Dr. André Palmini - Síndromes Neurológica
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Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas André Palmini Serviço de Neurologia Hospital São Lucas da PUCRS Envolvimento não-metastático em pacientes com neoplasias malignas • Decorrente de modificações sistêmicas induzidas pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral, coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico) • Caráter imunológico, independente do estágio da neoplasia e geralmente desacompanhado de manifestações sistêmicas = S N PARANEOPLÁSICAS Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer Different From Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders Síndromes Paraneoplásicas do Sistema Nervoso Grupo de síndromes neurológicas decorrentes de mecanismos de agressão imunológica desencadeados por neoplasias malignas. 4 diferenças básicas: s.paraneoplásicas vs não-paraneo • Sx neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia • Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio inicial, não-metastático • Sx neurológicos ligados à sínd paraneo dominam o quadro • Sínd paraneo geralmente irreversíveis Suspeita Clínica • Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica) que reconhecidamente pode representar sínd. Paraneo • Ausência de alt; óbvias em exames complementares sugestivos de outra etiologia • Presença de anticorpos anti-neuronais específicos Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas • Do córtex cerebral à fibra muscular • Envolvimento pode ser combinado • Freqüente especificidade por um tipo celular (ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagemdependente) • Relação com presença e tipo de anticorpos anti-neuronais • Background imunológico de cada paciente? Síndromes Paraneo: clássicas vs não-clássicas • Conhecer as clássicas – – – – – Degeneração cerebelar paraneoplásica Encefalite límbica Opsoclonus-mioclonus Eaton- Lambert Dermatomiosite • Suspeitar, em relação às não-clássicas • Saber valorizar a presença e a ausência de anticorpos anti-neuronais Classification of Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders Características clínico-laboratoriais que ajudam na suspeita • Forma de apresentação e evolução (sub-aguda, progressão inicial e posterior estabilização) • Acometimento neurológico geralmente severo • LCR inflamatório • Tipo de distribuição anatômica - bem localizada ou bem “multifocal” Epidemiologia • Prevalência geral vs neoplasias específicas – Timomas: 30% – Aveno-celular: 3 - 40% !!! • Identificação das formas clássicas – – – – 15% das miastenias gravis 60% das S. Eaton-Lambert 50% dos opsoclonus-mioclonus Tb deg cerebelar e “stiff man” Relevância do Diagnóstico • Em 50% dos casos, precede e leva ao diagnóstico de uma neoplasia maligna • Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos anti-neuronais específicos) sugerem ou restingem o diagnóstico diferencial Anticorpos Paraneoplásicos (antineuronais) • Sensibilidade variável • Especificidade elevada – Relação com progressão da neoplasia – Diretamente patogênicos vs desencadeadores de cascatas imunológicas celulares Supressão do Tumor pelos Anticorpos Paraneoplásicos Paraneoplastic Antibodies Diagnóstico na Prática: Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia • Síndrome clássica vs não-clássica • Diagnóstico diferencial com complicações metastáticas e não-metastáticas • Líquor: alterações inflamatórias • Pesquisa anticorpos paraneoplásicos Diagnóstico na Prática: Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia • Síndrome clássica vs não-clássica • Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo quanto da neoplasia (possível/provável) – Líquor – Anticorpos paraneoplásicos – Screening oncológico (repetir periodicamente) Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurological Disorder Encefalite Límbica Paraneoplásica • • • • Perda de memória recente Confusão Crises epilépticas Alterações comportamentais Quatro formas imunológicas: – Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo – Anti-VGKC – Anti-neuropile – Sem anticorpos associados Encefalomielite Paraneoplásica Envolvimento multifocal do sistema nervoso central e periférico, incluindo encefalite límbica, encefalite de tronco cerebral, mielite, radiculite e neuropatias periféricas. Múltiplos anticorpos e tumores. Degeneração Cerebelar Paraneoplásica • Tonturas, vertigem e oscilopsia • Instabilidade de marcha • Evolução para síndrome cerebelar severa • Anti-Yo • Neoplasias ginecológicas Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica • Dormências e disestesias • Ataxia sensorial • Múltiplos anticorpos e tumores Síndrome de Eaton-Lambert • Fraqueza proximal • Arreflexia • Disautonomia (boca seca, etc...) • Anti-VGCC (canais de cálcio) • Ca avenocelular de pulmão CASO CLINICO R1 Fábio Oliveira Preceptor Mauricio Friedrich Caso Clínico C.A.K., 79 anos, feminina, branca QP- Alteração de comportamento. HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados. Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração, perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação, apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável HS- ex-tabagista, nega etilismo HPP- DPOC leve Exame Físico BEG, SV estáveis APCV- RR, 2t, bnf APR- MV s/ra ABD-sp Neuro- s/déficit motor ou sensitivo equilíbrio e coordenação preservados Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral F.O- sem papiledema Exames Laboratoriais de rotina: sem anormalidades significativas HMTC- 41 HMG-13,6 VCM-81 LEUC-6000 Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4% Glic-92 Creat-0,8 alb-4,1 ac folico >15 Na- 139 K-3,9 Mg-2,6 Vit B12-384 VDRL- N reag HIV- negativo TSH- 0,56 IgG-1160 (700 a 1600) IgM-49 (40 a 230) Exames Complementares Líquor: Leuc-42, linfomonocitos-100% Eritr-21 Prot-53 Glic-56 Cloret-723 Pesquisa de crypto negativa: IgG-11,2 IgM-0,15 Alb -29 Rel-1,37 Caso Clínico Com estes resultados foi iniciado aciclovir por 14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para herpes veio negativo... Caso Clínico • Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia com gamaglobulina 0,4g /dia • Melhora expressiva dos achados da RMNem 14 dias Tratamento • O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos sintomas neurológicos. • Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou plasmaferese também é utilizado principalmente associado ao tratamento da neoplasia. • Devido ao risco de seqüela o tratamento com imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite herpética. Treatment-responsive limbic encephalitis identified by neuropil antibodies: MRI and PET correlates Beau M. Ances, et al Brain 2005; 128:1764-1777
