Caso Clínico: Coqueluche

Caso Clínico: COQUELUCHE
Apresentação: Mariana Magalhães
Alves Interna- ESCS Turma VIII/08
Docente: Dra. Lisliê Capoulade
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 16 de abril de 2013
• Data admissão: 18/03/13
• ID: RAS, 1 mês e 25 dias, residente e procedente de Águas
Lindas – GO
• Peso: 4200g
• QP: tosse e cansaço há 10 dias
• HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iquadro de tosse e
cansaço. Procurou atendimento no Hospital de Brazlândia há 8
dias, sendo medicado com xarope e SF nasal. Evoluiu com piora
da tosse ficando “roxinho” após crise, além de apresentar
cansaço. Também refere que paciente apresenta inapetência
desde o início do quadro. Nega febre, alterações urinárias e
gastrintestinais.
• QP: tosse e cansaço há 10 dias
• HDA: Mãe relata que há 10 dias, paciente iniciou quadro de
tosse e cansaço. Procurou atendimento no Hospital de
Brazlândia há 8 dias, sendo medicado com xarope e SF nasal.
Evoluiu com piora da tosse ficando “roxinho” após crise, além
de apresentar cansaço. Também refere que paciente apresenta
inapetência desde o início do quadro. Nega febre, alterações
urinárias e gastrintestinais.
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Nega internações prévias
Nega alergias e cirurgias
Mãe (G1P1AO) realizou pré-natal com cinco consultas
Nascido de parto normal, 37 semanas, PC: 34cm; CP:48cm;
Peso: 3.000g; Apgar 9/9
Reside em casa de alvenaria com saneamento básico
Cartão de vacinação atualizado
Nega tabagismo passivo
Nega uso crônico de medicamentos
Mãe e Pai hígidos
Aleitamento materno exclusivo
• Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico,
afebril, ativo e reativo, eupneico
• Sinais vitais: FC 132bpm FR 44 irpm Sat 98% ar ambiente
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros
• AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos expiratórios
esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de
aletas nasais ou tiragem intercostal.
• AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos
hidroaéreos presentes, timpânico
• Pele: sem exantemas ou petéquias
• Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e simétricos
• Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico,
afebril, ativo e reativo, eupneico
• Sinais vitais: FC 132bpm FR 44 irpm Sat 98%aa
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros
• AR: Murmúrio vesicular fisiológico, com sibilos expiratórios
esparsos, presença de tiragem subcostal, sem batimento de
aletas nasais ou tiragem intercostal.
• AB: globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, ruídos
hidroaéreos presentes, timpânico
• Pele: sem exantemas ou petéquias
• Extremidades: sem edemas, pulsos cheios e simétricos
Hemácias : 4,07
Leucócitos 18.100
Hemoglobina 10,9
Neutrófilos 15%
Hematócrito 34,3%
Bastonetes 2%
VCM 84,3
Eosinófilos 3%
HCM 26,8
Monócitos 6%
CHCM 31,8
Linfócitos 76%
RDW 15,5%
Linfócitos atípicos 0%
Plaquetas 422.000
Radiografia de tórax: hiperinsuflação
Hemácias : 4,07
Leucócitos 18.100
Hemoglobina 10,9
Neutrófilos 15%
Hematócrito 34,3%
Bastonetes 2%
VCM 84,3
Eosinófilos 3%
HCM 26,8
Monócitos 6%
CHCM 31,8
Linfócitos 76%
RDW 15,5%
Linfócitos atípicos 0%
Plaquetas 422.000
Radiografia de tórax: hiperinsuflação
19/03/13 – 2°DIH
1°DIH DIP
20/03/13 – 3°DIH
2° DIH DIP
21/03/13 4°DIH
3° DIH DIP
22/03/13 5°DIH
4° DIH DIP
Paciente com
necessidade de
oxigênio durante
crises de tosse
seguidas de
cianose
Paciente persiste
com mesmo
quadro clínico
paciente sem
necessidade de
oxigênio durante
crises de tosse que
não são seguidas
de cianose
Paciente sem
necessidade de
oxigênio e com
melhora das crises
de tosse
FC 144/FR 52/
Sat 97%aa,
afebril
FC 134/ FR 55/
Sat 97% aa
FC 126/ FR 40,
afebril
FC 130/ FR 36
AR: MVUA, sem
ruídos adventícios
e sem sinais de
esforço
respiratório no
momento do
exame
AR: MVUA,
sem ruídos
adventícios e
sem sinais de
esforço
respiratório
no momento
do exame
AR: MVUA,
sem ruídos
adventícios,
tiragem
subcostal
discreta e
prolongament
o do tempo
expiratório.
AR: MVUA, com
roncos e sibilos
esparsos em lobo
inferior direito
CD: ALTA
HOSPITALAR
19/03/13 – 2°DIH
1°DIH DIP
21/03/13 4°DIH
3° DIH DIP
22/03/13 5°DIH
4° DIH DIP
Paciente com necessidade Paciente persiste
de oxigênio durante crises com mesmo quadro
de tosse seguidas de
clínico
cianose
paciente sem
necessidade de
oxigênio durante
crises de tosse que
não são seguidas de
cianose
Paciente sem
necessidade de
oxigênio e com
melhora das crises
de tosse
FC 144/FR 52/ Sat
97%aa, afebril
FC 126/ FR 40,
afebril
FC 130/ FR 36,
afebril
AR: MVUA, sem ruídos
adventícios e sem sinais de
esforço respiratório no
momento do exame
20/03/13 – 3°DIH
2° DIH DIP
FC 134/ FR 55/ Sat
97% aa, afebril
AR: MVUA, sem
ruídos
adventícios e
sem sinais de
esforço
respiratório no
momento do
exame
AR: MVUA, sem
ruídos
adventícios,
tiragem
subcostal
discreta e
prolongamento
do tempo
expiratório.
AR: MVUA, com
roncos e sibilos
esparsos em lobo
inferior direito
CD: ALTA
HOSPITALAR
• Bordetella pertussis, cocobacilo Gram negativo, aeróbio, forma
virulenta é capsulada.
• Endêmica; epidemias a cada dois a quatro anos; epidemias
ocasionais entre profissionais de saúde
• SINAN – 2012
• 15.428 casos suspeitos
• 4.453 (28,9%) confirmados
• 74 óbitos; lactentes menores de seis meses
• Coeficiente de incidência: 105,9 :100.000
• Coeficiente de letalidade 2,68 : 100.000
•
•
•
•
Infecção e imunização não levam à imunidade permanente
Ausência de reforços imunitários
Menor transmissão de anticorpos por via transplacentária
Mais incidente quanto pior o nível socioeconômico e maior a
densidade demográfica
• Contagiosidade familiar de 80 a 90%
• Mais grave quanto menor e mais desnutrida for a criança
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•
Toxina pertussis
Fator estimulador da leucocitose e linfocitose
Processo inflamatório da nasofaringe até brônquios
Muco espesso, aderente, de difícil eliminaçãoestase e
obstrução brônquicaparoxismos de tosse e cianose
• Período de incubação: 3 a 12 dias
• Fase catarral (1-2 semanas)
• Congestão nasal
• Rinorréia
• Espirros
• Febre baixa
• Lacrimejamento
• Hiperemia conjuntival
• Fase paroxística (2-6 semanas)
• Tosse seca, intermitente  paroxismos
• 1 a 3 anos
• Aparência saudável
• Aura ansiosa
• Tosse ininterrupta
• Mento e tórax mantidos para frente
• Língua em protusão máxima
• Olhos se abaulam e lacrimejam
• Face purpúrea
• Guincho
• Êmese
• Exaustão universal
• Fase de convalescença ( 2 semanas ou mais)
• Número, intensidade e duração dos episódios diminuem
• Lactentes menores de 3 meses
• Fase catarral: poucos dias ou despercebida
• Estímulos sutis (som, corrente de ar, luz, sucção) em lactente que
estava aparentemente bem
• Sufocar, ofegar, ânsia de vômito, agitar as extremidades +
hiperemia facial/cianose/apnéia
• Tosse pode não ser proeminente
• Guincho não é frequente
• Convalescença:
• tosse e guincho podem se tornar mais intensos e clássicos
• Tosse paroxística intermitente durante primeiro ano de vida
• Exacerbações com subsequentes doenças respiratórias
• Crianças imunizadas
• Encurtamento de todos os estágios
• Adolescentes e adultos
• Emese pós-tussiva e intermitência dos paroxismos
• Tosse com duração maior que 21 dias
• Hemorragias conjuntivais e petéquias em MMSS
• Sinais de doença do trato respiratório inferior não são
esperados
• Exame físico entre os paroxismos é inteiramente normal,
incluindo a frequência respiratória.
•
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•
Leucocitose (15.000 – 100.000) + linfocitose
Não há linfócitos atípicos, nem eosinofilia
Neutrofilia: outro diagnóstico/infecção bacteriana secundária
Evolução grave
• Leucócitos > 50.000 (reação leucemóide)
• Trombocitose
• Radiografia de tórax
• Menores de um ano: hiperinsuflação
• Doença leve:
• Diminuição da transparência dos campos pulmonares e aumento da trama
broncopulmonar.
• Atelectasias são comuns
• Pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo
• Consolidação  pneumonia
• Coração felpudo/árvore de natal: áreas irregulares de infiltrado e
atelectasia adjacente a silhueta cardíaca e mediastinal
• Atelectasias que persistem após período
paroxístico
• Pneumonia bacteriana secundária
– Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, microbiota
orofaríngea
•
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•
Hipertensão pulmonar progressiva
Hemorragia pulmonar
Convulsões
Apnéia
Bradicardia
• Bronquiectasia como complicação tardia
• Colapso prolongado + associado à infecção bacteriana
Coqueluche como fator causal para doença respiratória obstrutiva tardia
X
Susceptibilidade endógena
• Sinais de alarme
• FR > 60irpm
• FC < 50bpm ou taquicardia
• Leucócitos > 50.000
• Exsanguineotransfusão. Quanto mais cedo for realizada, maiores os
benefícios
• Hipóxia persistente após paroxismos
• Padrão-ouro: cultura
• Primeiras duas semanas de tosse
• Pesquisa direta de anticorpos imunofluorescentes
• Rápido, 85% de positividade em caso de doença
• Laboratórios experientes
• Testes sorológicos
• Após primeiro ano de vida
• imunização prévia
• PCR: mais rápido que a cultura e de maior sensibilidade; não é
disponível universalmente
• Síndrome pertussóide
• Processos infecciosos agudos das vias aéreas que determinam quadro
clínico similar à coqueluche, porém Bordetella pertussis-negativos
• duração da doença é menor
• Adenovírus
• Febre , dor de garganta e conjuntivite
• Mycoplasma
• tosse episódica protraída
• Febre , cefaléia e sintomas sistêmicos ao início da doença
• Estertores pulmonares
• Chlamydia trachomatis
• Respiração acompanhada de tosse
• Conjuntivite purulenta
• Taquipnéia, estertores e sibilos
• Vírus sincicial respiratório
• Predomínio de sinais do trato respiratório inferior
• Pneumonia afebril
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•
Sintomas pouco específicos,
aguda ou subaguda,
afebril ou subfebril,
taquipneia,
irritabilidade,
pouca aceitação da dieta,
rinorreia,
congestão nasal,
apneia e cianose são menos comuns
• Hospitalização
• Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse paroxística
• Avaliação da progressão da doença e probabilidade de eventos que
envolvam risco de vida
• FC, FR, oximetria de pulso continuamente monitoradas
• Registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e
alterações no peso
• Paroxismos que não conferem risco de morte
•
•
•
•
< 45 segundos
Rubor, mas não cianose
Taquicardia, bradicardia (não <60 bpm)
Dessaturação de oxigênio que resolve espontaneamente ao final do
paroxismo
• Guincho ou esforço para auto-recuperação
• Rolha de muco espontaneamente expectorada
• Exaustão pós-tosse, mas ausência de perda de consciência
• Agentes antimicrobianos
• Caso suspeito
• Queixa única ou predominante de tosse
• Tosse com duração > 14 dias, com pelo menos um sintoma associado
de paroxismo, guincho, ou êmese pós-tosse
• Crianças maiores: elevação da intensidade da doença aos 7-10 dias
e cujos episódios de tosse não sejam contínuos
• Lactentes < 3 meses com apnéia, cianose ou um evento agudo que
coloque a vida em risco (morte súbita)
• Macrolídios
•
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•
•
Azitromicina  recém-nascidos
Eritromicina  estenose hipertrófica do piloro
Claritromicina ( não existem dados sobre segurança)
Alternativa: SMZ-TMP; dois meses ou mais
• Isolamento
• Isolamento respiratório com o uso de máscaras por todo o pessoal de
assistência à saúde que entra no quarto
• Até cinco dias depois após início de antibioticotrapia
• Macrolídeo por cinco dias
• < 7 anos com menos de 4 doses da vacina
• Iniciar/completar a imunização
• < 7 anos que receberam a terceira dose mais de seis meses
antes da exposição ou uma quarta dose mais de três anos
antes do contato
• Vacinação de reforço
• > 9 anos: dose de reforço, se não vacinados ou mais de dois
anos da última dose
Coqueluche-estratégia de vacinação
“cocoon strategy”
• Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação de
gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. O objetivo é
que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê nos
primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da
vacina. O Ministério da saúde passou a recomendar essa
estratégia a partir desse ano no Brasil devido ao aumento do
número de notificações. Para as mães que não receberam a
vacina durante a gestação, uma alternativa é realizá-la após o
parto, esperando que anticorpos possam ser transmitidos
através da amamentação.
Coqueluche: a visão do Intensivista Pediátrico
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
:: Coqueluche-Recomendações atuais do Ministério da Saúde
Autor(es): Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
• Neonatos Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento
adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de
Tratamento e Quimioprofilaxia - vide a seguir) deve receber
quimioprofilaxia.
• Gestantes: Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição
de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para
indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou
quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas
Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.
Profilaxia Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o
Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular
Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo
ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na
gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.
FAIXA ETÁRIA
< 1 mês
1-5
meses
Lactentes
(≥ 6 m) e
crianças
Adultos
AGENTES PRIMÁRIOS
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
AGENTE ALTERNATIVO
TMP-SMZ
Agente recomendado,
Não é preferido. Não recomendado
Contraindicada para lactentes
10 mg/kg/dia em
Associa-se à
(não existem dados
com menos de 2 meses (risco de
dose única ao dia por estenose
sobre segurança)
kernicterus)
5 dias
hipertrófica do
piloro em lactentes.
Tratamento Recomendado com Antimicrobianos e
Usar se a
Profilaxia
Pós-exposição para Coqueluche por Faixa
azitromicina não
Etária. Adaptado de Nelson, Tratado de Pediatria, 18ª
estiver disponível;
Edição
40-50 mg/kg/dia
em 4 doses
fracionadas por 14
dias
Contraindicada em idade < 2
meses. Para lactentes ≥ 2
10 mg/kg/dia uma
40-50 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia em
meses, TMP 8 mg/kg/dia, SMZ
vez ao dia por c5
em 4 doses
duas tomadas por 7
40 mg/kg/dia em duas tomadas
dias
fracionadas por 14 dias
por 14 dias
dias
TMP, 8 mg/kg/dia; SMZ, 40
10 mg/kg em uma
40-50 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia em 2
mg/kg/dia em 2 tomadas por
tomadas (máximo de
única dose no 1°dia e (máximo de 2
14 dias
depois 5 mg/kg/dia g/dia) em quatro 1 g/dia) por 7 dias
(máximo de 500 mg) tomadas por 14
nos dias 2-5
dias
500 mg em dose única
TMP, 320 mg/dia; SMZ, 1.600
2 g/dia em quatro 1 g/dia em 2
no 1° dia e depois
mg/dia em duas tomadas por
250 mg/dia nos dias tomadas por 14
tomadas por 7 dias
14 dias
2-5
dias
• Nelson. Tratado de Pediatria. 18° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, , 2009.
• Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 12 de
março de 2013 – n° 751
• Pertussis. Joseph J Bocka, MD; Jan 28, 2013
• Infant with pertussis. Disponível em:
http://www.youtube.com/watch?v=0iiwZ2_9Vi8. Acesso em: 07 abr. 2013.
• Clinical presentation of whooping cough. Disponível em:
http://www.youtube.com/watch?v=KZV4IAHbC48. Acesso em: 07 abr.
2013.
• Pneumonia afebril do lactente. Disponível em:
www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumonia. Acesso em: 04 abr.
2013.
• Coqueluche. Disponível em:
www.paulomargotto.com.br/documentos/Coqueluche_visao_Intensiv.ppt.
Acesso em 08 abr. 2013
• Coqueluche e Síndrome Pertussóide, Bernardo Kiertsman e Neiva Damaceno
Consultem também:
Coqueluche: a visão do Intensivista Pediátrico
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
Razões para Internação na Terapia Intensiva
N
%
Apnéia
59 (82)
Bradicardia
56 (78)
Cianose
69 (83)
Alteração do estado
mental
7 (10)
Convulsões
6 (8)
Obrigada!
Dr. Paulo R. Margotto, Dda Lorrainy Rabelo,Dda. Mariana Alves, Ddo, Luan D.
Marques