SILVIA-Aula 4_Entrevista de Anamnese SLIDES

A HISTÓRIA DO
EXAMINANDO
INTRODUÇÃO
• A história e o exame mental do paciente
também constituem os recursos básicos
de um diagnóstico;
• Em um modelo psicológico, o exame e a
história do paciente permitem a coleta de
subsídios introdutórios que fundamentarão
o processo a que chamamos de
psicodiagnóstico;
• Há pacientes que não são testáveis, dado
o grau de comprometimento das funções
do ego ou das outras funções cognitivas,
pelo menos em determinadas fases da
doença;
• Por outro lado, deve-se considerar que a
maioria das técnicas e testes pressupõe
alguma forma de comunicação e um
mínimo de condições de seguir instruções
e de colaborar.
• Em segundo lugar, ainda dependendo dos
objetivos, a tarefa do psicólogo pode
restringir a história e o exame do
paciente, sem administração de teste, se
pretende chegar a uma avaliação
compreensiva
com
vista
a
uma
intervenção terapêutica imediata, ou a um
entendimento
dinâmico,
para
a
identificação de conflitos.
• Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo
psicólogo, pode ter um caráter mais
descritivo e formal ou mais interpretativo
e dinâmico, conforme os objetivos do
exame e a gravidade ou não dos
transtornos.
• Com a história pode-se compreender:
• A história pessoal e de anamnese;
• História clínica ou da doença atual;
• A avaliação psicodinâmica, que também explora
a perspectiva histórica para entender a
problemática atual dentro de um contexto vital
de desenvolvimento.
• À medida que o paciente relata a sua
história, o clínico tem condições de avaliar
alguns aspectos que constam do exame
do estado mental do paciente
• O primeiro contato com o paciente, por
exemplo, permite não só descrever a sua
aparência, como observar detalhes do seu
comportamento, isto é, sobre atenção,
concentração e pensamentos.
• Da mesma maneira, a anamnese envolve
um
levantamento
normativo
do
desenvolvimento, mas que, dependendo
dos objetivos do exame, pode ser de
pouca ou nenhuma utilidade.
• Psicólogo irá dar conta de que as várias
perspectivas são áreas de informação
integradas, completando com perguntas
suplementares.
• A avaliação deve ser feita com ênfases
especiais, em sujeitos de faixas etárias
diversas.
HISTÓRIA CLÍNICA
• Pretende caracterizar a emergência de
sintomas
ou
de
mudanças
comportamentais, numa
determinada
época, e a sua evolução até o momento
atual;
• Eventualmente, o paciente não consegue
determinar o inicio de seus problemas. Então,
temos de examinar a sua história pessoal, de
maneira identificar quando ou como, a partir de
um ajustamento global regularmente bom,
começaram a se delinear dificuldades ou a se
evidenciar comprometimentos em uma ou mais
áreas de funcionamento social, profissional,
acadêmico, etc.
• Freqüentemente, ao levantar-se a história
clínica, já se tem conhecimento das
queixas, dos motivos que levaram a
consulta, conforme informações prévias
dadas por alguém ou discriminadas no
encaminhamento;
• Mas sempre é importante ter a versão do
próprio paciente.
• Importante registrar as queixas, mesmo que
“ele” negue ter problema. E se o paciente nega
ter problemas, pode se tratar de uma posição
defensiva, falta de insight, ou ele pode estar
falando a verdade.
• OBS: considerar que certos encaminhamentos
ocorrem por pressão do meio ambiente
comportamentos não aceitáveis, ou ainda, por
intolerância dos familiares diante de uma crise.
• As queixas, os motivos explícitos ou, até,
a não admissão de sintomas fornecem um
ponto de partida. Sejam as preocupações
próprias ou das pessoas com as quais os
pacientes convive, elas devem se associar
a algumas mudanças do comportamento
ou a sintomas.
• É preciso:
• Descreve-los, procurando no tempo o seu
aparecimento,
associá-los
com
circunstâncias de vida no momento;
as
• Analisar o seu impacto em diferentes
áreas da vida pessoal ou dos demais;
• Determinado o início da história clínica e
de seu curso, ainda é necessário um
levantamento da sintomatologia e das
condições de vida do paciente, no
momento atual, em várias áreas, além da
investigação de sua história psiquiátrica
pregressa.
• No caso é importante examinar:
• As atitudes de outras pessoas;
• Investigar a rede social com quem conta para
apoio;
• Definir a sua situação funcional: se trabalha;
• E a exploração da área sexual.
• Entrevista:
• Pode ser mais ou menos, diretiva, dependendo
das características do
preferências do psicólogo;
paciente
e
das
• Profissionais: esperam que o paciente forneça a
sua visão pessoal sobre seus problemas e vá
escolhendo os temas sucessivos, que são
complementados por perguntas específicas
• Profissionais: preferem dar início com perguntas
abertas para passar depois a perguntas
fechadas, fazendo também de perguntas em
eco;
• Espera-se que o psicólogo encerre esta etapa
com convicção de que realmente foram
abordados todos os pontos essenciais sobre a
emergência da problemática e seu curso, com
dados cronológicos.
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
• História
pessoal
pressupõe
uma
reconstituição global da vida do paciente,
como marco referencial em que a
problemática atual se enquadra e ganha
significação.
• Anamnese: é delineada de forma mais
sistemática e formal, produzindo um
acúmulo de dados que não contribuem
para o entendimento do caso.
• A história pessoal deve ser enfocada
conforme os objetivos do exame e
dependendo da idade do paciente, o que
vai se refletir, logicamente, na natureza e
quantidade de dados que devem constar
ou não do laudo.
• É praticamente impossível coletar dados
completos sobre a vida de um paciente.
Muitas vezes, também ele não tem todas
as informações necessárias, ou as omitirá
por motivos defensivos.
• E no momento em que se tem a queixa e
a história clínica, há condições para definir
a estrutura da história pessoal necessária,
considerando os objetivos do exame, o
tipo de paciente e a sua idade.
• Ex: criança em que o aproveitamento
escolar é insatisfatório, temos que nos
atentar para questões do desenvolvimento
normativo;
• Verificar: desenvolvimento no contexto
familiar; dados cronológicos;
variáveis afetivas e sociais;
explorar
• É importante associar a perspectiva histórica a uma
abordagem dinâmica. Por outro lado, dependendo da
problemática e da estrutura da personalidade do
paciente, certas áreas e certos conflitos deverão ser
mais explorados que outros, concentrando-se a atenção
em certos pontos da vida do paciente que tenham
probabilidade de fornecer explicações para emergência e
o desenvolvimento do transtorno atual;
• A familiaridade com um enfoque teórico-psicodinâmico e
com a técnica de entrevista em casos especiais é de
especial importância para que a história clínica possa ser
complementada pela história pessoal, como um marco
referencial que lhe dê significação.
• Roteiro – ajuda investigar os pontos de
referências para a exploração de vida do
paciente;
• Dar ênfase a cada tópico ou a forma de seleção
das informações significativas tem a ver com o
objetivo do exame, tipo do paciente e sua idade,
ou, ainda, com as circunstâncias da entrevista e
da avaliação.
CONTEXTO FAMILIAR
• É útil construir um genetograma, nem que
seja de forma reduzida, focalizando,
principalmente, o núcleo familiar atual.
•
Preocupar-se:
• A concepção (ou da adoção da criança);
• Status marital;
• Nível socioeconômico;
• Rede de apoio social;
• Relação afetiva do casal e família;
• Expectativas quanto a vinda do bebê;
• Algum tipo de planejamento familiar;
• Reações ante a gravidez.
HISTÓRIA PRÉ-NATAL E
PERINATAL
• Descrever como ocorreu a gestação (ou o
processo de adoção), do ponto de vista físico e
psicológico;
• Não aceite simplesmente a classificação de
“normal”;
• Informar a respeito dos aspectos nutricionais,
doenças, acidentes, uso de drogas, ou, ainda,
de fatos significativos na vida do casal, em
especial para mãe.
• Procure saber qual o estado psicológico da mãe, em
termos de ansiedades, temores e fantasias e como isso
repercutiu na vida do casal;
• É essencial se informar sobre o parto quando e como
ocorreu, isto, é se foi termo natural ou não;
• Trabalho de parto e sobre os problemas especiais;
• Saber das condições da criança ao nascer;
• A reação dos pais em relação ao bebê, quanto a
sua aparência, sexo e estado geral;
• As experiências iniciais do bebê (sucção,
deglutição, qualidade da relação mãe-filho).
• A reação afetiva dos pais as mudanças
ocorridas pela inclusão de mais um
membro
na
constelação
familiar,
procurando
saber
como
a
mãe
amamentava a criança, e qual a
participação paterna e de outras pessoas
na nova rotina.
PRIMEIRA INFÂNCIA
(0 A 3 ANOS)
• É importante a qualidade da relação
materno-infantil,
desde
a
relação
simbiótica, até a fase de separação
individuação.
• Hábitos e problemas alimentares:
• Explorar os contornos que assumiram as relações de
objeto;
• Indícios sobre a experiência afetiva podem ser
encontrados
exatamente
nos
problemas
na
amamentação ou nos sintomas exacerbado de cólicas;
• Distúrbios precoces nos padrões do sono ou sinais de
necessidades não satisfeitas, como bater com a cabeça
nos objetos ou embalar o corpo continuamente,
fornecem indícios sobre possível privação materna.
• A ansiedade básica:
• É de separação;
• Investigar a acessibilidade da mãe e a disponibilidade de
mães substitutas, o papel desempenhado pelas pessoas
no lar (em termos de afetos ou disciplina);
• A qualidade dos cuidados em creche, bem como a
reação da criança e estranhos ou a períodos de
separação.
• Padrões de comportamentos motores (de manipulação);
• De linguagem e sociais, como também de jogo, deve ser
registrada com as expectativas médias específica para
cada tipo;
• Saber o quanto o ambiente foi estimulante, como foram
manejadas as tentativas frustradas, o quanto o meio
parecia ansiogênico ou oferecia um clima de afeto.
• Aspectos sociais:
• Análise das ligações afetivas como irmãos, e na
competição pelo afeto dos pais;
• Alianças e rivalidades devem ser examinadas,
com ênfase na caracterização das respostas
afetivas usuais do sujeito;
• Os jogos:
• Área de rica informação, desde que o brinquedo
era uma parte do próprio corpo ou um objeto
simples, até se tornar o campo para a
estruturação das relações sociais, explorando as
respostas a frustrações e gratificações e as
reações ao aprendizado rudimentar de normas;
• Como a criança se comportava em tais
situações? Isolava-se ou buscava companhia?
• Higiene:
• A idade em que ocorreu o controle dos
esfíncteres em geral é fácil detectar;
• Explorar os conflitos entre obediência e oposição
é mais complexo, embora tais experiências
tenham
repercussões
importantes
no
desenvolvimento do caráter do indivíduo;
• Sintomas:
• Atitudes claramente associadas com esse
período ficaram circunscritas á fase ou
houve manifestações posteriores?;
• Quais as atitudes dos pais ante tais
ocorrências?
• Sintomas:
• Como o de chupar o dedo;
• Roer as unhas;
• Enurese;
• Tiques;
• Temores noturnos;
• Medos.
• Especificando se ficaram restritos a essa fase ou tiveram continuidade,
procurando-se examinar como foram percebidos e manejados pelos pais.
INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA
• Alargamento da rede de relações sociais
da criança, pelo ingresso na escolinha;
• Os primeiros padrões de auto – afirmação,
impulsividade, agressividade, passividade,
ansiedade ou comportamento anti-social
freqüentemente emergem no contexto das
relações escolares.
• Paralelamente, no começo dessa fase, a criança vê-se as
voltas com a experiência e os conflitos, associados com
a situação de triangularidade edípica do lar, dos quais
devem emergir com novos recursos de socialização e
uma nova percepção de sua identidade;
• É importante analisar a sensibilidade do ambiente no
manejo de suas expressões afetivas (de amor e ódio);
• Identificar os responsáveis por recompensas ou castigos
usuais, as circunstâncias em que ocorriam e evidências
de sintomas específicos.
• O desempenho escolar é outro campo a
ser investigado, considerando forças e
fraquezas em determinadas áreas. Se
houve fracassos, deve-se verificar se
foram exploradas causas, que medidas
foram adotadas e qual o seu impacto
sobre a criança.
• História de pesadelos, fobias, urinar na cama,
provocação de incêndios, crueldade com animais
e masturbação compulsiva é também importante
no reconhecimento dos primeiros sinais de
distúrbio psicológico.
• OBS: é importante considerar a freqüência, a
intensidade, as circunstâncias do aparecimento
do sintomas, sua coexistência com outros sinais
de perturbação ou a sua relação com situações
críticas.
PRÉ-PUBERDADE, PUBERDADE E
ADOLESCÊNCIA
• 1) relações sociais mais importantes e devem
ser consideradas, enfocando irmãos, colegas e
amigos, a facilidade ou não de estabelecer e
manter relações, avaliar a extensão da rede de
amizades,
identificar
qual
o
papel
desempenhado no grupo, conflitos com os pais,
professores e outros;
• Identificar figuras idealizadas no contexto
familiar ou na sociedade mais ampla.
• 2) história escolar:
• Desempenho, aproveitamento, interesses específicos em
relação as atividades curriculares e extracurriculares
(cursos, passatempos, esportes);
• Expectativas quanto ao futuro acadêmico e profissional;
• Analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por
necessidade de trabalhar ou por outras razões.
• 3) Sexual:
• As primeiras experiências, atitudes frente ao
outro sexo, práticas sexuais (masturbação,
jogos);
• Escolha e a variedade de parceiros, dificuldades,
conflitos e as reações de família frente ao
desenvolvimento
sexual
(menarca,
esclarecimentos necessários, precauções).
• 4) problemas específicos de ordem emocional,
física e social;
• Problemas comuns de inferioridade, muitas
vezes
relacionado
com
a
aparência,
comportamentos de atuação (fugas de casa,
infrações legais);
• OBS: não se pode deixar de avaliar ocorrência
de doenças, acidentes ou de experiências
comuns.
FONTES SUBSIDIÁRIAS
• Fontes subsidiárias:
• Nem sempre o paciente dispõe de todos
os dados, mesmo quando adulto, em vista
da gravidade do seu transtorno;
• CRIANÇA:
• A entrevista com a mãe;
• Com outros familiares, especialmente, o pai;
• Importante: o álbum do bebê, gravações em
vídeo, fotografias, cadernos escolares, etc.
AVALIAÇÃO DINÂMICA
• É realizada geralmente integrada com a
história, buscando-se a relação entre a
pessoa com seus problemas específicos
atuais e as experiências de sua vida
passada.
• Pretende-se
colocar a problemática
presente numa perspectiva histórica, que
permita compreender o transtorno dentro
de um processo vital, em um contexto
temporal, afetivo e social.
• “uma entrevista dinâmica não é uma
sessão de psicanálise” – trata-se de um
modo específico de compreender os
fatos”;
• Ex: a perda da mãe na infância do
paciente deve ser posta em relação a
chegada anterior de um irmão e com a
ausência prévia e prolongada do pai.
• OBS: todo o comportamento é uma
tentativa de adaptação, e a desadaptação
atual, que traz o paciente a nós, está
baseada em grande parte em modos
aprendidos mais antigos de se adaptar aos
problemas ;
• Os padrões psicodinâmicos tendem a se repetir,
devemos entender a situação atual em termos
de denominadores comuns, na vida do paciente,
ou, mais especificadamente, no conteúdo de
eventos perturbadores e de reações passadas
correlatas;
• A partir, do quadro atual do paciente, se pode
levantar uma série de hipóteses, com base em
pressupostos teóricos.
• Neste processo, partimos de queixas,
identificamos
conflitos,
pesquisamos
causas, inter-relacionamos conteúdos,
reunindo e integrando informações que
embasam o entendimento dinâmico do
fluxo da história do paciente.