I Curso de Pneumologia na Graduação
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de anticoncepcional oral. Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.Restante do exame segmentar normal. Exames de imagem: Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido CASO CLÍNICO Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa PPD: não reator Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Teste antiHIV: Positivo Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Quanto à conduta, pergunta-se: A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar radioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231 N:844 amostras L-J SA 34,7% (+) 37,1% (+) Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido B) Seria correto iniciar tratamento empírico? Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam em cheque esta alternativa. Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido C) Seria correto indicar radioterapia? Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia esta opção deve ser rechaçada Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Open lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and AIDS Miller Gen Med 1995 Diagnóstiocs mais frequentes , em ordem: Kaposi Tuberculose BOOP – Pn Pseudomonas Linfoma Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação INFECÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Fatores Clínicos Grau de neutropenia Condição do cateter Quimiot / Antibiot DECH Lesões de mucosa Corticoterapia VEF1 < 80% Pré-TMO Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation N = 2.802 pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144:407-14 Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05) Idade Tipo de doador Risco de Doença de base Regime de condicionamento % VEF1 % DL CO Creatinina sérica Alanina Aminotransferase sérica Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tempo nas Causas Infecciosas Precoce Bacteria (nosocomial) Aspergillus Viroses Respiratórias Tardio CMV (e outras HV) PPC Bacteria (comunidade) Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO Viral Família Herpes Respiratórios PPC Aspergillus S. Pneumonia Idiopática Edema Pulmonar NODULAR(FOCAL) Bactéria Aspergillus Nocardia Mycobacteria Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Rinite/sinusite DECH Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Virose Respiratória Aspergillus CMV Mucosite Grave Bacteria anaeróbia Atrito Pleural Aspergillus - TEP Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de Infecção Diagnóstico Sangue Bactéria Exame Escarro LBA Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Vírus ANF LBA + BxTB Sangue Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica Infiltrado Pulmonar Difuso Focal Afastar edema (diurético?) TAC alveolar / sinal do halo LBA (1) TAC intersticial / alveolar Antibiótico de amplo espectro/anfo B SIM Continuar Tratamento LBA Diagnóstico Não diagnóstico Tratamento Repetir LBA + Bx TB Diagnóstico Não Diagnóstico Tratamento Tratamento Empírico (Considerar BX CA) NÃO LBA (2) Bx PAF Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;FR:28mpm;Sat O2:94% em ar ambiente.Ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.Raio X de Tórax Normal. Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis 1995 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril Infecção bacteriana - Hemocultura Tratamento empírico - Cefepime E s ta d o g e ra l p re s e rv a d o S e m s e p s is s e v e ra M e lh o r a c lí n ic a S e m r e s p o s t a e m 5 d ia s P io r a c lí n ic a a p ó s 7 2 h M A N T E R C A R B A P E N Ê M IC O Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Neutropenia Febril Considerar VANCOMICINA Condições do cateter Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?) Considerar ANFOTERICINA B Tempo de neutropenia Corticosteróide Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients Escuissato et al Br J Radiol 2004 Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria Características específicas da TC AR para Estafilococo Uso precoce da Vancomicina Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.Devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,T:38,7ºC. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000. Sat O2:88% em ar ambiente. Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Exame de imagem Infiltrado intersticial - Rx Lesão intersticial Vidro fosco - TAC Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real) Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/50.000 leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção Citologia Imunofluorescência Cultura Shell vial convencional Sensibilidade 29% (6/21) 59% (13/22) 91% (21/23) 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100% Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct-2006 64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias por CMV 545 pacientes Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias por CMV Imagem Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por CMV Clínica – 36 casos Hipoxemia Dispnéia Febre Crepitantes Tosse Início do quadro(média): 100% 68% 63% 58% 37% dia + 110 Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 STMO-HC/UFPR Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias por CMV Tratamento Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus Total Trato Superior Trato Inferior VSR 47 24(51%) 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%) Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias STMO HC Curitiba PR Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Raio X Infiltrado intersticial ou alveolar Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Raio X Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose TAC Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose Diferença (A-a)O2 Diagnóstico M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia 94-100% Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumocistose P. Carinii x P. jirovecii Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910 Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans Em Inf Dis 2002 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax . Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonia Focal Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Fatores Predisponentes Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Imagem O Rx é inespecífico Tendência para lesão focal e não difusa O sinal do HALO é forte indicativo Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Diagnóstico Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA) Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Diagnóstico PCR x Galactomannan (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 20002 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA O QUE HÁ DE NOVO? Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Novas opções terapêuticas Acetato de Caspofungina Inibe a síntese da -1,3-D-glucana lesando a parede Atividade in vitro contra cepas resistentes a anfo B CANDONI 32 TMO – Aspergillus Resposta 56% 12/18 completa 6/18 parcial 38% sem resposta – 7 mortes 6% estáveis Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227 Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998 Koss. J Am Ac Derm 2002 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem RESPOSTA VORICONAZOLE 144 pctes ANFO B 133 pctes Sucesso 76 (52,8%) 42 (31,6%) Resp. completa 30 (20,8 %) 22 (16,5 %) Resp. parcial 46 (31,9 %) 20 (15%) Inssucesso 68 (47,2 %) 91 (68,4%) Dç. Estável 8 (5,6 %) 8 (6%) 55 (38,2 %) 78 (58,6%) 5 (3,5 %) 5 (3,8%) Falha Indeterminado Herbrecht R NEJM 2002 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem VORICONAZOLE 144 pctes ANFO B 133 pctes Comprometimento Renal 2 19 <0,001 Hipocalemia 0 6 <0,01 Alterações Hepáticas 7 4 <0,54 Eventos Digestivos 4 1 <0,37 Eventos Sistêmicos 1 7 <0,03 EFEITOS COLATERAIS Herbrecht R NEJM 2002 Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem Infecção Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Curitiba os aguarda em 2010
