Apresentação do PowerPoint

2º.Seminário Nacional da PNH
A DOR E A DELÍCIA DE SER UM PROFISSIONAL
DE SAÚDE: contribuições à discussão sobre
algumas especificidades do trabalho na
área oncológica
Liliane Mendes Penello
Brasília,06/08/2009
Dor, Sofrimento, Prazer - constatações de um homem
comum dirigidas ao seu médico dias antes de morrer
•
“ A quem interessar possa,atesto que em certos casos, é claramente perceptível a
aproximação do fim. É o que está acontecendo comigo. Posso garantir que não
viverei o dia de amanhã, três de junho, sexta-feira. Mas hoje ainda estou vivo e
tenho algo a dizer, a declarar, a escrever neste caderno quase vazio, dado a mim
pelo meu querido doutor Ademar, o qual arrisco classificar de amigo, e a quem,
daqui a pouco, entregarei estas poucas páginas escritas.É o seguinte: consegui
finalmente a separação completa e perfeita entre dor e sofrimento. Está doendo
muito nesse momento e, no passado,foram incontáveis as grandes e pequenas dores,
do corpo e da alma, cuja lembrança por sua vez, também dói. Mas eu nada mais
sofro.Da dor, meu caro Ademar, não há vivente que escape. Sofrer, no entanto,
agora compreendo, não é obrigatório.Sofre quem assim o deseja.Eu sei: como
moribundo sou suspeito para afirmar qualquer coisa. A suspeição é lamentável
porque seria bom que pudessem acreditar. Estou em paz, numa enorme paz que
ousarei chamar de felicidade.Uma felicidade de pouca duração,devido às
circunstâncias, porém intensa o suficiente para compensar todos os trancos e
barrancos com que a ela cheguei”.
•
Pertan, A.R – “Pequeno diário de um doente terminal (trechos) – Divulgado pelo site da Sociedade de
Psicanálise da Cidade do Rio de Janeiro/SPCRJ – 07/06/2005
ATENÇÃO AO VÍNCULO E COMUNICAÇÃO EM SITUAÇÕES DIFÍCEIS
NO TRATAMENTO: uma aposta no seu papel central para
ampliação da clínica e novas formas de gestão na área
oncológica
LILIANE MENDES PENELLO,Priscila Melillo de Magalhães; Liliana
Maria Planel Lugarinho; Selma Rosário Eschenazi; Regina Neri;
• Trata-se de um esforço constitutivo inovador mediado pelo
Ministério da Saúde, através de convênio firmado entre o
Instituto Nacional de Câncer(INCA) e Hospitais Federais que
constituem a Rede de Atenção Oncológica no Município do Rio
de Janeiro, e a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira
Hospital Albert Einstein, amparado pela Portaria GM 3276 de
28/12/2007 publicada no DOU de 31/12/2007 que faculta o
emprego de recursos advindos de renúncia fiscal dos chamados
HOSPITAIS DE EXCELENCIA, a serviço do SUS.
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Apresentação
Mesmo que o diagnóstico precoce e o desenvolvimento dos
meios de tratamento venham expandindo-se de forma
crescente, o câncer ainda carrega um intenso estigma de
morte. Além do estado fragilizado dos pacientes, existe um
despreparo dos profissionais da área de oncologia para a
comunicação de adversidades e suporte emocional aos
pacientes, gerando desgastes para todos envolvidos.
O projeto está estruturado como uma experiência de
capacitação e pesquisa para os profissionais da área de
oncologia, com a duração de oito meses de trabalho, para o
desenvolvimento de habilidades na comunicação de más
notícias no tratamento – e manejo possível das dores e delícias
experimentadas no cotidiano de trabalho.
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Justificativa: demanda
• Grande número de casos que chegam aos hospitais
em estádios de doença avançada;
• Falta de formação dos profissionais de saúde para a
comunicação com pacientes e familiares
• Falta de espaços institucionais para a discussão
profissional sobre a comunicação em situações
difíceis do tratamento
• Grande incidência de adoecimento físico e psíquico
por stress profissional na atenção oncológica
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Objetivos
• Qualificação de profissionais de saúde, especialmente médicos
para a melhoria do acolhimento, da comunicação e do vínculo
terapêutico com pacientes oncológicos na rede hospitalar pública
da cidade do Rio de Janeiro.
• Fortalecimento de vínculos profissionais e redes colaborativas
entre serviços de oncologia dos hospitais federais do Rio de Janeiro
• Construção de experiência com potencial inovador para a
transformação do modelo de atenção do SUS, especialmente
oncologia.
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Público-alvo
• 120 profissionais de saúde do INCA e serviços
de oncologia de outros 10 hospitais federais
e universitários do Rio de Janeiro
INCA:
HC 1 – ONCOPEDIATRIA
HC 2 – GINECOLOGIA;
HC III- MASTOLOGIA
HCIV – CUIDADOS PALIATIVOS
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Público-alvo (cont)
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DGHRJ-SAS-MS- Departamento De Gestão Hospitalar:
Hospital Geral do Andaraí
Hospital Geral de Bonsucesso
Hospital Geral de Ipanema
Hospital Geral de Jacarepaguá
Hospital Geral da Lagoa
Hospital dos Servidores do Estado
Hospitais e Institutos de Ensino e Pesquisa:
H.U. Clementino Fraga Filho – UFRJ
Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira –
UFRJ
Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ
H.U. Pedro Ernesto
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Métodos
Tem por base uma versão adaptada da metodologia praticada
pelos Grupos Balint associada ao uso do protocolo S.P.I.K.E.S.
(desenvolvido pelo MD Anderson Cancer Center, Texas, EUA e
Sunnybrook Regional Cancer Center, Toronto, Canadá) e
adaptado no INCA para o desenvolvimento de habilidades na
comunicação de más notícias no tratamento.
• A metodologia compreende: Oficina de sensibilização, no
Centro de Simulação Realística do Hospital Israelita Albert
Einstein; Grupos Balint baseados em depoimentos, análise e
construção de propostas registradas em diário de bordo;
Fóruns de discussão pela plataforma EAD-INCA e um encontro
final de avaliação de resultados.
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Oficina de sensibilização
•
4 cenários de simulação realística: situações de comunicação
de más notícias na oncopediatria; ginecologia; mastologia e
cuidados paliativos;
• Análise com base em competências do Protocolo SPIKES ( cada
maiúscula sugere uma etapa de aproximação com o paciente).
• 2 painéis sobre “Gestão compartilhada da clínica ampliada” e “
Comunicação com pacientes em situações difíceis” (manhã e
tarde)
• Os participantes se dividem entre os cenários e os painéis),
revezando de manhã e à tarde
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Grupos Balint
Coordenação por profissionais especializados
• Apresentação de depoimentos dos participantes sobre situações
difíceis enfrentadas em casos atuais (2 casos por encontro);
• Análise pelo grupo dos casos apresentados;
• Registro da experiência em diário de bordo;
• Apoio plataforma de EAD: Bibliografia, fóruns de discussão
.
Grupos BALINT-PAIDÉIA: procura adaptar os grupos BALINT para a
realidade atual do SUS em síntese com o Método Paidéia de co-gestão
de coletivos e como instrumento complementar de apoio e formação
em serviço, privilegiando a clínica ampliada
•
.Os
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Atividades
• Oficina inicial de sensibilização: Centro de Simulação Realística
do Hospital A. Einstein: dias 16 e 23 de maio de 2009
• Grupos Balint – 8 grupos com 15 participantes - 8 encontros
semanais de 3h coordenados por 2 consultores – 25 de maio à
24 de julho de 2009
•
Encontro final de intercâmbio e avaliação de resultados: 12
setembro de 2009
• Publicação de livro sobre a comunicação de notícias difíceis
para a rede hospitalar SUS – novembro 2009
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Resultados Esperados e
Conclusão
•
Aumento do grau de sensibilização e o desenvolvimento de
habilidades para a comunicação com pacientes e familiares em
situações difíceis do tratamento;
• Fortalecimento de redes colaborativas entre profissionais que
atuam na atenção hospitalar em oncologia;
• Produção de conhecimentos e desenvolvimento de tecnologias
relacionais para o aprimoramento da prática clínica do SUS,
consubstanciados na publicação de uma coletânea de ensaios e
artigos de análise e divulgação da experiência.
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Consultores
Coordenadores dos Grupos Balint:
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




Álcio Braz
Aline de Leo Malaquias Dos Santos
Ana Perez Ayres de Mello Pacheco
Jane Gonçalves Pessanha Nogueira
Ricardo Duarte Vaz
Rita de Cássia Ferreira Silvério
Selma Eschenazi do Rosario
Suely Oliveira Marinho
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
A dor e a delícia de ser um profissional de saúde:
2º.Seminário Nacional da PNH como dispositivo de
ampliação da discussão deste tema.
– Diante da estreita relação estabelecida
entre qualidade do vínculo cuidador aquele que é cuidado, e seu potencial
para produção de saúde
decidiu-se
incorporar à Pesquisa uma proposta
metodológica qualitativa complementar: a
criação de um questionário abordando a
temática. O que pensam, sentem,
experimentam, propõem, estes nossos
profissionais?
METODOLOGIA
• As questões foram dirigidas aos consultores(8),
apoiadores(2),observador(1) e coordenadores da
Pesquisa(3), formalizando a sua condição de
pesquisadores-pesquisados, implicados na condução
desta
pesquisa-intervenção.
Indicou-se
a
possibilidade de apresentarem seus registros das
comunicações dos 120 profissionais sob sua
coordenação que mais lhes houvesse tocado,
seguindo a orientação de seis “ núcleos temáticos”:
Os seis núcleos temáticos
• 1 – A dor de ser um profissional de Saúde
• 2- O sofrimento por ser um profissional de saúde
• 3- As delícias experimentadas pelo profissional de
saúde
• 4- O compartilhamento destas vivências entre
profissionais
• 5- Características do Vínculo profissional – paciente
e associações às vivências relatadas
• 6- Estratégias e Dispositivos para potencialização da
implantação ou implementação das políticas
setoriais focadas no vinculo profissional-paciente e
nos cuidados com o cuidador.
O QUESTIONÁRIO
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•
1) QUESTÕES RELACIONADAS À “DOR DE SER UM PROFISSIONAL DE SAÚDE”
FORAM TRATADAS NOS GRUPOS BALINT?
2) CASO TENHAM OCORRIDO, FALOU-SE DE DOR OU DE SOFRIMENTO?
3) FORAM COMENTADAS "AS DELÍCIAS" QUE UM PROFISSIONAL DE SAÚDE
PODE (PODERIA) SABOREAR ?
4) CASO TENHAM COMENTADO( AS DELÍCIAS), QUAIS SERIAM?
5) FOI POSSÍVEL OBSERVAR - DIANTE DAS EXPERIÊNCIAS NOS GRUPOS - SE O
PRAZER VINCULADO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL PÔDE SER ALI
COMPARTILHADO ?
6)
NA
SUA
AVALIAÇÃO,
FORAM
ESTABELECIDAS
CONEXÕES
ENTRE AS CARACTERÍSTICAS DO VÍNCULO CONSTRUIDO ENTRE
PROFISSIONAL E PACIENTE
E O RELATO DE
VIVÊNCIAS DE
DOR/SOFRIMENTO/PRAZER?
7) COM BASE EM TODAS ESTAS CONSIDERAÇÕES, EM SUA OPINIÃO, QUAIS
SERIAM AS MEDIDAS IMPRESCINDÍVEIS PARA POTENCIALIZAR O ENFOQUE
DO CUIDADO COM O CUIDADOR NA CONSTRUÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO
(TERRITÓRIO DAS PRÁTICAS) DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NA ÁREA
ONCOLÓGICA?
METODOLOGIA(CONT)
• As respostas de 13 respondentes, foram agrupadas,
conforme os eixos anteriormente definidos, segundo
indicação de cada um, às questões formuladas,
agregando as experiências e vivências do dia-a-dia
de trabalho. Tentou-se a articulação das mesmas
buscando a preservação das formas de expressão,
sugestões de inclusão, compartilhamento e
protagonismo dos diversos atores; também os
participantes que optaram por enviar relatório estão
contemplados nestas construções coletivas.
A dor/o sofrimento de ser um profissional de
saúde
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As dores da condição humana. A dor da fragilidade da vida, da impotência de
querer curar o incurável, da finitude, da separação, dores vividas tanto
projetivamente quanto introjetivamente. Quando se está diante da realidade
inexorável da dor, do envelhecimento, da doença e da morte, a pergunta sobre o
sentido da vida se torna avassaladoramente inevitável e inelutável. Viver é sofrer?
A reação dos profissionais de saúde pode ser:
- de aceitação da dor, da falta, da potência sempre relativa, possibilitando o
amadurecimento e o desfrutar das delícias da condição de ser gente e profissional de
saúde; ou
- de descarga catártica e reclamação, queixume sofredor com mitologização de um
“pathos” heróico, com conseqüente idealização do sofrimento e do seu papel
profissional, na busca constante de um reconhecimento que justifique sua existência
e escolha profissional, acarretando com freqüência a construção de um tipo de
profissional arrogantemente humilde; ou
- de recusa e endurecimento; quando essa recusa se torna um padrão de
comportamento e passa a caracterizar o modo do profissional estar no mundo, estar
na vida, com aquilo que em psicanálise poderíamos chamar de isolamento dos afetos
e adoção de uma postura fria e distanciada diante dos pacientes e da vida em geral.
Essas reações não são necessariamente excludentes nem exclusivas de e em cada
profissional, podendo existir em vários momentos em cada um de nós.
A dor/o sofrimento de ser um
profissional de saúde
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As dores da vida institucional. Essas foram apontadas por todos os participantes
como fontes do adoecimento do cuidador. O aceitar atender sem condições dignas –
aí compreendidos:
- disponibilidade de medicamentos necessários para o tratamento eficaz do câncer
no tempo adequado para cada paciente;
- disponibilidade de número e tipos de profissionais que permitam o atendimento dos
pacientes em tempo útil, possibilitando a cura dos casos em que isso seria possível e
a redução dos danos nos demais casos, em uma estrutura realmente de equipe
multidisciplinar;
- disponibilidade de tempo adequado para uma escuta respeitosa, para que seja
possível o “encontro alegre” proposto por Spinoza.
- condições físicas mínimas de privacidade e manutenção da dignidade humana;
- remuneração adequada que permita a dedicação integral dos profissionais e
respeite sua dignidade;
- condições de trabalho adequadas, inclusive férias distribuídas no ano e em
quantidade suficiente para prevenir o adoecimento;
- presença de estrutura de saúde do trabalhador que permita a promoção da saúde
ao invés do mero reconhecimento da doença instalada
.
A delícia de ser um profissional de saúde
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•
“Delícias não”. Falou-se mais de “reconhecimento”, de gratificação e de
alegria diante da cura e do bom prognóstico.
Um sentimento de satisfação e sinceridade nas relações proporcionando
aos profissionais ,um experimento de prazer em poder diminuir a dor e/ou
o sofrimento de alguém.
Falaram em “ganhos” pelo aprendizado que as situações proporcionam:
“hoje você é o profissional, amanhã você pode ser o paciente. Então o
ganho é para nós mesmos, que podemos estar do outro lado”.
A percepção é que quem trabalha nessa rede (oncológica) atribui grande
importância ao seu trabalho: o que aparece mais está relacionado à
representação profissional que fazem das suas funções. Fica implícita certa
“nobreza de sentimentos” que pode aparecer como doação ou altruísmo.
Como é, então, que aparece o prazer? Talvez pela via da satisfação e pelo
reconhecimento que vem dos próprios pacientes e de seus familiares,
pelos seus pares e pelo social.
A delícia de ser um profissional de saúde
•
•
Diz o coordenador: “como psicanalista, não acredito em ações altruístas.
Acho que todo gesto altruísta traz em si mesmo a sua partida egoísta,
conforme nos ensinou Freud com o conceito de narcisismo. Nós fazemos o
bem, mesmo quando é feito anonimamente, para satisfazer o nosso
narcisismo, porque é bom saber que fizemos algo que ajudou ou agradou
alguém e isso nos deixa feliz. Esse, para mim é o perfil do profissional de
saúde que é vocacionado como cuidador, ou seja, aquele que se reconhece
como tal : O problema no caso de muitos desses trabalhadores é que a
dedicação ultrapassa o limite de certa reserva que ele deveria ter”.
O viés winnicottiano nos conduz à criatividade primária e ao sentimento
de realização (tornar real). Segundo Winnicott, a realização do potencial
inato do indivíduo se faz através de sua ação criativa no ambiente em que
vive, transformando-o. O gesto transformador – marca de sua originalidadedá sentido ao viver, potencializa o sentimento de realização (ação
realizadora) e de pertencimento. “Pode-se encontrar nos relatos, certos
sinais destas vivências do self: o ser que se revela no gesto que ampara,
que cuida, que acolhe, que compartilha sentimentos e experiências e que,
ao fazê-lo, redescobre a si mesmo e ao outro”.
O compartilhamento destas vivências entre
profissionais
•
•
•
Do prazer de compartilhar experiências e afetos, tornando-os vivos nesse
entre que caracteriza o humano; de trabalhar em equipe, de construir
coletivamente, de se sentir como apoiado e apoiador; de se saber suporte
individual da vida e morte, sem expectativas, sem idealizações.
Uma amostra das expressões grupais, na tentativa de responder às
questões e atravessamentos pessoais e institucionais evidencia-se nas
seguintes formulações: “Como lidar com tudo isso e sair vivo? O que somos
a partir disso tudo? E a resposta é construída pela elaboração coletiva:
“apesar disso tudo, há algo que se renova! e também tem recompensa! ...
falamos como se não houvesse contrapartida [para o sofrimento] e todos
fossemos sadomasoquistas...Contribuímos para que essas pessoas vivam
até o fim.” Mas aí voltam a dirigir a questão para si: “Como nós
profissionais podemos nos manter vivos até o fim?”
Uma das estratégias de suporte aos profissionais aponta de forma enfática
para o emprego de equipes de referência e interdisciplinaridade como
dispositivos capazes de auxiliar no manejo constante dos limites do outro
e de si mesmo, tornando clara a interdependência entre pessoas e saberes.
Vínculo e Saúde
• Voltando à Winnicott, entende-se a formação do vínculo de
confiança, estabelecido entre o bebê e sua mãe (suficientemente
boa) ou figura substituta, nos primórdios do desenvolvimento
emocional como o espaço potencial de qualificação da vida e
produção de saúde. Esta experiência particular, singular, é
evocada pelos seres humanos, quando alguma desestabilização do
viver acontece. Quando a doença se instala, e a saúde se coloca
em risco, esta “atualização” do vínculo, agora sobre aquele
construído entre o profissional e o paciente/família, parece poder
facilitar ou dificultar o relacionamento entre eles, com a doença e
com o tratamento, redimensionando dor, sofrimento, prazer. Daí a
constatação de que o vínculo de confiança protege o profissional e
o paciente/família de certas fantasias primitivas que podem
emergir em situações de ameaça física e psíquica, causando
sofrimento extra para as pessoas envolvidas.
Estratégias e Dispositivos para potencialização da
implantação ou implementação das políticas setoriais
focadas no vinculo profissional-paciente e nos cuidados
com o cuidador.
• “ Afinal, o que permite / possibilita que juntando a
farinha com a manteiga dê bolo???”...
• Talvez “...espaços onde os afetos e singularidades
dos profissionais possam se fazer valer, espaços de
troca, onde os profissionais podem se ver no
contexto dos atendimentos que realizam e da
assistência prestada. Espaços vivos, permanentes,
de continência, suporte e direcionamento de afetos
para os Trabalhadores de Saúde”.
Estratégias e Dispositivos para potencialização da
implantação ou implementação das políticas setoriais
focadas no vinculo profissional-paciente e nos cuidados
com o cuidador.
•
•
A experiência compartilhada é o caminho adequado para que possam
fortalecer as suas defesas, aprender a se preservar, a resistir aos pedidos
institucionais abusivos (caso ocorram), a reivindicar melhores condições para o
exercício das suas funções para que experimentem não só as dores, mas
também as delícias de serem profissionais de saúde.
A continuidade de trabalhos coletivos como o desenvolvido nos grupos
Balint-Paidea mostrou-se da maior relevância. Falou-se repetidamente da
função de acolhimento que a grupalidade solidária oferece àquele que cuida
mas que, nem por isso, prescinde de cuidado. Além disso, a troca de
experiências, conhecimentos e vivências pessoais gera potência e criatividade
para a elaboração de diferentes estratégias de ação. As trocas identificatórias
criam uma rede de sustentação para o self individual, encorajando-o ao
movimento criativo, dando-lhe mais protagonismo. A dinâmica do trabalho
interdisciplinar presente no modelo da clínica ampliada oferece provisão
ambiental (recursos físicos, psíquicos e sociais) para o profissional de saúde,
que se estende ao pacientes e familiares, resgatando-lhes o sentimento de
continuidade do cuidado e do tratamento; ou seja, da vida possível.
Para finalizar, reafirmar que o
trabalho em saúde
•
Ocorre num espaço relacional (inter pessoal) e pluridimensional.
•
Pode ser tanto produtor de saúde como de mal-estar e adoecimento, para
si e para os outros, e depende da qualidade do vínculo estabelecido.
•
A passagem da dor ao prazer transita num plano em que a criação é
experiência coletiva porque implica o encontro consigo e com o outro
•
Para que possa ser produtor de saúde deve-se tomá-lo como atividade
humana que, sobretudo, se faz num processo contínuo de re-normatização
de novos problemas e criação de novas estratégias.
•
O sofrimento psíquico, inerente à atividade dos profissionais de saúde,
pode ser transformado em desenvolvimento pessoal e construção de
conhecimentos, se for cotidianamente compreendido e elaborado pelos
seus protagonistas
Para finalizar: evocando a potência
dos coletivos
• É imprescindível que as sugestões e reivindicações dos
participantes, constantes dos relatórios finais, diante
desta proposta inovadora de articulação do Ministério da
Saúde/INCA/Hospital Albert Einstein ganhem potência,corpo
e operacionalização articulando modelos de co-gestão e
atenção humanizada na área oncológico.
• Que o tempo de amadurecimento de implementação das
propostas não ultrapasse o tempo de colheita, pois seu
descarte seria mais um fator de adoecimento para os que
participaram do projeto e de desestímulo para os demais.
•
A necessidade de ampliação desta experiência, mantém a
oferta de participação
deste coletivo enviando
contribuições para a finalização desta pesquisa.
Apoio Técnico e Colaboradores
• METODOLOGIA GRUPOS BALINT-PAIDÉIA: Gustavo Tenório Cunha –
•
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UNICAMP
AVALIAÇÃO DE PROCESSOS E RESULTADOS: Serafim Santos –
consultor da PNH
TECNOLOGIAS INTERATIVAS EAD/INCA: Antônio Tadeu. Márcia
Skaba e Chester R. Pereira Martins
CONSULTORES DA PNH – Rio de Janeiro: Luciana Pitombo e
Regina Neri
OBSERVADOR-COLABORADOR DA FORMAÇÃO FREUDIANA: Carlos
Lugarinho
Endereços para contato:
[email protected]
[email protected]
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein
Referências Bibliográficas
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BEALE, Estela A., KUDELKA, Andrzej P. , “SPIKES – a six-step protocol of delivering bad news,: application to the
patient with cancer”
BAILE, Walter F., M.D., KUDELKA, Andrzej P., M.D., BEALE, Estela A., M.D., GLOBER, Gary A., M.D., MYERS,Eric G.,
M.A., GREISINGER, Anthony J.,M.D., BAST JR., Robert C., M.D., GOLDSTEIN, Michael G., M.D., NOVACK, Dennis, M.D. e
LENZI, Renato, M.D. “ Communication Skills Training in Oncology – description and preliminary outcomes of
workshops on breaking bad news and managing patients reactions to illness”
BALINT, Michael. O médico o paciente e sua doença,
BALINT, Michael, A falha básica,
BALINT, Enid e NORELL, J.S., Seis minutos para o paciente,
BARRETO, J. e MAGALHÃES,P., Do tratamento curativo aos cuidados paliativos: questões entre a vida e a morte,
BARRETO, J. e MAGALHÃES,P., Elaboração de dispositivos de trabalho e avaliação da recepção integrada do INCA.
CUNHA, Gustavo Tenório, Grupos Balint Paidéia: uma contribuição para a co-gestão e a clínica ampliada na Atenção
Básica,
MENDES PENELLO, L. Inovação Tecnológica e Humanização no Processo de Produção de Saúde: um diálogo possível e
necessário - um estudo realizado no Hospital do Câncer II / INCA / MS”
MENDES PENELLO, L. I Encontro Multiprofissional sobre Notícias Difíceis no Tratamento: o uso do protocolo S.P.I.K.E.S.,
MINISTERIO DA SAUDE, HUMANIZASUS – documento base para gestores e trabalhadores do SUS , 4ª edição, 2008 e
Cartilhas Humaniza SUS: “Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde”, 2ª edição, 2008; “Clínica Ampliada,
Equipe de Referencia e Projeto Terapêutico Singular”,
MISSENARD, A.; BALINT,M., GELLY,R. et allii, A experiência Balint – historia e atualidade,
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira H. Albert Einstein