente
2° Hidratação endovenosa
3° Suporte nutricional
4° Tempo de tratamento
INFECÇÃO DO S N C
1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica)
Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina
2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona
> 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona
Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias
2° Hidratação endovenosa
3° Suporte nutricional
INFECÇÃO DO S N C
4° Tempo de tratamento
A) Agente etiológico indeterminado:
manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica
mínimo de 10 dias
B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma:
Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias
Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias
Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias
H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) se for sensível: ampicilina 10-14 dias
se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou
ceftriaxona
Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10 dias
Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias
cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina
Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias
Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias
INFECÇÃO DO S N C
Mortalidade: neonatal 15-20%
- Homófilos – 3,8%
- Meningococo – 7,5%
- Pneumococo – 15,3%
Seqüelas: Geral – 16,4%
- Meningococo – 10%
- Homófilos – 15%
- Pneumococo – 25-30
Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5%
Surdez – 5,1%
Retardo mental – 4,2%
Espasticidade ou parestesia - 3,5%
INFECÇÃO DO S N C
Quimioprofilaxia
Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas.
• Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600 mg/dose).
• Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose.
Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias.
• Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia
(máximo 600 mg/dia).
• Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia.
• Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano:
completar vacina + quimioprofilaxia.
• Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos:
uma dose vacina + quimioprofilaxia
• Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia .
• Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia.
• Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.
Obrigado pela atenção!
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