Slide 1 - Paulo Margotto

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS
INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
DENGUE
DIOGO PEDROSO
DEZEMBRO – 2010
www.paulomargotto.com.br
Histórico
 Origem espanhola - "melindre", "manha“
 Final do século XVIII, no Sudoeste Asiático e nos Estados Unidos
 (OMS) só a reconheceu como doença neste século
 Febre hemorrágica da dengue - década de 50, nas Filipinas e
Tailândia
 Após a década de 60, a presença do vírus intensificou-se nas
Américas
Histórico
 O sorotipo 1

Primeira vez em 1977, inicialmente na Jamaica, mas foi a partir de 1980
que foram notificadas epidemias em vários países
 O sorotipo 2

Cuba, foi o responsável pelo primeiro surto de febre hemorrágica
ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto
ocorreu na Venezuela, em 1989
Aspectos Epidemiológicos
 OMS – 2,5 bilhões de pessoas – sob risco de contrair
dengue
 50 milhões de casos / anualmente

550 mil – hospitalização

20 mil óbitos
Aspectos epidemiológicos - Brasil
 1981 – 1982 - Epidemia – clínica /laboratorial Boa
Vista (RR)


Den 1 e 4
1.200 casos
 1986 – epidemias RJ e capitais nordestinas
Forma continuada
Epidemias
Perfil epidemiológico
 Ministério da Saúde - Maio 2009


874 casos FHD
77 óbitos por FHD – índice letalidade de 8,8%
Dengue
 Doença febril aguda
 Curso benigno ou grave
 Mais importante arbovirose que afeta o ser humano
 Maior impacto em países tropicais
 Agente etiológico:




Vírus RNA - Arbovírus
Gênero Flavivirus
Família Flaviviridae
Sorotipos 1 a 4
Dengue
 Vetores

Mosquitos do gênero Aedes
 Reservatório

Humano é fonte de infecção
e reservatório vertebrado
 Modo de transmissão

Picada do mosquito
Definições
Dengue
 Período de incubação: 3 a 15 dias
 Período de transmissibilidade:
 Do ser humano para o mosquito  enquanto houver viremia (um dia
antes da febre até o 6º dia de doença)
 No mosquito  após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas
glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e
inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a
doença até o final de sua vida
Dengue
 Susceptibilidade Universal
 Imunidade homóloga  Permanente
 Imunidade heteróloga  Temporária (6 meses)
Definições importantes
 Caso suspeito de dengue clássico:


Doença febril aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa
que esteve nos últimos 15 dias em área de risco.
Apresentação de pelo menos 2 dos sintomas:

cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema.
 Caso confirmado de dengue clássico:


Confirmação laboratorial.
No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com
critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos
Definições importantes (cont.)
 Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD):
 Todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas.
 Caso confirmado de FHD: caso de
dengue confirmado
laboratorialmente com todos os critérios:




Febre 7 dias
Plaquetas <100.000
Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses,
púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal,
hematúria
Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma
manifestado por: Hto  20% em relação ao basal, hipoproteinemia,
derrame pleural e ascite
Definições importantes (cont.)
 Caso de dengue com complicação:

Todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o
diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado
com um ou mais dos seguintes achados:

Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite,
psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio)
Insuficiência hepática
Disfunção cardio-respiratória
Plaquetas <50.000
Leucócitos<1.000
Hemorragia digestiva
Derrames cavitários
Óbito







Manifestações Clínicas
 Febre inespecífica
 Dengue Clássica
 Sem manifestações hemorrágicas
 Com manifestações hemorrágicas
 Febre hemorrágica da dengue (FHD)
 Síndrome do choque da dengue (SCD)
Febre inespecífica
 Febre - frusta e leve
Oligossintomáticos
Assintomáticos
 Mialgias
 Cefaléia de intensidade
menor
Dengue
Clássica
Maior contigente - infectados
Dengue Clássica
 Estado geral - compometido
 Febre – súbito
 Cefaléia intensa
 Mialgia
 Artralgia
 Dor retroorbital
“febre quebra-ossos”
risco 17,5 -> dengue
Dengue Clássica
 Náuseas / Vômitos
 Tonturas / Intensa prostação
Exantema
 Maculopapular
 Púpura
 Petéquias
 Equimoses
Dengue Clássica
 Exantema
 Pequenas áreas de pele sã
 “ilhas brancas em um mar
vermelho”
 Prurido
 Muitas vezes de difícil
controle
Febre Hemorrágica da Dengue
 4-5 dias de evolução
 Após período de melhora aparente
Extravassamento extracapilar
Manifestações Hemorrágicas
Exame Físico
Púrpuras
Hepatomegalia dolorosa
Petéquias (face, palato, axilas,
extremidades)
Esplenomegalia (menos frequentes)
Gengivorragias
Melena / Hematúria
Sangramento TGI
Gengivorragias
Melena / Hematúria
Sangramento TGI
Febre Hemorrágica da Dengue (OMS)
 Grau I: única manifestação hemorragica é prova
do laço
 Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe,
sangramentos de pele, gengivorragia)
 Grau III: colapso circulatório, com pulso fraco e
rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e
pegajosa
 Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da
dengue)
Febre Hemorrágica - Susceptibilidade
 Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa
infectante
 Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes
sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta
imunológica secundária fica exacerbada
Febre Hemorrágica - Susceptibilidade

Teoria integral de multicausalidade  fatores de risco:

Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom
estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos,
intensidade da resposta imune anterior

Virais: virulência da cepa, sorotipo

Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor
eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções,
ampla circulação do vírus, seqüência das infecções (DEN-2
secundário aos outros sorotipos)
Febre Hemorrágica da Dengue
FATORES DE RISCO
Cepas e características do vírus
Ac preexistentes
Predisposiçao genética
Faixa etária
Infecções sequenciais
Mais de um soro tipo circulante
Den 2
Den 3
Den 4
Den 1
Diagnóstico
 Clínico / Epidemiológico / Sorológico
Aspectos laboratoriais
Manifestações
Clínica
Alterações
Laboratoriais
Tratamento
adequado
 “Todo paciente com dengue deverá, assim que
possível , ser submetido à coleta de sangue para
realização de hemograma com quantificação de
plaquetas”
Aspectos Laboratoriais
 Hemograma – série vermelha
 Anemia discreta – 3° dia (interferência viral na MO)
Hematócrito
Referência
38%
Crianças
40%
Mulheres
45%
Homens
  Hto > 10%  reposição volêmica
  Hto > 20%  FHD
Hto:Hb > 3,2  fuga capilar
Aspectos Laboratoriais
 Hemograma – Série branca
 Leucócitos  padrão variável
Leucopenia – 3° dia de doença
 Leucocitose – 40% dos casos de FHD

“Leucograma não deverá ser utilizado como critério de exclusão da
dengue ou FHD”

Linfócitos  atípicos

Período no qual FHD mais provável  indicativo de formas mais
graves da doença
Hemogramas não automatizados
Aspectos laboratoriais
 Hemograma – Série plaquetária
 Plaquetopenia
“Super valorização”
Fisiopatologia da plaquetopenia Momento evolutivo
Parada na produção medular
48hs antes da febre
Imunomediada
Durante o transcurso da
doença
Efeito lesivo virus-plaquetas
Durante fase de viremia
Aspectos laboratoriais
 Hemograma – Série plaquetária
Parada na produção medular
Imunomediada
FHD
Efeito lesivo vírus-plaquetas
Plaquetopenia
acentuada
Vasculopatia
Coagulopatia
Aspectos laboratoriais
 TGO / TGP -  8x valores de referências
 TGO – lesão hepatocelular + comprometimento muscular
 Uréia / Creatinina – diagnósticos diferenciais
 Albumina / Globulina
  albumina = indicativo de fuga capilar

MS - Valor referência < 3,0 g/dl
 Sumário de urina
 Manifestações hemorrágicas
 Diagnósticos diferenciais – doenças febris agudas – ITU
Exames de Imagem
 Radiografia de Tórax
 Ecografia abdome superior
 Edema da parede da vesícula
Extravassamento de líquido
Confirmação laboratorial – testes sorológicos
 “ Em crianças, os testes sorológicos devem ser interpretados da
mesma forma que em adultos, levando se em consideração as
peculiaridades relativas à passagem de anticorpos maternos no
primeiro ano de vida”
Viremia e resposta imune (primária e secundária) na dengue
Confirmação laboratorial – testes sorológicos
 Reação de MAC Elisa Ig M para dengue
 Positivação – após 5° - 7° dia de febre
Mac –ELISA IgM
Dengue
Após 10 dias de doença
5º dia
80%
FHD
Primeira consulta /
Convalescência
6 a 10 dias
93%
10 a 20 dias
99%
 Segunda infecção = IgM
Ig M persiste por meses
 Determinação quantitativa de Ac IgG
 Níveis > 1:1240  indicativo de infecção secundária
Incapazes de determinar sorotipo circulante
Confirmação laboratorial
 Isolamento viral  exame de excelência
 Primeiros cincos dias de doença
 Casos graves (epidêmico e não epidêmico)
Vantagens
Isolamento viral
Determinação de infecção aguda
Não epidêmico – todos os casos
Identificar soro tipo
Epidêmico – amostragem (VE)
 Sangue total – imediatamente refrigerada em freezer a -20 C
 Inoculada em cultura de célula, em cérebro de camundongos
 Testes moleculares
Teste rápido para dengue
 Detecção da proteína NS1

Imunocromatrografia
Imunoenzimático

Diagnóstico na fase aguda



Replicação viral
Sensibilidade e Especificidade
elevados
Diagnósticos Diferenciais
 influenza, Enteroviroses
 Sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso,





mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras
doenças exantemáticas, hepatite infecciosa
Hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse,
meningococcemia, leptospirose
Malária, riquetsioses, síndromes purpúricas
Kawasaki, púrpura autoimune
Farmacodermias e alergias cutâneas
Abdome agudo na criança
Prova do laço
Indicações de internação hospitalar
 Presença de sinais de alarme.
 Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
 Comprometimento respiratório:

Dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular
ou outros sinais de gravidade.
 Plaquetas <20.000/mm3

Independentemente de manifestações hemorrágicas
 Impossibilidade de seguimento
 Co-morbidades descompensadas
Critérios de Alta Hospitalar
 Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a
seguir:






Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;
Melhora visível do quadro clínico;
Hematócrito normal e estável por 24 horas;
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;
Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;
Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.
Dengue sem manisfestações hemorrágicas
 Tratamento ambulatorial
 Hidratação oral:

60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com soro de reidratação oral Para os 2/3
restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros
 Orientar sobre sinais de alarme e de desidratação.
 Analgésicos e antitérmicos: dipirona, paracetamol.
 Reavaliar medicamentos de uso contínuo
 NÃO UTILIZAR SALICILATOS
Dengue clássico com manifestação hemorrágica

Hematócrito e plaquetas, tipagem sanguinea


Hemoconcentração: Htc/Hg >3,5; plaquetas < 100.000; Htc >38%
em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%)
Hidratação
Pode ser oral se paciente estável
 Sinais de choque: SF 0,9% ou Ringer 10-20ml/Kg



Antipiréticos e analgésicos sem AAS
Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação
por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a
normalidade alta hospitalar
Paciente com sinal de alarme e/ou choque
 Exames inespecíficos: obrigatórios
 Hemograma completo.
 Tipagem sangüínea.
 Dosagem de albumina sérica.
 Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell)
 Ultrassonografia de abdome e de tórax
 Bioquímica:

Glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria,
 Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório
Paciente com sinal de alarme e/ou choque
 Fase de expansão:
 Soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo ser
repetida até três vezes.
 Fase de manutenção (regra de Holliday-Segar)
 Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga
capilar):


SF 0,9% ou Ringer lactato 20 a 40ml/kg/24 horas, com
avaliação periódica.
Pode-se aumentar a oferta de líquidos desta fase, de acordo com a
avaliação clínica e laboratorial
Paciente com sinal de alarme e/ou choque
Manifestações hemorrágicas ausentes ou presentes.
 Choque refratário
 Expansores
Plasma – 20 a 30 ml/kg
 Dextran 40 – 10 a 15 ml/kg


Albumina 20%
 0,5-1,0 g/kg IV, em 2 horas
 Edema agudo de pulmão
Transfusões de plaquetas
 Hemorragia visceral importante,
sobretudo no Sistema Nervoso Central,
associada à plaquetopenia <50.000/mm³,
avaliar a indicação
 Plaquetopenia <20.000/mm³ sem
repercussão clínica devem ser internados e
reavaliados clínica e laboratorialmente a cada
12 horas
Caso n. 1
 Menino de 4 anos, encaminhado de um serviço de
urgência com história de febre alta, contínua,
acompanhada de cefaléia, calafrios, mialgia e
artralgia há quatro dias. No dia do atendimento
além desses sintomas apresentou vômitos e
gengivorragia. Ex físico:BEG, normotenso,
desidratação 1° grau , ausência de hepatomegalia.
Ap.CV, Respiratório. e SNC s/alterações,
extremidades bem perfundidas.
Qual a conduta a ser realizada?
a) iniciar TRO e liberar para casa com orientação
b) iniciar TRO e fazer hemograma e plaquetometria
c) iniciar hidratação venosa e transfusão de plaquetas.
Hemograma : HB:10.5 g/dl, HT: 34,1%, Leucócitos totais: 3800 cels/mm3
com 40% de linfócitos, sendo 3% atípicos, plaquetas: 42.000/mm3
Qual o diagnóstico?
A) Febre hemorrágica do dengue
B) Dengue clássico com hemorragia
C) Sindrome de choque do dengue
Caso n. 2
 Menina de 12 anos é trazida por familiares ao PS
com quadro de lipotímia, dor abdominal e vômitos.
Há 5 dias vem apresentando febre alta, cefaléia e
mialgia e desde ontem apresenta rash máculopapular difuso, pruriginoso com melhora do
quadro febril. Ao exame físico está pálida,
desidratada, afebril, com hepatomegalia dolorosa e
dor à palpação abdominal. PA: 80/60. Nega
sangramentos.
O diagnóstico mais provável é:
a) Febre hemorrágica do dengue
b) Meningococcemia
c) Sepse
Em relação à conduta a ser adotada além da internação:
A)Reposição volêmica EV, transfusão de plaquetas,
dexametasona
B)Reposição volêmica , heparina e dexametasona
C) Reposição volêmica e eletrolítica EV, monitorização
clinico-laboratorial
O hemograma revelou HT: 48% e plaquetas de 30.000, 3500 leucócitos
com ALT 59 . Qual o exame complementar a ser feito na emergência para
ajudar no diagnóstico:
a) RX tórax e US abdominal
b) Hemocultura e US abdominal
c) Punção lombar e hemocultura
Destaque três elementos presentes indicativos de gravidade:
a) hepatomegalia dolorosa, desidratação, febre alta
b) hepatomegalia dolorosa, vômitos e lipotímia
c) lipotímia, febre alta e desidratação
Como tratar do prurido?
 Evitar ao máximo o uso de drogas sistêmicas, pois o
prurido é passageiro.
 Utilizar preferencialmente medidas conservadoras.
 Prurido importante - anti-histamínicos
(dexclorfeniramina, hidroxizine, loratadina)

Cuidado com a sedação demasiada.
Questões freqüentes
 E a queda de cabelos, o que fazer?
 E na segunda vez que tiver dengue? Terei uma





dengue hemorrágica?
Vou transmitir dengue ao meu bebê?
Como deverá ser o calendário vacinal do meu filho?
Quando poderei voltar a tomar a minha aspirina?
E o anticoncepcional?
Quanto tempo devo afastar-me do trabalho?