Cabral MM,Tese doutorado

COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM
DPOC ?
II CURSO NACIONAL DE SONO
MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL
Professora da Universidade de Pernambuco
Médica da Clínica de Sono do Recife
São Paulo, 24 de março de 2012
Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC)
A DPOC
acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de
brasileiros.
Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino)


15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença.
Quarta causa principal de morte no mundo
Menezes AMB. Thorax, 1994
Pauwels R. AJRCCM, 2001
Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007
Cabral MM
Síndrome da Apneia Obstrutiva do
Sono (SAOS)

Definição (polissonografia):

24 – 75%
IAH  5 / hora de sono + sintoma
clínico.


Prevalência (idade: 30-60 anos):
Prevalência (idade:  60 anos):
Prevalência em São Paulo
(idade: 20 a 80 anos): 33%.
2% mulheres e 4% homens.
Young T. NEJM, 1993
Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993
Bixler EO. AJRCCM, 1998
Tukik S. Sleep Med 2010
Cabral MM
DPOC + SAOS:
“OVERLAP SYNDROME”
HIPERCAPNIA
HIPERTENSÃO
PULMONAR
MORTALIDADE
Flenley DC. Clin Chest Med, 1985
Cabral MM
Monitorização respiratória: DPOC + SAOS
Cinta Abdominal
Cinta Torácica
Cânula Pressão
APNÉIA OBSTRUTIVA
SpO2
87%
65%
Pulso
70%
100%
Cabral MM
Prevalência da SAOS entre portadores
da DPOC
 Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%)
 Fatores envolvidos:
 Seleção dos pacientes;
 Definição da SAOS;
 Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos
respiratórios durante o sono;
 Definição da DPOC.
Cabral MM
DPOC e SAOS
26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:
81% SAOS (IAH > 30/h)

Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980

265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC
Chauoat A. AJRCCM, 1995
Cabral MM
DPOC e SAOS
 46
portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%
SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);
Larsson LG. Respiration, 2001
 1138
portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816
controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS
(grupo controle).
SAOS: IAH > 10 /h
Sanders MH. AJRCCM, 2003
Cabral MM
Estudo prospectivo transversal – População
DPOC Estadio Gold III e IV
Variáveis
População
N=50
Sexo (M/F), n
40 / 10
Idade, anos
64 + 9
IMC, kg/m2
24 + 5
Tabagismo, maços/ano
48 + 22
Circunf. Pescoço, cm
39 + 5
Sonolência, ESE
8+5
PaO2, mmHg
64 + 9
VEF1 / CVF, relação
0,4 + 0,1
VEF1, % previsto
43 + 15
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Fenótipos da DPOC
Cabral MM
População de DPOC estadio III e IV
GOLD
Variável
Total
Fenótipo
Enfisema
Fenótipo
Exacerbador
(n=50)
(n=18)
(n=17)
VEF1, %
43 + 15
45 + 15
43 + 10
CPT, %
123 + 18
120 + 20
123 + 18
DLco, %
58 + 26
28 + 12
73 + 21
PaO2, mmHg
64 + 9
63 + 10
65 + 10
PaCO2, mmHg
40 + 6
39 + 5
41 + 9
SaO2, mmHg
91 + 4
90 + 5
91 + 5
Ht, g/dl
15 + 2
14 + 2
15 + 2
Ht, %
45 + 5
43 + 6
46 + 5
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Resultados
(n=50)
Polissonografia
n=14 (28%)
SAOS
presente
SAOS
ausente
SAOS= IAH > 15 eventos/hora
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Resultados: Polissonografia
% SAOS
60
*
50
* p < 0,05
40
Fenótipo enfisema
30
Fenótipo exacerbador
20
10
0
Fenótipo
enfisema
Fenótipo
exacerbador
Cabral MM,Tese doutorado, 2005
Cabral MM
RESULTADOS
Análise Univariada
Presença SAOS (IAH > 15)
Variável
Categoria
OR
IC (95%)
p
Ronco
Circunf.
pescoço
presença
13,00
1,54 - 110,09
0,002
grande
8,25
1,69 - 40,32
0,007
IMC (kg/m2)
> 28
6,00
1,36 - 26,45
0,018
Fenótipo
Exacerbador
presença
4,00
1,09 - 16,67
0,034
Fenótipo
Enfisema
presença
0,38
0,09 - 1,61
0,169
Cabral MM,Tese doutorado
Cabral MM
Interações patofisiológicas entre
DPOC, sono e SAOS
Efeitos direto no sono:
- redução da qualidade
de sono;
- dessaturação.
Fatores favoráveis à SAOS:
- desvio de líquido para a
faringe na posição supina;
- exposição ao cigarro;
- corticosteróide.
DPOC
SAOS
Fatores protetores da SAOS:
- baixo IMC;
- diminuição do sono REM;
- teofilina.
Cabral MM
Mecanismos da Inflamação sistêmica
da DPOC e SAOS
Cabral MM
Objetivos do tratamento da SAOS

Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono.

Reduzir sonolência diurna.

Melhorar função cognitiva e qualidade de vida.

Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e
cérebrovascular.
Cabral MM
Polissonografia: SPLIT-NIGHT
CPAP--------------------------
Hipnograma
Apneias/Hipopneias
SpO2
100 %
IAH:62,5
3:00
60%
Cabral MM
Benefícios do tratamento da
“Overlap Syndrome” com CPAP

Melhora da troca gasosa.

Reduz hipertensão pulmonar

Reduz exacerbação grave da DPOC.

Reduz mortalidade.
De Miguel J. Sleep Breath, 2002
Mansfield D. Respirology, 1999
Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Estudo Prospectivo DPOC e SAOS
Características
Apenas DPOC
(n=210)
Overlap não
tratados (n=213)
Overlap CPAP
(n=228)
p
57 + 8
58 + 7
57 + 8
NS
90
93
94
NS
28 + 3
30 + 5
31 + 7
< 0,001
Uso antihipertensivo (%)
29
40
44
< 0,002
Exacerbação DPOC (%)
8
15
15
0,04
56 + 17
57 + 16
56 + 16
NS
43
46
45
NS
SpO2 repouso (%)
94 + 3
93 + 4
93 + 3
< 0,001
Escala Epworth
6+3
12 + 4
12 + 4
< 0,001
IAH
2+3
34 + 12
35 + 13
< 0,001
Age(anos)
Sexo masculino (%)
IMC (Kg/m2)
VEF1 (% previsto)
Estadio II GOLD (%)
Celli BR ,Am J Respir Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Estudo Prospectivo DPOC e SAOS:
Causas de morte
Causas de Morte
Apenas DPOC
(n=210)
Overlap não
tratados (n=213)
Overlap tratados
CPAP (n=228)
p
Cancer (%)
7,6
9,4
8,8
0,43
Cardíaca/vascular/
cerebrovascular (%)
5,7
14,6
7,5
0,004
Pulmonar (%)
5,2
11,7
8,3
0,06
Outra (%)
5,7
6,5
7,0
< 0,85
Todas as causas (%)
24,2
42,2
31,6
< 0,001
Follow-up: 9,4 anos
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010
Cabral MM
Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos:
DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010 Cabral MM
Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações
entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e
sem CPAP
Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010 Cabral MM
“Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não
tratado com CPAP
Overlap Syndrome
Tratados com
CPAP (n=61)
Não Tratados
(n=34)
p
Age(anos)
62 + 8
66 + 8
NS
Sexo feminino (n/%)
32 / 52
19 / 56
NS
IMC (Kg/m2)
35 + 8
32 + 5
NS
VEF1 (% previsto)
43 + 12
38 + 11
NS
28
53
0,02
PaO2 (mmHg)
54 + 6
54 + 4
NS
PaCO2 (mmHg)
45 + 6
47 + 6
NS
T SpO2 < 90% (% TTS)
85
90
NS
IAH > 30/hora (%)
79
82
NS
N=95 / 15,7% da população
> 2 Internação último ano
Machado MCL ,Eur Respir J, 2010 Cabral MM
Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre
os portadores da “overlap syndrome” com
e sem tratamento com CPAP
% sobrevida
CPAP
NÃO
CPAP
Duração da
oxigenoterapia
(meses)
Machado MCL ,Eur Respir J, 2010
Cabral MM
Conclusões

A prevalência da DPOC e da SAOS é alta.

É comum a associação das duas doenças em um
mesmo paciente.

Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior
prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias
cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e
maior mortalidade.
Cabral MM
Conclusões

O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a
grave com benefícios clínicos bem documentados.

O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz
exacerbação da DPOC e mortalidade.

Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais
clínicos de risco da SAOS na população de DPOC.
Cabral MM