8-Terapêutica em Reumatologia
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FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco) Tratamento das Doenças Reumáticas Rui André Santos da patologia actividade lesão Diagnóstico da repercussão funcional socio-económica ... .... ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Objectivos do tratamento Eliminar ou reduzir o impacto biológico funcional psicológico social ........... ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Meios terapêuticos Farmacológicos Não farmacológicos ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Meios terapêuticos Farmacológicos (1) Analgésicos Opióides Não opióides Anti-inflamatórios Esteróides Não esteróides Clássicos Específicos da Cox-2 Colchicina Relaxantes musculares ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Mecanismo de Acção: simulam a acção sináptica das endorfinas Actividade: potentes analgésicos, uso limitado pelos efeitos adversos Efeitos adversos: náuseas e vómitos; obstipação sedação, depressão respiratória; miose, hipotensão tolerância, dependência Fármacos: Dextropropoxifeno associado ao paracetamol; comprimidos, ampolas (qd) Tramadol comp., ampolas, gotas, suposit. (tid) Dihidrocodeína comp.(bid) Indicações: dor crónica moderada / grave: metástases ósseas, lombalgias e radiculalgias lomb. e cbq. crónicas, OA avançada, fracturas OP ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA ANALGÉSICOS NÃO NARCÓTICOS DE EFEITO PERIFÉRICO Paracetamol Mecanismo de Acção: desconhecido; síntese Pg, acção hipotalâmica, excitabilidade do SNC e SN periférico Actividade: analgesia ligeira / moderada; antipirético Efeitos adversos: bem tolerado; alterações gastrintestinais, rashes; leuco e trombocitopenia; hepatite tóxica – toxicidade crónica; necrose tubular aguda, papilite necrosante (fenacetina) Dosagem: 1 – 4 g / dia (qid) ; comp., eferv. Indicações: OA, lombalgias, adjuvante nas artropatias inflamatórias (se intolerância aos AINEs) ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA ANALGÉSICOS NÃO NARCÓTICOS DE EFEITO PERIFÉRICO Dipirona (Metamizol) Actividade: eficácia analgésica superior ao paracetamol Efeitos adversos: rashes; hipotensão, choque (uso e.v.) Clonixina Efeitos adversos: semelhantes aos AINEs ? ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA CORTICOSTERÓIDES ACTIVIDADE : INCONVENIENTES : Potente acção anti-inflamatória Diminui a rigidez Apenas efeito sintomático ? Dificuldade na descontinuação Toxidade grande e cumulativa ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Mecanismos de Acção • Lipocortinas (antifosfolipase A2) Pg Lt • Histamina e cininas • Vasodilatação e permeabilidade vascular • Inib. da migração dos leucocitos • Citocinas • Estabilização da membrana lisossómica • Inibição de fibroblastos, síntese colagéneo ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA FÁRMACOS Corticóide Potência Corticóide Pot. Mineralocorticóide Acção Curta (8-12h) Hidrocortisona 1 1 Acção Intermédia (12-36h) Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triancinolona Deflazacort 4 4 5 5 3 0,25 0,25 Acção Prolongada Betametasona Dexametasona 25 30-40 ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Corticoterapia Sistémica Indicações : AR, LES, Polimiosite, PAN, ACG, outras Vasculites PMR Artrite Psoriásica (certas formas) Artrites microcristalinas (se intolerância aos AINEs) Algoneurodistrofia (certas fases) Administração : Repartição da dose aumenta a potência Dias alternados diminui a toxicidade Pulsoterapia em situações graves Procurar a dose mínima eficaz (sintomas, VS) ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Corticoterapia Local Indicações : Sinovites ( excluir Infecção ! ) – articulação fora de fase Sinovectomia Química – hexacetonido de triancinolona Reumatismos abarticulares Radiculalgias lombares (inj. epi ou intradural) Síndromes canaliculares ATENÇÃO! Efeitos adversos sistémicos se muito repetidas (evitar repetir com intervalos < 6 semanas e > 2-3 x / ano) Regras de assépsia Efeitos adversos: artrite microcristalina; infecção;; atrofia cutânea; despigmentação; rotura tendinosa; instabilidade articular ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERÓIDES Oftálmicos: SNC: Cutâneos: Catarata Glaucoma Aumento do apetite Euforia Depressão Psicose Hipertensão intracraniana Acne Estrias Alopécia Equimoses, Púrpura Atrofia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERÓIDES Metabólicos: Obesidade Hiperglicémia / resistência à Insulina Inibição da síntese proteica Desequilíbrio hidro-electrolítico Atraso do crescimento Musculo-esqueléticos: Miopatia Osteoporose (prevenida com Ca e Vit D) Osteonecrose Rotura de tendões Gastrintestinais: Úlcera péptica Pancreatite ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Mecanismo de Acção dos AINEs (1971 - 1991) Fosfolípidos da Membrana Corticosteróides Fosfolipase A2 Ácido Araquidónico COx AINEs PGE2/PGI2 Citoprotecção Gástrica PGE2/PGI2 Fluxo Sanguíneo Renal TXA2/PGI2 Hemostase PGE2 ________________________ Inflamação Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Mecanismos Protectores da Mucosa Gástrica Ácido e pepsina HCI Camada de Muco Epitélio Gástrico Cripta Gástrica HCO3 - HCI Lumen Gástric o pH 2 HCO3 -HCO3 - HCO3 - pH 7 Efeitos das Prostaglandinas • Espessura da camada de muco • Gradiente de pH • Secreção de Bicarbonato • Fluxo Sanguíneo da Mucosa Adaptado de Collins, 1990 ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Gastropatia dos AINE Cox-1 da mucosa ( - ) PGE2 , PGI2 Protecção da mucosa AINEs Úlceras GI Hemorragia e Perfuração Lesões da mucosa: 50 a 75% Úlceras Gástricas e Duodenais : 10 a 30% Complicações de Úlcera: 2 a 4 % / ano ________________________ RR 5,2 para complicação GI requerendo hospitalização Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA AINEs : relação benefício / risco Gastrintestinal Hepática Renal Hidro-electrolítica SNC Cutânea Interacções Alívio da dor Redução da inflamação Redução da rigidez Qualidade de vida Riscos potenciais Benefícios potenciais Administração concomitante de antagonistas ________________________ Reumatologia H2, misoprostol e IBP FCM/UNL| HEM, SA Mecanismo de Acção dos AINEs - Novo Conceito Endotoxinas Citocinas Fosfolípidos da Membrana Corticosteróides COx 1 Ácido Araquidónico Constitucional Induzível AINEs ‘clássicos’ Estômago: PGE2/PGI2 Rim: PGE2/PGI2 Plaquetas: TXA2 Endotélio PGI2 COx 2 Inibidores COx 2 selectivos Inflamação Macrófagos ________________________ Sinoviócitos Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Eventos Adversos dos AINE Úlcera péptica Diminuição da clearance da creatinina Hemorragia Digestiva Alta HTA Perfuração Retenção de fluidos Descompensação de ICC ________________________ Acidentes cardiovasculares ? Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES Iniciar em dose baixa (analgésica) Aumentar a dose se ineficaz Nunca associar AINE, excepto baixas doses de AAS Quando obtido o controlo dos sintomas, tentar reduzir a dose, substituir por analgésico, usar apenas quando necessário (em ‘SOS’) Uso tópico ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Factores condicionantes na escolha de um AINE Dependentes do fármaco • • • • • Eficácia Efeitos adversos Duração da acção Formulação Preço Dependentes do doente • • • • • • Variação individual Doença Ritmo diário dos sintomas Idade Doenças associadas Uso de outros fármacos Experiência do Médico ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA COLCHICINA Mecanismo de Acção: Inibição da diapedese leucocitária Inibição da formação dos microtúbulos celulares (ligação à tubulina) Inibição da divisão celular em metafase Actividade: • Potente anti-inflamatório, específico das artropatias microcristalinas ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA COLCHICINA Indicações: Crise aguda de gota úrica e outras art. microcristalinas Prevenção das crises de GU e outras art. microcristalinas Recorrências do S. de Behçet Aftose oral do S. De Behçet Esclerodermia ? Prevenção da amiloidose da Febre Mediterrânica Familiar Prevenção de outras formas de amiloidose ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA COLCHICINA Efeitos Adversos: Náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal Anemia aplástica, trombocitopenia, leucopenia Coagulação Intravascular Disseminada Miopatia Hepatite tóxica Alopecia Azospermia, amenorreia (reversíveis) Uso Endovenoso: flebite, necrose cutânea ________________________ Toxicidade Aguda: fatal em doses elevadas Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA COLCHICINA Posologia: Artropatias microcristalinas Crises Agudas 1 mg 3x / dia no 1º dia 1 mg 2 x / dia nos 2º e 3º dias 1 mg / dia nos dias seguintes Prevenção 0,5 a 1 mg/dia durante 3 a 6 meses ( > se gota tofácea ) Outras Indicações 0,5 a 1 mg / dia Intolerância: uso endovenoso – 2 mg lento, < 4 mg / dia AINEs ________________________ Corticosteróides (oral, intra-articular)Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA RELAXANTES MUSCULARES Efeito Central: orfenadrina, ciclobenzaprina, tinazidina, diazepam Efeitos adversos: sedação Indicações: lumbago, lomboradiculalgias, CBQ, fibromialgia Efeito Periférico: tioquilcosido Eficácia ? Indicações: OA, lombalgias, lumbago ? ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Meios terapêuticos Farmacológicos (2) Modificadores da doença Imunossupressores Tratamentos biológicos Hipouricemiantes Fármacos com efeito sobre o metabolismo ósseo Terapêutica peri e intra-articular Outros ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença SMARDs - Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drug vs DMARDs - Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug • Melhoria da função • Diminuição da sinovite • Diminuição ou prevenção do dano articular ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Características Comuns • • • • • • Atraso do efeito clínico (1-6 meses) Efeito dose-dependente Eficácia inconstante Efeito adversos Acção “suspensiva” Perda de eficácia com o tempo ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Antipalúdicos de Síntese Mecanismo de Acção: • Inibe os lisosomas • Inibe a libertação de IL-1 Posologia: • Hidroxicloroquina: 200-600 mg/d • Cloroquina: 250-500 mg/d Indicações: • AR, LES, SS, ACJ, OA “erosiva” Tempo de Latência: • 2-4 meses ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Antipalúdicos de Síntese Toxicidade (rara): • Muco-cutânea: prurido, urticária, estomatite • GI: anorexia, náuseas, dor abdominal, diarreia • SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose • Ocular: dificuldade de acomodação, fotofobia, depósitos na córnea, retinopatia • Citopénias • Miopatia Contra-indicações: • Retinopatia • Alergia aos derivados da cloroquina ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Sulfasalazina Mecanismo de Acção: • Inibe a angiogénese • Inibe a migração dos PMN Posologia: • 1gr 2-3 x/dia (comprimidos de revestimento entérico) Indicações: • AR, SpA, ACJ Período de Latência: • 1-2 meses ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Sulfasalazina Toxicidade: • GI: náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal, dispepsia • Anemia hemolítica, neutropénia, trombocitopénia, aplasia medular (rara) • SN: febre, cefaleias, vertigens • Muco-cutânea: prurido, urticária, alopécia, sind. StevensJohnson • Hepática: elevação enzimática, hepatite aguda • Pulmonar: fibrose pulmonar, infiltrados reversíveis (eosinofilia) • Insuf. Renal, Oligospermia frequente ________________________ • R. hipersensibilidade Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Metotrexato Mecanismo de Acção: • Altera a síntese de DNA • Reduz a quimiotaxia dos PMN Posologia: • 7,5-30 mg PO, IM ou SC Indicações: • AR, SpA, ACJ, DII, CBP, sarcoidose, PM/DM, G. Wegener, ES Período de Latência: • 1-2 meses ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Metotrexato Toxicidade: • GI: náuseas, vómitos, diarreia, estomatite • Neutropénia, trombocitopénia, anemia, macrocitose assintomática, pancitopénia (raro) • Erupções cutâneas, úlceras mucosas • Toxicidade Hepática: enzimas, fibrose/cirrose • SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose • Pulmonar: Pneumonite de hipersensibilidade (2-6%) • Amenorreia, azoospermia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Metotrexato Contra-indicações: • Insuf. renal grave ou Insuf. Hepática • Gravidez / Aleitamento Interacções Medicamentosas: • Salicilatos • Fenilbutazona • Probenecid • Trimetropim-sulfametoxazol Recomendações: • Evitar bebidas alcoólicas • Evitar auto-medicação • Evitar medicamentos hepatotóxicos Associar Ác. Fólico ou Ác. Folínico ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Ciclosporina A Mecanismo de Acção: • Bloqueio da síntese de IL-2 Posologia: • 2,5-4,0 mg/Kg/d PO Indicações: • AR, AP, S.Behçet, PM/DM, esclerodermia Período de Latência: • 2-3 meses ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Ciclosporina A Toxicidade: • Toxicidade Renal: insuf. renal, retenção hidrossalina, atrofia tubular, vasoconstrição da artéria renal, fibrose renal • HTA • bilirrubinas e transaminases • Hipertricose • Hiperplasia gengival • Alterações gastro-intestinais • Parestesias, tremores, cãimbras, convulsões • Hiperkaliémia, hiperuricémia, hiperlipidémia ________________________ • Sind. linfoproliferativos Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Ciclosporina A Contra-indicações: • Insuf. Renal • HTA não controlada • Hipersensibilidade • Infecção não controlada • Antecedentes malignidade Interacções Medicamentosas: • Poupadores de potássio, Inibidores dos canais de cálcio • Macrólitos, Antifúngicos • ACO, Citotóxicos ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Azatioprina Mecanismo de Acção: • Interfere com a síntese de DNA • Inibe a proliferação de Linfócitos Posologia: • 50-150 mg/d PO Indicações: • AR, LES, PM/DM, S.Behçet,S. Reiter, AP Período de Latência: • 2-3 meses ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Azatioprina Toxicidade: • Citopénias • Toxicidade Hepática • Infecções • Doença linfoproliferativa (RR 2,2-8,7) Interacções Medicamentosas: • Alopurinol (redução da dose em 50-75%) • Ciclofosfamida (hepatotoxicidade) ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Ciclofosfamida Oral ou Pulsos EV Indicações: • AR, esclerose sistémica, vasculites necrosantes Toxicidade: • Infertilidade • Cistite hemorrágica, fibrose vesical • Linfoma, cancro da bexiga • Infecção • GI Utilizar mesna para diminuir risco ________________________ de toxicidade Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Inibição das Citocinas Interacção Normal Neutralização das Citocinas Citocina inflamatória Anticorpo monoclonal Receptor da citocina Receptor solúvel Sinal inflamatório Ausência de sinal Bloqueio dos Receptores Anticorpo monoclonal Antagonista do receptor Ausência de sinal Activação das Vias Anti-inflamatórias Citocina anti-inflamatória Supressão de citocinas inflamatórias Adaptado com autorização de Choy EHS, Panayi________________________ GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados. Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Purinas GOTA Hipoxantina Xantina Inibido por ALOPURINOL Xantina Oxidase Ác Úrico Aumentado por URICOSÚRICOS Excreção Urinária Excreção Alimentar Deposição Tecidual em Excesso Cristais de Urato Inibido por COLCHICINA Microtofos Fagocitose Inibido Inflamação por ________________________ Aguda AINEs Reumatologia ArtriteFCM/UNL| HEM, SA Hipo-urecemiantes - ALOPURINOL Mecanismo de Acção: inibição da xantina -oxidase Indicações: uricúria > 700 mg/dia urolitíase gota tofácea gota secundária deficiências de HGPRT Dosagem: 100 a 300 mg qd Efeitos adversos: (< 5% ) Toxidermia Febre, rash, alt. PF Hepática, Alt. PF Renal ________________________ Reumatologia > níveis séricos de azatioprina, ciclofosfamida FCM/UNL| HEM, SA Meios terapêuticos Não farmacológicos Educação e informação Dietas Terapêutica física e reabilitação Exercício físico Cirurgia Apoio psicológico Apoio social Outros ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Terapêutica de algumas doenças reumáticas ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Artrite reumatóide Informação e educação AINE Corticóide em dose baixa Modificador da doença Terapêutica física e de reabilitação Eventualmente Tratamento biológico Imunossupressão Terapêutica peri ou intra-articular Cirurgia ________________________ Apoio psicológico e social Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamentos Modificadores da Doença Decisão terapêutica Diagnóstico Precoce Tratamento Precoce •Inflamação está no auge •Possibilidade de modificar a patogenia (parar evolução / induzir a remissão) •Possibilidade de correcção sem lesão estrutural •Limita a incapacidade funcional •Terapêuticas melhor estruturadas ________________________ Reumatologia •Terapêuticas melhor toleradas FCM/UNL| HEM, SA Progressão da Doença Articulação do Joelho Normal AR em Fase Inicial Osso Cartilagem Cápsula Neutrófilos Membrana sinovial hiperplásica Membrana sinovial Formação de capilares Sinoviocitos Sinoviocitos hipertróficos AR Estabelecida Linfócitos T Linfócitos B Neutrófilos Células plasmáticas Vilosidades sinoviais Angiogénese extensiva Adaptado com autorização de Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados. Ossos Pano corroídos ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Lupus eritematoso sistémico Informação e educação AINE Corticóide em dose baixa Antipalúdicos de síntese Protectores solares Eventualmente Imunossupressão Antiagregação plaquetária / anticoagulação Terapêutica das doenças associadas ou das repercussões sobre órgãos ou da iatrogenia Terapêutica peri ou intra-articular Apoio psicológico e social ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Espondilite anquilosante e outras Espondilartropatias Informação e educação AINE Modificador da doença Terapêutica física e de reabilitação Eventualmente Corticóides em dose baixa Tratamento biológico Terapêutica peri ou intra-articular Cirurgia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Osteoartrose Informação e educação Dieta hipocalórica Analgésicos AINE Modificador da doença Terapêutica física e de reabilitação Eventualmente Terapêutica peri ou intra-articular Cirurgia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Tratamento da Osteoartrose Educação, aconselhamento, estimulação da confiança Controlo de peso Ensino de exercícios para manter a mobilidade articular e a força muscular Ensino de medidas de protecção articular Avaliação da função/incapacidade Avaliação da biomecânica Adaptação do calçado Auxiliares de marcha e AVD Analgésicos AINE’s por períodos curtos Outros fármacos Fisioterapia, Crenoterapia Corticosteroides intra-articulares Artroclise Sinovectomia química TODOS MAIORIA POUCOS Cirurgia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA FÁRMACOS MODIFICADORES DA DOENÇA (Disease Modifying OA Agents –DMOADs) Sulfato de glucosamina Sulfato de condroitina Diacereína Hialuronanos Extractos de abacate e soja ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Regulacão do NF-B IL-1 COX-2, iNOS IL-1, TNF, IL-6, MCP-1 VCAM-1, ICAM-1 E-Selectina MMPs JNK p38 NF-B IB kinase degradação p65 I-B p50 Citoplasma I-B Sulfato de Glucosamina p65 p50 Núcleo transcripção mRNA Adaptado de HerreroBeaumont,2003 ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Medidas Não Farmacológicas Paracetamol AINE +PPI +Misoprostol Inibidores COx-2 Analgésicos Opiáceos Artroplastia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Osteoporose Informação e educação Acção sobre os OC: bifosfonatos, calcitonina, estrogénios, SERM Acção sobre os OB: teriparatide (PTH), estrôncio, anabolizantes(?) Cálcio e vitamina D Exercício físico Protectores trocantéricos Dorsolombostatos Cirurgia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Prevenção da OP- Intervenções não farmacológicas Toda a população – Alimentação Assegurar aporte adequado de cálcio e vit. D Consumo proteico adequado às necessidades Evitar consumo excessivo de cafeína e sódio – Actividade Física Fomentar prática Exercício/desportos com impacto em crianças e adolescentes Exercícios com carga/impacto em adultos ao longo da vida Mulheres pós-menopausa e idosos – Assegurar aporte adequado de cálcio e vit.D – Exercícios com carga/impacto Idosos com risco de queda – prevenção de fractura – Programas de exercício adaptados individualmente – Marcha, fortalecimento muscular, treino postural e equilíbrio ________________________ Reumatologia – Utilização de protectores das ancas FCM/UNL| HEM, SA Tratamento Farmacológico -OPPM Fracturas vertebrais Não Score T < -2,5 (CL e/ou FT) Sim -2,5 > Score T < -1,6 (CL e/ou FT) Score T <-1,6 (CL e/ou FT) Outro factor de risco Idade >65 anos Hx materna # anca # baixo impacto Doenças predisponentes Propensão para quedas ________________________ Considerar tratamento farmacológico (em associação a suplemento de cálcio c/ ou s/ vit. DReumatologia FCM/UNL| HEM, SA Risco Cardiovascular Sintomas Peri-Menopáusicos Risco de cancro Osteoporose Bifosfonatos Raloxifeno THS 00 Teriparatida 55 1010 15 15 20 20 2525 3030 Anos após a menopausa Estilo de vida saudável ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Atitude prática perante uma OP Usar criteriosamente os métodos de diagnóstico Identificar indivíduos com risco elevado de fractura Usar fármacos comprovadamente eficazes Prevenir as quedas ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Prevenção das Quedas Fractura no último ano? Quedas recorrentes Alteração Avaliação para quedas Não Queda única Avaliação equilíbrio/postura Fármacos Visão/audição Equilíbrio/postura Ex. Membros inferiores Exame neurológico Ex. cardiovascular Sem intervenção Sem alteração Intervenção apropriada ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Gota úrica Informação e educação Colchicina AINE Alopurinol Corticóides intrarticulares Cirurgia ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Não tratar Hiperuricemia assintomática, excepto se: Uricémia >> 9 mg/dl Tofos Gotosos Antes de intervenção cirúrgica ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Fibromialgia Informação e educação Analgésicos Relaxantes musculares Antidepressivos Ansiolíticos Apoio psicológico / psiquiátrico Exercício físico ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Lombalgia Informação e educação Não prescrever incapacidade Repouso de curta duração (se necessário) Analgésicos AINE Relaxantes musculares Exercício físico Terapêutica física e reabilitação Apoio psicológico ________________________ Reumatologia FCM/UNL| HEM, SA Lombalgia recente Intensidade moderada s/outros sinais ou ciatalgia Ex. Geral (mama, próstata) simples ex. neurológico (m.inferior, Babinski) Exame da nádega, crista ilíaca, Lasègue, S-I, IAP Grande intensidade, início brutal, recidiva, impotência, ritmo inflamat., talalgias, claud. intermit., ciática + Trat. Médico + repouso + Rx, VS,calcemia hemograma, #, osteopenia, Trat. Médico clássico + repouso 8 dias Tratamento de causa local na região glútea Ineficácia ou recidiva Cura Electrof.,TAC, cint., balanço P-Ca Lombalgias mecânicas: AINE, Repouso, Infilt., cinesiterapia ________________________ Lombalgias sintomáticas: Reumatologia tratamento da causa FCM/UNL| HEM, SA
