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INTRODUÇÃO À
SAÚDE PÚBLICA
Profª.: Fabiana Dias
Conceitos de Saúde
• As primeiras tentativas sistemáticas de construir
teoricamente o conceito de Saúde, ainda na
década de 70, partiram da noção de saúde como
ausência de doença (Boorse, 1975, 1977).
• Segundo a OMS, “saúde é completo bem-estar
físico, mental e social.”
Conceitos de Saúde
• A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como
componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de
troca”, mas um “bem comum”, um bem e um direito social, em
que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a
prática do direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de
toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia
desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados às suas
necessidades, abrangendo promoção e proteção da saúde,
prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Em
outras palavras, considerar esse bem e esse direito como
componente e exercício da cidadania, que é um referencial e um
valor básico a ser assimilado pelo poder público para o
balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e
ações.
Conceitos de Doença
• Durante muito tempo, houve a teoria mística
sobre a doença, que os antepassados julgavam
como um fenômeno sobrenatural, ou seja, ela
estava além da sua compreensão do mundo,
superada posteriormente pela teoria de que a
doença era um fato decorrente das alterações
ambientais no meio físico e concreto que o
homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos
miasmas (gazes), que vai predominar por mais
tempo ainda.
Conceitos de Doença
• Com a urbanização e estratificação social, o poder de
diagnosticar, controlar e explicar as doenças ficou concentrado
em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre
vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as
atenções de deuses e humanos passou a ser monopolizada por
estes atores sociais, e o modo mágico de lidar com as doenças foi
suplantado pelo modelo místico, ou religioso, que se tornou
hegemônico.
• A doença passou a ser vista como pecado, resultado da
desobediência a códigos de condutas prescritos pelos deuses e
vigiados pelos sacerdotes, sendo atribuído ao enfermo a
responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.
Conceitos de Doença
• Assim, diversas concepções de saúde e doença podem
coexistir, através da persistência de modelos antigos,
mas que ainda atendem a necessidades atuais.
• Nas comunidades tradicionais de coletores e caçadores,
a ocorrência de doenças era explicada de modo
compatível com sua visão de mundo, pela influência de
demônios e outras forças sobrenaturais, que conviviam
com os homens e podiam ser por eles invocados ou
controlados, desde que fossem utilizados os meios
adequados.
Histórico Saúde- Doença
• Quando a Organização Mundial de Saúde conceituou saúde
como "o mais completo estado de bem estar físico, mental e
social, e não apenas a ausência de doenças", certamente não
estava propondo um critério classificatório, mas uma direção.
• Já a idéia de doença é mais imediatista, sempre impondo, ao
mesmo tempo, certas competências operacionais e algum tipo de
explicação. Historicamente, ela é muito anterior à concepção de
saúde, estando presente, de diferentes formas, em todas as
organizações sociais conhecidas. Remetendo a questão da
identificação e classificação da doença e dos doentes a um saber
técnico, que pressupõe divisão de trabalho e transferência de
poder.
Histórico Saúde- Doença
• Os processos saúde-doença podem ser reconhecidos, a partir da posição do
observador e aparecem, segundo cada posição, como alteração celular,
sofrimento ou problema de saúde pública.
• A seleção de uma destas perspectivas é definida tanto por questões
metodológicas como pelas possibilidades de ação eficaz do observador e sua
visão de mundo.
• O quadro a seguir mostra, de modo esquemático, os níveis de expressão dos
processos saúde-doença e como, no nível individual, eles podem ser,
simultaneamente, alterações fisio-patológicas para a dimensão orgânica; para o
cidadão, uma representação e um papel mediado por valores culturais; e para
o indivíduo singular, sofrimento.
• No nível das sociedades, ou formações sócio-espaciais complexas, como a
nossa, eles se expressam como problemas de saúde pública, na interface entre
o Estado e a Sociedade, entre o particular e o público, entre o individual e o
coletivo.
Histórico Saúde- Doença
Histórico Saúde- Doença
• Até que, com os estudos de Louis Pasteur na França, entre outros, vem a
prevalecer a “teoria da unicausalidade”, com a descoberta dos micróbios
(vírus e bactérias) e, portanto, do agente etiológico, ou seja, aquele que causa a
doença.
• Devido a sua incapacidade e insuficiência para explicar a ocorrência de uma
série de outros agravos à saúde do homem, essa teoria é complementada por
uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a
multicausalidade como determinante da doença e não apenas a presença
exclusiva de um agente. Finalmente, uma série de estudos e conhecimentos
provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste século
esclarece melhor a determinação e a ocorrência das doenças em termos
individuais e coletivo.
• O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um
mesmo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e
sociais.
Histórico Saúde- Doença
• As relações entre as comunidades e seus ambientes já não eram da mesma
intensidade, e os métodos tradicionais não eram mesmo adequados para
responder aos novos problemas de saúde que o aumento da densidade
populacional, as péssimas condições de higiene e o aumento da carga de
trabalho acarretaram.
• Diversas espécies de parasitas, que só esporadicamente infectavam humanos, a
partir de seus reservatórios animais, puderam se tornar endêmicos nas novas
cidades e nas áreas de agricultura intensiva irrigadas, milhares de anos atrás.
• Na Grécia, com a escola de Hipócrates, e já sob uma cultura que privilegiava
uma reflexão filosófica a cerca do mundo e a observação cuidadosa da
natureza, uma medicina de elite pode ser implementada, tendo como
princípio o equilíbrio entre o indivíduo e seu ambiente. Era uma medicina
centrada no cuidado do corpo, onde o papel do médico era procurar
colaborar na restauração da harmonia.
Histórico Saúde- Doença
• Este modo de entender a saúde e a doença tinha sua
racionalidade na observação cuidadosa dos fenômenos, na
concepção da doença enquanto fenômeno natural, e portanto
passível de explicação teórica, e na transmissão do conhecimento
em condições capazes de assegurar um certo controle sobre a
competência dos praticantes.
• Durante o século XIV teve início uma pandemia de peste que
devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da população,
desorganizando o processo social e trazendo outras concepções
sobre saúde e doença. No Ocidente criou-se então toda uma
cultura centrada no horror e na convivência com a morte,
impondo-se as idéias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres
acusadas de feitiçaria foram massacrados, enquanto todas as
diferentes práticas médicas se mostravam absolutamente
ineficazes.
Histórico Saúde- Doença
• Desvinculada da concepção religiosa hegemônica e
desenvolvida a partir da acumulação de observações
empíricas, a prática da quarentena, dirigida ao
isolamento de pessoas e lugares sadios se impôs, como
uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos
interesses e direitos individuais.
• Nos séculos seguintes, a perda de credibilidade de todas
as formas de medicina possibilitou uma onda de
especulações, práticas alternativas e também a volta à
observação dos fenômenos como fonte de
conhecimentos mais úteis que aqueles possibilitados
pelas velhas doutrinas.
Histórico Saúde- Doença
• O Renascimento cultural e científico possibilitou uma
maior compreensão da constituição do corpo humano,
estudado detalhadamente por médicos e artistas, e as
doenças, como os outros fenômenos, passaram a ser
atribuídas a causas naturais.
• Os grandes avanços na física mecânica e na
compreensão da composição química da matéria
resultaram na representação do corpo humano como
uma máquina, passível de defeitos em seu
funcionamento, e que, quando compreendidos,
poderiam ser corrigidos.
A Saúde Pública
• A partir da metade do século XVIII, importantes transformações
passaram a ocorrer na Europa, com impactos notáveis sobre as
condições de vida e saúde.
• A urbanização acelerada e a industrialização são com freqüência
os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as
condições de produtividade como nas condições de trabalho e
qualidade de vida da classe trabalhadora.
• Mais uma vez na história do Ocidente ocorreu incremento, por
um período prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em
termos populacionais, por taxas altíssimas de natalidade.
Desnutrição, alcoolismo, doenças mentais e violência atingiam
pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos.
A Saúde Pública
• Doenças conhecidas, como a febre tifóide, e outras novas,
importadas das colônias, como a cólera, passaram a ser
transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da população,
pelos precários sistemas coletivos urbanos de distribuição de
água, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de
pânico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades,
que passaram a ser identificadas como locais insalubres.
• Os hospitais públicos, onde principalmente os indigentes eram
internados, particularmente precisavam ser evitados, e a
mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situação de
alto risco. A prática médica era mais prejudicial que eficaz.
A Saúde Pública
• As políticas de Saúde Pública nascem do interesse dos Estados Nacionais na
regulamentação das condições de trabalho e de uso do espaço urbano, através
da introdução de legislações específicas e mecanismos de controle social
efetivos, capazes de assegurar melhores condições de vida aos trabalhadores,
ainda que contrariando alguns proprietários, mas no interesse do capitalismo
em seu conjunto.
• Teve início também a aplicação de métodos estatísticos para contabilizar as
mortes e identificar diferenças de risco de morrer entre lugares e grupos
sociais, contribuindo para o debate que marcou o período, sobre a
importância da determinação ambiental ou social.
• O projeto da saúde pública moderna nasceu então, no início do século
passado, como um componente estratégico do processo de controle social
sobre as condições de reprodução dos grupos sociais, direcionado ao
saneamento do ambiente urbano e mudanças nos padrões culturais do
proletariado, através de práticas normativas e educativas.
A Saúde Pública
• O modelo epidemiológico da tríade causal
considerava os agentes, o ambiente e os seres
humanos como categorias de um mesmo nível
do mundo natural, no que se refere à
determinação das doenças. As ações de saúde
deveriam ser capazes de identificar o elo mais
fraco da tríade e atuar especificamente sobre ele.
A Saúde Pública
A Saúde Pública
• As ações da Vigilância Sanitária, componente essencial do
repertório da Saúde Pública,baseiam-se fortemente em aspectos
operacionais e jurídicos como justificativa para sua operação. O
mandato de regular, monitorar, fiscalizar e supervisionar
condições, processos, produtos, serviços e ambientes, com a
finalidade de reduzir sua nocividade ou risco para a saúde, parece
tão estabelecido institucionalmente que pouco se tem avançado
no sentido de um tratamento teórico-metodológico rigoroso do
tema. Entretanto, face à crescente complexidade e desigualdade
das situações de saúde no mundo contemporâneo, esta aparente
obviedade precisa ser posta em cheque, investindo-se na
construção de um aparato conceitual capaz de situar
históricamente e filosoficamente tão importante conjunto de
práticas sanitárias.
Níveis de Prevenção
• O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada
no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável
o progresso posterior da doença” (Leavell & Clarck, 1976:17). A
prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e
terciária (ver quadro I). A prevenção primária é a realizada no
período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde
aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido
como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” (17).
Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica
“contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras
contra os agentes do meio ambiente”.
• A fase da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis:
o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da
invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de
reabilitação (Leavell & Clarck, 1976).
Níveis de Prevenção
• A Prevenção Primária, pode ser dividida em:
promoção da saúde e proteção específica, segundo
Leavell & Clarck (1976).
• Promoção da Saúde:
– Educação sanitária;
– Bom padrão de nutrição, ajustado às várias fases de
desenvolvimento da vida;
– Atenção ao desenvolvimento da personalidade;
– Moradia adequada, recreação e condições agradáveis de
trabalho;
– Aconselhamento matrimonial e educação sexual e genética;
– Exames seletivos periódicos.
Níveis de Prevenção
• Proteção Específica:
–
–
–
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–
–
–
–
Uso de imunizações específicas;
Atenção à higiene pessoal;
Hábito de saneamento do ambiente;
Proteção contra riscos ocupacionais;
Proteção contra acidentes;
Uso de alimentos específicos;
Proteção contra substâncias carcinogênicas;
Evitação contra alérgenos.
Níveis de Prevenção
• No que tange a Prevenção Secundária, esta pode ser
dividida da seguinte forma:
• Diagnóstico e tratamento precoce:
– Medidas individuais e coletivas para descoberta de casos;
– Pesquisa de triagem e exames seletivos, a fim de curar e evitar
o processo de doença;
– Evitar a propagação de doenças contagiosas;
– Evitar complicações e seqüelas;
– Encurtar o período de invalidez.
Níveis de Prevenção
• Limitação da Invalidez:
– Instituir tratamento adequado para interromper o
processo mórbido e evitar futuras complicações e
seqüelas;
– Provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a
morte.
Níveis de Prevenção
• No que se refere à Prevenção Terciária, é importante
dizer que envolve a reabilitação, sob os seguintes
aspectos:
– Prestação de serviços hospitalares e comunitários para
reeducação e treinamento, a fim de possibilitar a utilização
máxima das capacidades restantes;
– Educação do público e indústria, no sentido de que
empreguem o reabilitado;
– Emprego tão completo quanto possível;
– Colocação seletiva;
– Terapia ocupacional em hospitais;
– Utilização de asilos.
Níveis de Prevenção
• Em 1995, M. Jamoulle e M. Roland apresentaram em
Hong-Kong um poster intitulado Quaternary prevention and
the glossary of general practice/family medicine, em que
propunham um novo nível de prevenção: a prevenção
quaternária (Jamoulle, 2000).
• Este nível de prevenção — ao qual podemos chamar
“prevenção da iatrogenia”, ou “prevenção da prevenção
(inapropriada)” — foi aceite pelo Comitê Internacional
de Classificação da WONCA em 1999 (Jamoulle, 2000)
— trata-se da resposta ao eterno dilema to heal or to
harm?
Níveis de Prevenção
• A Prevenção Quaternária visa “evitar ou atenuar o excesso de
intervencionismo médico” associado a atos médicos
desnecessários ou injustificados; por outro lado, pretende-se
capacitar os pacientes, ao fornecer- lhes a informação necessária
e suficiente para poderem tomar decisões autônomas, sem falsas
expectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos
métodos diagnósticos ou terapêuticos propostos (Gérvas e
Férnandez, 2003).
• Este nível mais elevado de prevenção em saúde consiste na
«detecção de indivíduos em risco de sobretratamento
(overmedicalisation) para os proteger de novas intervenções médicas
inapropriadas e sugerir- -lhes alternativas eticamente aceitáveis»
(Jamoulle, 2000).
Níveis de Prevenção
• A concepção de níveis de prevenção foi incorporada ao discurso
da Medicina Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou
o estabelecimento de níveis de atenção nos sistemas e serviços de
saúde que vigora até hoje. Foi amplamente difundida durante os
anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária
em Saúde e a idéia de “saúde para todos no ano 2000”, contida
na declaração de Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o
desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a
predominância de uma prática individual, com enfoque curativo
dos problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática;
psíquico-orgânico; indivíduo sociedade (Torres, 2002).
Níveis de Prevenção
• Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de
prevenção de doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos
voltados para doenças não transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto
ocorreu em função da chamada transição epidemiológica, a partir da década
de 1950. Técnicas de exames complementares com sofisticação crescente
aperfeiçoaram as ações preventivas com base no diagnóstico precoce.
• Foram construídos recursos poderosos para prevenção de doença,
incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica, algumas
formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este
processo foi decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre
agentes causais e fatores de risco. Relacionou-se as doenças degenerativas à
fatores causais do ambiente como radiações, substâncias químicas tóxicas e a
estilos de vida como hábito de fumar, consumo de alimentos gordurosos, de
álcool e falta de exercício (Terris, 1996).
Níveis de Prevenção
• A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência Internacional
sobre Promoção de Saúde, realizada em 1986, afirma
oficialmente a constatação de que os principais determinantes da
saúde são exteriores ao sistema de tratamento. Este documento
postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de
complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como,
entre outros, alimentação, justiça social, ecossistema, renda e
educação. No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume
destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatório
Final da VIII CNS (1986): “Direito à saúde significa a garantia,
pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e
igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os
habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento
pleno do ser humano em sua individualidade” (CNS, 1986:).
Níveis de Prevenção
• A Carta de Ottawa aponta questões muito amplas como
condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, recursos
sustentáveis, justiça social, equidade. Ao mesmo tempo, define
promoção da saúde como “o processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e
saúde, incluindo uma maior participação no controle deste
processo”. Esta ampla gama de pré-requisitos se expressa nos
cinco campos de ação preconizados para a promoção da saúde:
• 1- Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis.
• 2- Criação de ambientes favoráveis à saúde.
• 3- Reforço da ação comunitária.
• 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais
• 5- Reorientação do sistema de saúde.
Níveis de Prevenção
• Os conceitos de prevenção de doenças e de promoção da saúde
não se distinguem claramente na prática do setor saúde. As
práticas em promoção da saúde, da mesma forma que as de
prevenção de doenças, fazem uso do conhecimento técnico e
científico específico do campo da saúde.
• No espaço clínico, as atividades de promoção da saúde não se
diferenciam de intervenções de prevenção de doenças. Estas
intervenções podem ser tradicionalmente médicas, como
imunização, screening, ou tratamento com quimioterápicos, ou
envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de
vida individuais. Os profissionais de saúde podem estar
envolvidos em ações de promoção de saúde mais amplas, como
desenvolvimento comunitário, ou influenciando a formulação de
políticas de saúde (Florin & Basham, 2000).
Bibliografia
• SILVA, M.J, BESSA, M.A.P., Conceitos de Saúde e Doença
Segundo a Óptica dos Idosos de Baixa Renda, ver. Ciencia y
Enfermaria XIV (1): 23-31, 2008.
• Manual de Distritos Sanitários: Concepção e Organização.
• ROCHA, A.A & CÉSAR, C.L.G. Saúde Pública- Bases
Conceituais. Ed. Atheneu, São Paulo, 2007.
• CZERESNIA, D. Ações de promoção à saúde e prevenção
de doenças: o papel da ANS. Fórum de Saúde Suplementar,
2003.
• ALMEIDA, L.M., Da prevenção primordial à prevenção
quaternária. Rev. Prevenção em Saúde, vol.23, nº 1,
janeiro/junho 2005.