8-Terapêutica em Reumatologia

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FCM/UNL
Medicina I
(Profª Maria João Marques Gomes)
Reumatologia
(Prof. Jaime C. Branco)
Tratamento das
Doenças Reumáticas
Rui André Santos
da patologia
actividade
lesão
Diagnóstico
da repercussão
funcional
socio-económica
... ....
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Objectivos do tratamento
Eliminar ou reduzir o impacto




biológico
funcional
psicológico
social
...........
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Meios terapêuticos
 Farmacológicos
 Não farmacológicos
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Meios terapêuticos
Farmacológicos (1)
Analgésicos
Opióides
Não opióides
Anti-inflamatórios
Esteróides
Não esteróides
Clássicos
Específicos da Cox-2
Colchicina
Relaxantes musculares
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
Mecanismo de Acção: simulam a acção sináptica das endorfinas
Actividade: potentes analgésicos, uso limitado pelos efeitos adversos
Efeitos adversos: náuseas e vómitos; obstipação
sedação, depressão respiratória; miose, hipotensão
tolerância, dependência
Fármacos: Dextropropoxifeno associado ao paracetamol;
comprimidos, ampolas (qd)
Tramadol comp., ampolas, gotas, suposit. (tid)
Dihidrocodeína comp.(bid)
Indicações: dor crónica moderada / grave: metástases ósseas,
lombalgias e radiculalgias lomb. e cbq. crónicas,
OA avançada, fracturas OP
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
ANALGÉSICOS NÃO NARCÓTICOS DE EFEITO PERIFÉRICO
Paracetamol
Mecanismo de Acção: desconhecido; síntese Pg, acção hipotalâmica,
excitabilidade do SNC e SN periférico
Actividade: analgesia ligeira / moderada; antipirético
Efeitos adversos: bem tolerado;
alterações gastrintestinais, rashes;
leuco e trombocitopenia;
hepatite tóxica – toxicidade crónica;
necrose tubular aguda, papilite necrosante (fenacetina)
Dosagem: 1 – 4 g / dia (qid) ; comp., eferv.
Indicações: OA, lombalgias, adjuvante nas artropatias inflamatórias
(se intolerância
aos AINEs)
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
ANALGÉSICOS NÃO NARCÓTICOS DE EFEITO PERIFÉRICO
Dipirona (Metamizol)
Actividade: eficácia analgésica superior ao paracetamol
Efeitos adversos: rashes; hipotensão, choque (uso e.v.)
Clonixina
Efeitos adversos: semelhantes aos AINEs ?
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
CORTICOSTERÓIDES
ACTIVIDADE :
INCONVENIENTES :
 Potente acção anti-inflamatória
 Diminui a rigidez
 Apenas efeito sintomático ?
 Dificuldade na descontinuação
 Toxidade grande e cumulativa
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Mecanismos de Acção
• Lipocortinas (antifosfolipase A2)
Pg
Lt
•
Histamina e cininas
• Vasodilatação e permeabilidade
vascular
• Inib. da migração dos leucocitos
•
Citocinas
• Estabilização da membrana
lisossómica
• Inibição de fibroblastos, síntese
colagéneo
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
FÁRMACOS
Corticóide
Potência Corticóide
Pot. Mineralocorticóide
Acção Curta (8-12h)
Hidrocortisona
1
1
Acção Intermédia (12-36h)
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triancinolona
Deflazacort
4
4
5
5
3
0,25
0,25
Acção Prolongada
Betametasona
Dexametasona
25
30-40
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Corticoterapia Sistémica
Indicações :  AR, LES, Polimiosite, PAN, ACG, outras Vasculites
 PMR
 Artrite Psoriásica (certas formas)
 Artrites microcristalinas (se intolerância aos AINEs)
 Algoneurodistrofia (certas fases)
Administração :  Repartição da dose aumenta a potência
 Dias alternados diminui a toxicidade
 Pulsoterapia em situações graves
 Procurar a dose mínima eficaz (sintomas, VS)
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Corticoterapia Local
Indicações :  Sinovites ( excluir Infecção ! ) – articulação fora de fase
 Sinovectomia Química – hexacetonido de triancinolona
 Reumatismos abarticulares
 Radiculalgias lombares (inj. epi ou intradural)
 Síndromes canaliculares
ATENÇÃO!  Efeitos adversos sistémicos se muito repetidas
 (evitar repetir com intervalos < 6 semanas e > 2-3 x / ano)
 Regras de assépsia
 Efeitos adversos: artrite microcristalina; infecção;;
atrofia cutânea; despigmentação;
rotura tendinosa; instabilidade
articular
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERÓIDES
Oftálmicos:
SNC:
Cutâneos:
 Catarata
 Glaucoma
 Aumento do apetite
 Euforia
 Depressão
 Psicose
 Hipertensão intracraniana
 Acne
 Estrias
 Alopécia
 Equimoses, Púrpura
 Atrofia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICOSTERÓIDES
Metabólicos:  Obesidade




Hiperglicémia / resistência à Insulina
Inibição da síntese proteica
Desequilíbrio hidro-electrolítico
Atraso do crescimento
Musculo-esqueléticos:
 Miopatia
 Osteoporose (prevenida com Ca e Vit D)
 Osteonecrose
 Rotura de tendões
Gastrintestinais:
 Úlcera péptica
 Pancreatite
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Mecanismo de Acção dos AINEs
(1971 - 1991)
Fosfolípidos da Membrana
Corticosteróides
Fosfolipase A2
Ácido Araquidónico
COx
AINEs
PGE2/PGI2
Citoprotecção Gástrica
PGE2/PGI2
Fluxo Sanguíneo
Renal
TXA2/PGI2
Hemostase
PGE2
________________________
Inflamação
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Mecanismos Protectores da Mucosa Gástrica
Ácido e pepsina
HCI
Camada de
Muco
Epitélio
Gástrico
Cripta
Gástrica
HCO3
-
HCI
Lumen
Gástric
o pH 2
HCO3 -HCO3 - HCO3 -
pH 7
Efeitos das
Prostaglandinas
• Espessura da camada de
muco
• Gradiente de pH
• Secreção de Bicarbonato
• Fluxo Sanguíneo da
Mucosa
Adaptado de Collins, 1990
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Gastropatia dos AINE
Cox-1 da mucosa
( - )
PGE2 , PGI2
Protecção da mucosa
AINEs
Úlceras GI
Hemorragia
e
Perfuração
 Lesões da mucosa: 50 a 75%
 Úlceras Gástricas e Duodenais : 10 a 30%
 Complicações de Úlcera: 2 a 4 % / ano
________________________
 RR 5,2 para complicação GI requerendo hospitalização
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
AINEs : relação benefício / risco
Gastrintestinal
Hepática
Renal
Hidro-electrolítica
SNC
Cutânea
Interacções
Alívio da dor
Redução da inflamação
Redução da rigidez
Qualidade de vida
Riscos potenciais
Benefícios potenciais
Administração concomitante de antagonistas
________________________
Reumatologia
H2, misoprostol
e IBP
FCM/UNL| HEM, SA
Mecanismo de Acção dos AINEs - Novo Conceito
Endotoxinas
Citocinas
Fosfolípidos da Membrana
Corticosteróides
COx 1
Ácido Araquidónico
Constitucional
Induzível
AINEs ‘clássicos’
Estômago: PGE2/PGI2
Rim: PGE2/PGI2
Plaquetas: TXA2
Endotélio PGI2
COx 2
Inibidores
COx 2
selectivos
Inflamação
Macrófagos
________________________
Sinoviócitos
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Eventos Adversos dos AINE
 Úlcera péptica
 Diminuição da clearance da
creatinina
 Hemorragia Digestiva Alta
 HTA
 Perfuração
 Retenção de fluidos
 Descompensação de ICC
________________________
Acidentes cardiovasculares
? Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
 Iniciar em dose baixa (analgésica)
 Aumentar a dose se ineficaz
 Nunca associar AINE, excepto baixas doses de AAS
 Quando obtido o controlo dos sintomas, tentar reduzir
a dose, substituir por analgésico, usar apenas quando
necessário (em ‘SOS’)
 Uso tópico
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Factores condicionantes na escolha de um AINE
Dependentes do fármaco
•
•
•
•
•
Eficácia
Efeitos adversos
Duração da acção
Formulação
Preço
Dependentes do doente
•
•
•
•
•
•
Variação individual
Doença
Ritmo diário dos sintomas
Idade
Doenças associadas
Uso de outros fármacos
Experiência do Médico
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
COLCHICINA
Mecanismo de Acção:
 Inibição da diapedese leucocitária
 Inibição da formação dos microtúbulos celulares
(ligação à tubulina)
 Inibição da divisão celular em metafase
Actividade:
• Potente anti-inflamatório, específico das artropatias microcristalinas
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
COLCHICINA
Indicações:
 Crise aguda de gota úrica e outras art. microcristalinas
 Prevenção das crises de GU e outras art. microcristalinas
 Recorrências do S. de Behçet
 Aftose oral do S. De Behçet
 Esclerodermia ?
 Prevenção da amiloidose da Febre Mediterrânica Familiar
 Prevenção de outras formas de amiloidose
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
COLCHICINA
Efeitos Adversos:
 Náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal
 Anemia aplástica, trombocitopenia, leucopenia
 Coagulação Intravascular Disseminada
 Miopatia
 Hepatite tóxica
 Alopecia
 Azospermia, amenorreia (reversíveis)
Uso Endovenoso: flebite, necrose cutânea
________________________
Toxicidade Aguda: fatal em doses elevadas
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
COLCHICINA
Posologia: Artropatias microcristalinas
Crises Agudas
 1 mg 3x / dia no 1º dia
 1 mg 2 x / dia nos 2º e 3º dias
 1 mg / dia nos dias seguintes
Prevenção
 0,5 a 1 mg/dia durante 3 a 6 meses
( > se gota tofácea )
Outras Indicações
 0,5 a 1 mg / dia
Intolerância:
 uso endovenoso – 2 mg lento, < 4 mg / dia
 AINEs
________________________
 Corticosteróides (oral, intra-articular)Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
RELAXANTES MUSCULARES
Efeito Central: orfenadrina, ciclobenzaprina, tinazidina, diazepam
Efeitos adversos: sedação
Indicações: lumbago, lomboradiculalgias, CBQ, fibromialgia
Efeito Periférico: tioquilcosido
Eficácia ?
Indicações: OA, lombalgias, lumbago ?
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Meios terapêuticos
Farmacológicos (2)
Modificadores da doença
Imunossupressores
Tratamentos biológicos
Hipouricemiantes
Fármacos com efeito sobre o metabolismo ósseo
Terapêutica peri e intra-articular
Outros
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
SMARDs - Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drug
vs
DMARDs - Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug
• Melhoria da função
• Diminuição da sinovite
• Diminuição ou prevenção do dano articular
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Características Comuns
•
•
•
•
•
•
Atraso do efeito clínico (1-6 meses)
Efeito dose-dependente
Eficácia inconstante
Efeito adversos
Acção “suspensiva”
Perda de eficácia com o tempo
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Antipalúdicos de Síntese
Mecanismo de Acção:
• Inibe os lisosomas
• Inibe a libertação de IL-1
Posologia:
• Hidroxicloroquina: 200-600 mg/d
• Cloroquina: 250-500 mg/d
Indicações:
• AR, LES, SS, ACJ, OA “erosiva”
Tempo de Latência:
• 2-4 meses
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Antipalúdicos de Síntese
Toxicidade (rara):
• Muco-cutânea: prurido, urticária, estomatite
• GI: anorexia, náuseas, dor abdominal, diarreia
• SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose
• Ocular: dificuldade de acomodação, fotofobia, depósitos
na córnea, retinopatia
• Citopénias
• Miopatia
Contra-indicações:
• Retinopatia
• Alergia aos derivados da cloroquina
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Sulfasalazina
Mecanismo de Acção:
• Inibe a angiogénese
• Inibe a migração dos PMN
Posologia:
• 1gr 2-3 x/dia (comprimidos de revestimento entérico)
Indicações:
• AR, SpA, ACJ
Período de Latência:
• 1-2 meses
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Sulfasalazina
Toxicidade:
• GI: náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal, dispepsia
• Anemia hemolítica, neutropénia, trombocitopénia, aplasia
medular (rara)
• SN: febre, cefaleias, vertigens
• Muco-cutânea: prurido, urticária, alopécia, sind. StevensJohnson
• Hepática: elevação enzimática, hepatite aguda
• Pulmonar: fibrose pulmonar, infiltrados reversíveis
(eosinofilia)
• Insuf. Renal, Oligospermia frequente
________________________
• R. hipersensibilidade
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Metotrexato
Mecanismo de Acção:
• Altera a síntese de DNA
• Reduz a quimiotaxia dos PMN
Posologia:
• 7,5-30 mg PO, IM ou SC
Indicações:
• AR, SpA, ACJ, DII, CBP, sarcoidose, PM/DM, G. Wegener,
ES
Período de Latência:
• 1-2 meses
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Metotrexato
Toxicidade:
• GI: náuseas, vómitos, diarreia, estomatite
• Neutropénia, trombocitopénia, anemia, macrocitose
assintomática, pancitopénia (raro)
• Erupções cutâneas, úlceras mucosas
• Toxicidade Hepática:

enzimas, fibrose/cirrose
• SNC: zumbidos, vertigens, cefaleias, neuropatia, psicose
• Pulmonar: Pneumonite de hipersensibilidade (2-6%)
• Amenorreia, azoospermia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Metotrexato
Contra-indicações:
• Insuf. renal grave ou Insuf. Hepática
• Gravidez / Aleitamento
Interacções Medicamentosas:
• Salicilatos
• Fenilbutazona
• Probenecid
• Trimetropim-sulfametoxazol
Recomendações:
• Evitar bebidas alcoólicas
• Evitar auto-medicação
• Evitar medicamentos hepatotóxicos
Associar Ác. Fólico ou Ác. Folínico
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Ciclosporina A
Mecanismo de Acção:
• Bloqueio da síntese de IL-2
Posologia:
• 2,5-4,0 mg/Kg/d PO
Indicações:
• AR, AP, S.Behçet, PM/DM, esclerodermia
Período de Latência:
• 2-3 meses
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Ciclosporina A
Toxicidade:
• Toxicidade Renal: insuf. renal, retenção hidrossalina,
atrofia tubular, vasoconstrição da artéria renal, fibrose
renal
• HTA
•  bilirrubinas e transaminases
• Hipertricose
• Hiperplasia gengival
• Alterações gastro-intestinais
• Parestesias, tremores, cãimbras, convulsões
• Hiperkaliémia, hiperuricémia, hiperlipidémia
________________________
• Sind. linfoproliferativos
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Ciclosporina A
Contra-indicações:
• Insuf. Renal
• HTA não controlada
• Hipersensibilidade
• Infecção não controlada
• Antecedentes malignidade
Interacções Medicamentosas:
• Poupadores de potássio, Inibidores dos canais de cálcio
• Macrólitos, Antifúngicos
• ACO, Citotóxicos
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Azatioprina
Mecanismo de Acção:
• Interfere com a síntese de DNA
• Inibe a proliferação de Linfócitos
Posologia:
• 50-150 mg/d PO
Indicações:
• AR, LES, PM/DM, S.Behçet,S. Reiter, AP
Período de Latência:
• 2-3 meses
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Azatioprina
Toxicidade:
• Citopénias
• Toxicidade Hepática
• Infecções
• Doença linfoproliferativa (RR 2,2-8,7)
Interacções Medicamentosas:
• Alopurinol (redução da dose em 50-75%)
• Ciclofosfamida (hepatotoxicidade)
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Ciclofosfamida
Oral ou Pulsos EV
Indicações:
• AR, esclerose sistémica, vasculites necrosantes
Toxicidade:
• Infertilidade
• Cistite hemorrágica, fibrose vesical
• Linfoma, cancro da bexiga
• Infecção
• GI
Utilizar mesna para diminuir risco ________________________
de toxicidade
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Inibição das Citocinas
Interacção Normal
Neutralização das Citocinas
Citocina
inflamatória
Anticorpo
monoclonal
Receptor da
citocina
Receptor
solúvel
Sinal
inflamatório
Ausência
de sinal
Bloqueio dos
Receptores
Anticorpo
monoclonal
Antagonista
do receptor
Ausência
de sinal
Activação das
Vias Anti-inflamatórias
Citocina
anti-inflamatória
Supressão
de citocinas
inflamatórias
Adaptado com autorização de Choy EHS, Panayi________________________
GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos
reservados.
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Purinas
GOTA
Hipoxantina
Xantina
Inibido por
ALOPURINOL
Xantina
Oxidase
Ác Úrico
Aumentado por
URICOSÚRICOS
Excreção
Urinária
Excreção
Alimentar
Deposição
Tecidual em
Excesso
Cristais de
Urato
Inibido por
COLCHICINA
Microtofos
Fagocitose
Inibido
Inflamação
por
________________________
Aguda
AINEs
Reumatologia
ArtriteFCM/UNL| HEM, SA
Hipo-urecemiantes - ALOPURINOL
Mecanismo de Acção: inibição da xantina -oxidase
Indicações:
 uricúria > 700 mg/dia
 urolitíase
 gota tofácea
 gota secundária
 deficiências de HGPRT
Dosagem:
100 a 300 mg qd
Efeitos adversos: (< 5% )
 Toxidermia
 Febre, rash, alt. PF Hepática, Alt. PF Renal
________________________
Reumatologia
 > níveis séricos de azatioprina, ciclofosfamida
FCM/UNL| HEM, SA
Meios terapêuticos
Não farmacológicos
Educação e informação
Dietas
Terapêutica física e reabilitação
Exercício físico
Cirurgia
Apoio psicológico
Apoio social
Outros
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Terapêutica de algumas
doenças reumáticas
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Artrite reumatóide
Informação e educação
AINE
Corticóide em dose baixa
Modificador da doença
Terapêutica física e de reabilitação
Eventualmente
Tratamento biológico
Imunossupressão
Terapêutica peri ou intra-articular
Cirurgia
________________________
Apoio psicológico e social
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamentos Modificadores da Doença
Decisão terapêutica
Diagnóstico Precoce
Tratamento Precoce
•Inflamação está no auge
•Possibilidade de modificar a patogenia
(parar evolução / induzir a remissão)
•Possibilidade de correcção sem lesão estrutural
•Limita a incapacidade funcional
•Terapêuticas melhor estruturadas
________________________
Reumatologia
•Terapêuticas melhor toleradas
FCM/UNL| HEM, SA
Progressão da Doença
Articulação do Joelho Normal
AR em
Fase Inicial
Osso
Cartilagem
Cápsula
Neutrófilos
Membrana
sinovial
hiperplásica
Membrana
sinovial
Formação
de capilares
Sinoviocitos
Sinoviocitos
hipertróficos
AR Estabelecida
Linfócitos T Linfócitos B
Neutrófilos
Células
plasmáticas
Vilosidades
sinoviais
Angiogénese
extensiva
Adaptado com autorização de
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
Todos os direitos reservados.
Ossos
Pano
corroídos ________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Lupus eritematoso sistémico
Informação e educação
AINE
Corticóide em dose baixa
Antipalúdicos de síntese
Protectores solares
Eventualmente
Imunossupressão
Antiagregação plaquetária / anticoagulação
Terapêutica das doenças associadas ou das
repercussões sobre órgãos ou da iatrogenia
Terapêutica peri ou intra-articular
Apoio psicológico e social
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Espondilite anquilosante e outras
Espondilartropatias
Informação e educação
AINE
Modificador da doença
Terapêutica física e de reabilitação
Eventualmente
Corticóides em dose baixa
Tratamento biológico
Terapêutica peri ou intra-articular
Cirurgia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Osteoartrose
Informação e educação
Dieta hipocalórica
Analgésicos
AINE
Modificador da doença
Terapêutica física e de reabilitação
Eventualmente
Terapêutica peri ou intra-articular
Cirurgia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamento da Osteoartrose
Educação, aconselhamento, estimulação da confiança
Controlo de peso
Ensino de exercícios para manter a mobilidade articular e a força muscular
Ensino de medidas de protecção articular
Avaliação da função/incapacidade
Avaliação da biomecânica
Adaptação do calçado
Auxiliares de marcha e AVD
Analgésicos
AINE’s por períodos curtos
Outros fármacos
Fisioterapia, Crenoterapia
Corticosteroides intra-articulares
Artroclise
Sinovectomia química
TODOS
MAIORIA
POUCOS
Cirurgia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
FÁRMACOS MODIFICADORES DA DOENÇA
(Disease Modifying OA Agents –DMOADs)
 Sulfato de glucosamina
 Sulfato de condroitina
 Diacereína
 Hialuronanos
 Extractos de abacate e soja
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Regulacão do NF-B
IL-1
COX-2, iNOS
IL-1, TNF, IL-6, MCP-1
VCAM-1, ICAM-1
E-Selectina
MMPs
JNK
p38
NF-B
IB kinase
degradação
p65
I-B
p50
Citoplasma
I-B
Sulfato de Glucosamina
p65
p50
Núcleo
transcripção
mRNA
Adaptado de HerreroBeaumont,2003
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Medidas Não Farmacológicas
Paracetamol
AINE
+PPI
+Misoprostol
Inibidores COx-2
Analgésicos Opiáceos
Artroplastia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Osteoporose
Informação e educação
Acção sobre os OC: bifosfonatos, calcitonina, estrogénios,
SERM
Acção sobre os OB: teriparatide (PTH), estrôncio,
anabolizantes(?)
Cálcio e vitamina D
Exercício físico
Protectores trocantéricos
Dorsolombostatos
Cirurgia
________________________
Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Prevenção da OP- Intervenções não farmacológicas
 Toda a população
– Alimentação
Assegurar aporte adequado de cálcio e vit. D
Consumo proteico adequado às necessidades
Evitar consumo excessivo de cafeína e sódio
– Actividade Física
Fomentar prática
Exercício/desportos com impacto em crianças e adolescentes
Exercícios com carga/impacto em adultos ao longo da vida
 Mulheres pós-menopausa e idosos
– Assegurar aporte adequado de cálcio e vit.D
– Exercícios com carga/impacto
 Idosos com risco de queda – prevenção de fractura
– Programas de exercício adaptados individualmente
– Marcha, fortalecimento muscular, treino postural
e equilíbrio
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Reumatologia
– Utilização de protectores das ancas
FCM/UNL| HEM, SA
Tratamento Farmacológico -OPPM
Fracturas vertebrais
Não
Score T < -2,5
(CL e/ou FT)
Sim
-2,5 > Score T < -1,6
(CL e/ou FT)
Score T <-1,6
(CL e/ou FT)
Outro factor de risco
Idade >65 anos
Hx materna # anca
# baixo impacto
Doenças predisponentes
Propensão para quedas
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Considerar tratamento farmacológico
(em associação a suplemento de cálcio c/ ou s/ vit. DReumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Risco Cardiovascular
Sintomas
Peri-Menopáusicos
Risco de cancro
Osteoporose
Bifosfonatos
Raloxifeno
THS
00
Teriparatida
55
1010
15
15
20
20
2525
3030
Anos após a menopausa
Estilo de vida saudável
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Atitude prática perante uma OP
 Usar criteriosamente os métodos de diagnóstico
 Identificar indivíduos com risco elevado de fractura
 Usar fármacos comprovadamente eficazes
 Prevenir as quedas
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Prevenção das Quedas
Fractura no último ano?
Quedas recorrentes
Alteração
Avaliação para quedas
Não
Queda única
Avaliação
equilíbrio/postura
Fármacos
Visão/audição
Equilíbrio/postura
Ex. Membros inferiores
Exame neurológico
Ex. cardiovascular
Sem intervenção
Sem alteração
Intervenção apropriada
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Gota úrica
Informação e educação
Colchicina
AINE
Alopurinol
Corticóides intrarticulares
Cirurgia
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Não tratar Hiperuricemia assintomática, excepto se:
 Uricémia >> 9 mg/dl
 Tofos Gotosos
 Antes de intervenção cirúrgica
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Fibromialgia
Informação e educação
Analgésicos
Relaxantes musculares
Antidepressivos
Ansiolíticos
Apoio psicológico / psiquiátrico
Exercício físico
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Lombalgia
Informação e educação
Não prescrever incapacidade
Repouso de curta duração (se necessário)
Analgésicos
AINE
Relaxantes musculares
Exercício físico
Terapêutica física e reabilitação
Apoio psicológico
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Reumatologia
FCM/UNL| HEM, SA
Lombalgia recente
Intensidade moderada
s/outros sinais ou ciatalgia Ex. Geral
(mama, próstata)
simples
ex. neurológico
(m.inferior,
Babinski)
Exame da nádega, crista
ilíaca, Lasègue, S-I, IAP
Grande intensidade, início brutal,
recidiva, impotência, ritmo inflamat.,
talalgias, claud. intermit., ciática
+
Trat. Médico
+ repouso
+
Rx, VS,calcemia
hemograma,
#, osteopenia,
Trat. Médico
clássico + repouso
8 dias
Tratamento de causa
local na região glútea
Ineficácia ou
recidiva
Cura
Electrof.,TAC,
cint., balanço P-Ca
Lombalgias mecânicas:
AINE, Repouso, Infilt.,
cinesiterapia
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Lombalgias sintomáticas:
Reumatologia
tratamento
da causa
FCM/UNL| HEM, SA
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