07-40-58-infecoes_sitio_sirurgico
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INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DEFINIÇÕES Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos – – – – – Pacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro Cirúrgico Pelo menos 01 incisão Também cirurgias onde não há sutura Cirurgias videoscópicas são incluídas Não são cirúrgicos – Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) – Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) – Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Tempo de observação: – Início até 30 dias após o procedimento – No caso de implante de prótese início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior Classificação ISC incisional superficial envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão ISC incisional profunda pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares ISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão » Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO www.ipig.org DIAGNÓSTICO Um dos critérios deve estar presente Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica) Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos) Sinais inflamatórios na incisão e febre Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário exame da ferida para comprovação PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Patógenos provenientes de 03 fontes – Microbiota do próprio paciente importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente – Equipe de saúde condições infecciosas anti-sepsia pré-operatória e – Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária) Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – Negativa Colonizante de pele erradicação pela anti-sepsia impossível aumento da concentração no decorrer do procedimento descamação da pele atinge tecidos lesados pela cirurgia Portador nasal de S. aureus (?) Enterobactérias (Gram -) E. coli, Klebsiella, Enterobacter Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias Uso abusivo de cefalosporinas Gram (–) não fermentadores P. aeruginosa, Acinetobacter Internação prolongada, uso prévio antimicrobianos, casos mais graves. de Anaeróbios Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos Enterococos Freqüência elevada, predominando cirurgias do trato digestivo ginecológicas Uso abusivo de cefalosporinas em e Estreptococos Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidade Profissionais de saúde colonizados associados a surtos PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Importante ! Considerar as características específicas da instituição – População atendida – Principais patologias cirúrgicas – Normas para uso de antimicrobianos – Disponibilidade de antimicrobianos – Média de permanência antes do procedimento – Outras FATORES DE RISCO PARA ISC Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência contaminação pode ocorrer no pós-operatório Implante secundário de patógenos por via hematogênica A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC ! Relacionados ao paciente – Estado clínico doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível ! – Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente) relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar – Estado nutricional desnutrição ou obesidade – Imunodepressão e uso de corticosteróide menor inoculo e retardamento do processo de cicatrização Relacionados ao procedimento cirúrgico – Imunossupressão provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune – Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de nutrientes – Alterações no campo operatório hipóxia + acidose + deposição de fibrina HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS DEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA Relacionados ao procedimento cirúrgico – Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação fator clássico de risco ! LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA Cirurgias limpas – Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos – Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios – Não há quebra de técnica – Não há abordagem de vísceras ocas Herniorrafia / Safenectomia Cirurgias potencialmente contaminadas – Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório – Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno Gastrectomia / nefrectomia Cirurgias contaminadas – Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas – Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo – Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas – Quebras maiores de técnica – Inflamação, mas não secreção purulenta Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente Cirurgias infectadas – Presença de secreção purulenta – Tecidos desvitalizados – Corpos estranhos – Contaminação fecal – Trauma penetrante há mais de 04 horas Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do procedimento cirúrgico – Maior exposição ao ambiente externo – Maior complexidade – Pior estado clínico – Menor experiência da equipe – Desorganização da sala cirúrgica Cirurgias de urgência – Preparo inadequado do paciente – Pior estado clínico – Técnica menos rigorosa Redução do tempo de internação pré-cirúrgico – Avaliação pré-operatória em ambulatório – Internação somente com avaliação pré-operatória – Organização do agendamento de internação e cirurgia Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde) evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar ! Estabilização do quadro clínico do paciente principalmente o tratamento de infecção prévia Banho pré-operatório noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão Tricotomia se imprescindível imediatamente antes do ato cirúrgico e ISC relacionada ao centro cirúrgico Área física – Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionais – Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos – Portas anti-turbulência Ventilação – Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar controle individual da temperatura – Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Circulação interna no Centro Cirúrgico – Áreas irrestritas roupas comuns e circulação sem limitações vestiários e salas administrativas externas – Áreas semi-restritas roupa privativa e gorro processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas – Áreas restritas roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas salas cirúrgicas com materiais expostos PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Limpeza – Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento – Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre – Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente todas as superfícies e acessórios da sala Paramentação cirúrgica – Aventais desprendidas dispersando-se algodão reduz dispersão milhares de células epiteliais são por minuto, junto com bactérias, no ambiente o uso de avental de em aproximadamente 30% a taxa de – Máscaras utilizadas com dupla finalidade prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional – Propés estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés. Paramentação cirúrgica – Gorros devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face – Luvas devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica – Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente – Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente – Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais – 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos Antibioticoprofilaxia cirúrgica – Indicação apropriada cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas – Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia flora residente do local abordado considerar, também, menor toxicidade e custo – Dose adequada e momento certo 01 a 02 horas antes do início do procedimento – Uso por curto período cobertura durante o ato cirúrgico
