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INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes INFECÇÃO DO S N C Definição Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central. INFECÇÃO DO S N C As Meninges Figure 22.2 INFECÇÃO DO S N C MENINGITE Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço subAracnóide no encéfalo CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão Bacteriana INFECÇÃO DO S N C ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à invasão ou hipersensibilidade viral ENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral INFECÇÃO DO S N C Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium ssp Fungos : Cryptococcus neoformans INFECÇÃO DO S N C Virais : • Enterovírus • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) • Vírus da caxumba • Vírus do sarampo • Adenovírus • Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..) INFECÇÃO DO S N C A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos: 1) Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário) 2) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média. 3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos. Fatores de virulência: opsonização do patógeno Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento). Bacteremia Invasão do ESA Fácil colonização OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente INFECÇÃO DO S N C Invasão para Meninges INFECÇÃO DO S N C Fisiopatologia • INVASÃO DO SNC • RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO • MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS • MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR • ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL • AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA • DISFUNÇÃO NEURONAL • MORTE ENCEFÁLICA INFECÇÃO DO S N C Epidemiologia • Meningite bacteriana – outono e inverno • Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são por pneumococo, hemófilo e meningococo • Meningite viral - final do verão e estação das chuvas • Meningite viral - em 50-80% dos casos não se consegue a identificação os vírus • Meningites virais 85% são por enterovírus INFECÇÃO DO S N C DIAGNÓSTICO Lactentes X Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C QUADRO CLÍNICO Lactentes INFECÇÃO DO S N C RN e lactentes: • Febre – 50% • Convulsão - 40% • Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos • Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação, com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos. INFECÇÃO DO S N C EXAME FÍSICO Lactentes INFECÇÃO DO S N C Fontanela Abaulada INFECÇÃO DO S N C Rigidez de nuca e Brudzinski INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C QUADRO CLÍNICO Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C Crianças maiores: • Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia, anorexia • Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio • Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski. INFECÇÃO DO S N C EXAME FÍSICO Pré-escolares/escolares INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C Sinais neurológicos: • Convulsões generalizadas: presente nas primeiras 24 horas • Pneumococos –30% • Hemófilos – 28% • Meningococo – 6% • Convulsões focais: presente a parti do terceiro dia INFECÇÃO DO S N C EXAMES COMPLEMENTARES Leucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerda VHS > 30 Proteína C Reativa > 20mg INFECÇÃO DO S N C EXAMES COMPLEMENTARES Estudo Liquórico - Celularidade Proteinorraquia Glicorraquia Bacterioscopia cultura com antibiograma látex Estudo por Imagem - Usg trans-fontanela - Tomografia - RM INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C Indicações em que a neuroimagem tem prioridade a punção: • Coma • Deficit neurológico focal • Pupila não reativa - dilatada • Papiledema • Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha, déficit cerebelar ao exame físico. INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C INFECÇÃO DO S N C Liquor • Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito • Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína • Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia • Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia INFECÇÃO DO S N C Aspecto macroscópio Citologia e bioquímica Centrifuge Baciloscopia PCR Agrutinação pelo Latex Cultura Outras culturas INFECÇÃO DO S N C Meio de cultura LIQUOR • • • • • Aspecto: purulento Citometria: Citologia: PMN Glicorraquia: Proteinorraquia: Meningite bacteriana • • • • • Aspecto: normal ou turvo Citometria: Citologia: MN Glicorraquia: normal Proteinorraquia: normal ou Meningite não purulenta • Aspecto: opalescente • Citometria: • Citologia: MN • Glicorraquia: • Proteinorraquia: Meningite por micobactérias ou fungos INFECÇÃO DO S N C Agentes bacterianos Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: Depois dos 5 anos: Depois dos 7 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo diminui H. influenzae Pneumococos Meningococos INFECÇÃO DO S N C Escherichia coli INFECÇÃO DO S N C • Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis • Responsável por surtos em berçários • Relacionada a condições de higiene INFECÇÃO DO S N C Streptococcus agalactiae INFECÇÃO DO S N C • Cocos gram positivos em cadeia • Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis • Tardia - 7 dias - meningite INFECÇÃO DO S N C Listeria monocytogenes INFECÇÃO DO S N C • Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel • Atinge o recém-nascido durante o parto • Incidência de acordo com região e condição sócioeconômica • Raro INFECÇÃO DO S N C Haemophilus influenzae INFECÇÃO DO S N C • Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta • Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo • Não capsular responsáveis pelas IVAS • Período de incubação de 5 a 6 dias • Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em crianças maiores de 5 anos • A vacina reduziu em 90% os casos • Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos INFECÇÃO DO S N C Streptococcus pneumoniae INFECÇÃO DO S N C • • • • • • Diplococo gram positivo Presente em nasofaringe de 70% da população Endêmico mais freqüente 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L. Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30% Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 1015%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10% • Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos • Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais, diabetes, transplantados. • Trauma fechado com fístulas liquóricas INFECÇÃO DO S N C Staphylococcus aureus INFECÇÃO DO S N C • Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada • Oportunista • Porta de entrada • Trauma aberto • Derivações ventrículo-peritoniais INFECÇÃO DO S N C Neisseria meningitidis INFECÇÃO DO S N C • Diplococo gram negativo aeróbico capsulado • Presente em nasofaringe de 10% da população • Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema de complemento(C5-9) • Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L. • Meningococo epidêmico sorogrupo A • Meningococo endêmico sorogrupo B e C INFECÇÃO DO S N C • • • • • • Principais agentes virais: Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..) INFECÇÃO DO S N C Enterovírus não pólio (EVNP) • Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais. • Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados. • Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados). • Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos) • Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites. INFECÇÃO DO S N C • Período de incubação de 3 a 6 dias • O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões. • Eliminação viral: fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias) INFECÇÃO DO S N C Manifestações clínicas variadas: • Doença febril inespecífica • Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia. Coxsackie A16 INFECÇÃO DO S N C • • • • • Manifestações clínicas variadas: Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite. Doença exantemática. Miocardite Paralisaia aguda flácida Conjuntivite hemorrágica. Coxsackie A 24 Echovirus 9 INFECÇÃO DO S N C Manifestações em SNC: • Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação meníngea, exantema. • Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de consciência e coma são menos freqüentes. • Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6 Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30 INFECÇÃO DO S N C Agentes - condições especiais Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos INFECÇÃO DO S N C Manejo 1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento INFECÇÃO DO S N C 1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica) Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) se for sensível: ampicilina 10-14 dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10 dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias INFECÇÃO DO S N C Mortalidade: neonatal 15-20% - Homófilos – 3,8% - Meningococo – 7,5% - Pneumococo – 15,3% Seqüelas: Geral – 16,4% - Meningococo – 10% - Homófilos – 15% - Pneumococo – 25-30 Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5% INFECÇÃO DO S N C Quimioprofilaxia Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas. • Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600 mg/dose). • Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose. Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias. • Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia (máximo 600 mg/dia). • Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia. • Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano: completar vacina + quimioprofilaxia. • Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos: uma dose vacina + quimioprofilaxia • Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia . • Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia. • Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia. Obrigado pela atenção!
