(20%) – sd. Anti

Miopatias inflamatórias
Osvaldo A. Haider Jr
Serviço de Reumatologia – HUEC
Maio 2009
Introdução
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Grupo heterogêneo
Fraqueza muscular proximal
Elevação de enzimas musculares
Achados de inflamação não supurativa
(EMG, RNM, biópsia muscular)
Introdução
• Polimiosite
• Dermatomiosite
– Adulto e juvenil
– Amiopática
• Miosite por corpúsculos de inclusão
• Miosites secundárias/overlap
– colagenoses: LES, esclerodermia
– malignidades
Manifestações clínicas
• Constitucionais
– Fadiga
– Febre
– Perda de peso
• Hiporexia
• Disfagia de transferência  disfunção de
esfíncter esofágico superior
• Malignidade associada (PM)
Manifestações clínicas
• Muscular
– Início insidioso
– Bilateral e simétrico
– Proximal > distal
• Cadeiras e escadas
• Manter-se em pé
– Disfagia alta: mau prognóstico
– Paresia facial e ocular: outro diagnóstico
Manifestações clínicas
• Pele
– Rash: antes, durante, depois
– Heliótropo
– Pápulas de Gottron
– Fotossensibilidade
• sinal do “V”
• sinal do xale
• sinal do coldre
– Fenômeno de Raynaud
– Mãos de mecânico
– Calcinose
Manifestações clínicas
• Pele
– Heliótropo
Manifestações clínicas
• Pele
– Pápulas de Gottron
Manifestações clínicas
• Pele
– Fotossensibilidade
• sinal do “V”
• sinal do xale
• sinal do coldre
Manifestações clínicas
• Pele
– Mãos de mecânico
Manifestações clínicas
• Pele
– calcinose
Manifestações clínicas
• Pele
– Eritema periungueal
Manifestações clínicas
• Articulações
– Artralgia/artrite
– Distribuição semelhante à AR
– Leve
– “Overlap”
– DM juvenil
Manifestações clínicas
• Pulmões
– Principal alvo extra-muscular
– Dispnéia mista: interstício, músculo
– Pneumopatia restritiva
– Hipertensão pulmonar secundária
– TC: vidro fosco e faveolamento
Manifestações clínicas
Manifestações clínicas
• Coração
– Comum e assintomática
– Arritmias
– ICC rara
• TGI
– Disfagia alta (IBM mais comum)
– DRGE
– Doença ulcerosa (rara)
Miosite e malignidade
• DM > PM
• Primeiros 3 anos: maior risco
• Fatores protetores
– Fibrose pulmonar
– Auto-anticorpos miosite específicos
– Colagenose associada
• Locais de acordo com a idade
– Ovário
– Pulmão
– Pâncreas
- Câncer colorretal
- Estômago
- Linfoma não Hodgkin
Exames complementares
• Enzimas musculares
– CPK, LDH, TGO, TGP, aldolase
– Qual o melhor? CPK – atividade
– Valores baixos
• Estágios tardios
• IBM e miosite relacionada a câncer
– Valores altos persistentes
• Atividade vs seqüela do sarcolema
Exames complementares
• Auto-anticorpos
– Específicos de miosite
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Jo1 (20%) – sd. Anti-sintetase
PL7 (2%) – idem
PL12 (2%) – idem
OJ (1%) – idem
EJ (1%) – idem
KS (<1%) – doença pulmonar intersticial
Mi2 (5-10%) – DM com boa resposta a
tratamento
• SRP (5%) – PM com cardiopatia e refratário
a tratamento
Síndrome anti-sintetase
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Febre
Mãos de mecânico
Fenômeno de Raynaud
Artrite
Doença pulmonar intersticial
Miosite
Anti-Jo1: mais comum
Exames complementares
• Auto-anticorpos
– Associados a miosite
• PM-Scl (5-10%): overlap com SSc. Miosite de
melhor prognóstico
• U1-RNP (5-10%): DMTC
• Ku (1%): overlap PM-SSc
• Ro/SSA (10-20%): sd. Sjögren, sd. antisintetase
Exames complementares
• Eletromiografia
– Sensível (90%) mas não específico
– Padrão miopático clássico (50%)
– Seleção de grupo muscular para biópsia
– Detecção de miosite de baixo grau em
quadros mais tardios (miosite vs atrofia)
– Diagnóstico diferencial de miopatia por
corticosteróides (EMG normal)
Exames complementares
• EMG: padrão miopático
– Potenciais em fibrilação
– Ondas positivas pontiagudas
– Potenciais de baixa amplitude
Exames complementares
• Biópsia muscular
Exames complementares
• Biópsia muscular - achados gerais
– Inflamação crônica por MMN
– Endomísio, perimísio, vasos sangüíneos
– Áreas concomitantes de:
• Necrose e não necrose
• Hipertrofia e atrofia
• Substituição muscular por fibrose ou gordura
ACHADOS NÃO ESPECÍFICOS
DISTROFIAS MUSCULARES
Exames complementares
• Biópsia – cuidados:
– Análise por equipe experiente
– Cuidados com seleção do local: atrofia,
EMG, RNM
– Congelação rápida
– HISTOQUÍMICA
– HE e tricromo de Gomori
– Corante fosfatase alcalina
Exames complementares
• Biópsia – pistas diagnósticas
– Dermatomiosite
• Perimísio e perivascular
Exames complementares
• Biópsia – pistas diagnósticas
– Dermatomiosite (imuno-histoquímica)
• Complexo C5b-C9 (capilares e miócitos)
• Linfócitos B e T CD4
Exames complementares
• Biópsia – pistas diagnósticas
– Polimiosite e IBM
• Endomísio
• Parafina dissolve corpúsculos da IBM
Exames complementares
• Biópsia – pistas diagnósticas
– Polimiosite e IBM(imuno-histoquímica)
• Linf. T CD8 ao redor e invadindo miócitos
• Vermelho do Congo: depósitos amilóides IBM
Exames complementares
• Biópsia de pele
– “dermatite de interface” (~ LES)
– Alteração vacuolar da camada basal
– Ceratinócitos necrosados
– Vasodilatação
– Infiltrado linfocítico perivascular
Exames complementares
Patogênese
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Fatores genéticos
Fatores ambientais
Mecanismos citotóxicos (PM/IBM)
Mecanismos humorais/endoteliais (DM)
Citocinas e quimiocinas
Papel do MHC
Fatores genéticos
• PM:
– Risco: A1B8-Cw07-DRb1*0301-DQA1*0501
– Protetor: DQA1*0201
• IBM:
– Risco: DRB1*0301 e alelo Cw*14 do MHCI
– Protetor: DQA1*0201
• DM:
– Risco: A1B8-Cw07-DRb1*0301-DQA1*0501,
alelo 308A do TNFα (gravidade)
Fatores ambientais
• Agentes infecciosos
– Vírus influenzae, streptococcus grupo A 
miosites juvenis
– Toxoplasmose  DM adulto
– Echovirus  DM-símile em
agamaglobulinêmicos
– Outros: borreliose, doença de Chagas,
retrovírus (menos evidências)
– Parvovirose B19: nenhuma evidência
Fatores ambientais
• Agentes não infecciosos
– Luz UV: DM>PM e mais anti-Mi2 em
países com maior exposição UV
– Atividade física
– Estresse psicológicos
– Implantes de colágenos
– Drogas
• D-Penicilamina (1-2%)
• Hipolipemiantes
• Terapias biológicas (TNFα e IL2)
Mecanismos citotóxicos
• PM e IBM
• ↑ linfócitos T circulantes ativados
• ↑ resposta proliferativa e citotoxicidade
a músculo autólogo in vitro
• Grânulos de granzima e perforina
contra sarcolema
• Linfócitos T CD8: ataque a miócitos
que expressam MHC I
Mecanismos humorais/endoteliais
• DM adulto e juvenil
• ↑ linfócitos B e T CD4 periférico e
muscular
• Depósitos Ig e complemento nas fases
iniciais  capilarite e isquemia
• ↑ expressão de genes de ICAMs e
VCAMs, angiogênese e diferenciação
endotelial
• ↑ expressão de genes induzíveis de
Interferon α e β
Citocinas e quimiocinas
• Regulação da resposta imune:
quimiotaxia e ativação funcional
• Quimiocinas: citocinas com função
quimiotáxica
• Efeito deletério muscular direto
– TNFα: ↑ catabolismo muscular com
disfunção contrátil
– IL1: menor suprimento energético via IGF,
com supressão da proliferação de
mioblastos
Papel do MHC
• Aumento da expressão do MHC I
• Maior chance de ataque por linfócitos
CD8
• Disfunção do metabolismo celular
– Resposta ao estresse do retículo
sarcoplasmático
– Demanda aumentada da função do RE
– Disparo de vias intracelulares próinflamatórias (NFκB)
Tratamento
• Medidas gerais de reabilitação
– Exercícios passivos (alongamentos):
prevenção de atrofia e contraturas
– Exercícios ativos: melhora da força
muscular
Tratamento
• Terapia farmacológica
– Corticosteróides
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•
Terapia inicial de escolha
Dose depende da gravidade de apresentação
Pulso: miosite grave, formas extra-musculares
Acompanhar mensalmente força muscular e
níveis de CPK
• Agente poupador de corticóide para
manutenção
Tratamento
• Terapia farmacológica
– MTX, AZA: 1as escolhas
– Ciclosporina
– Tacrolimus
– Micofenolato mofetil
– Ciclofosfamida: formas graves e
refratárias
Tratamento
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Terapia farmacológica
– Gamaglobulina EV
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•
Terapia de “ponte”
PM, DM, IBM
Isolada não tem benefício
– Outras terapias
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•
Anti-TNFα: pouca evidência – casos
refratários
Rituximab: um estudo piloto - efetivo
Tratamento
• Manifestações extra-musculares
– Pulmão
• Pulsoterapia com metilprednisolona
• Associar imunossupressor: CYC, MTX, tacrolimus
– Artrite
• Corticosteróides
• DMARDS da AR
– Rash cutâneo
• Anti-maláricos
• Isotretinoína
• Tacrolimus tópico, MMF
– Calcinose
• Tratamento incerto e com poucas evidências