Slide 1 - Associação Brasileira de Psiquiatria

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AS SO CI AÇÃO
BRA SI LE I RA DE
PS I CANÁL I SE
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CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS
PSICOSE
BERNARD MIODOWNIK
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise (SBPRJ)
Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria com título de especialista
Ex-coordenador do Departamento de Investigação Psicanalítica das Psicoses da SBPRJ e exeditor dos Cadernos deste Departamento
Julho/2007
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Psicose – Concepção psicanalítica
-Psicose como evento cotidiano (sonhos, relacionamento inter-pessoal, fenômenos de
massa).
-Psicose como traço predominante na mente (contínuo do borderline aos grandes
quadros)
-Quadros clínicos
Esquizofrenia
Transtornos delirantes (alucinatórios) agudos ou estruturados
Transtorno afetivo – mania e depressão
Integração Psiquiatria – Psicanálise
Genético-biológico versus psíquico
Genético-biológico e psíquico
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Psicose – Concepção psicanalítica - Freud
Psicodinâmica dos quadros clínicos
Neurose – conflito e repressão
Psicose – conflito e desorganização (Caso Schreber)
Delírio como tentativa de cura.
Investimento no próprio Eu (narcisismo) como defesa contra o conflito
desorganizador levando a um isolamento autista.
Ego frágil e não integrado sem capacidade para estabelecer uma aliança
terapêutica e formar uma neurose de transferência.
Psicose – neurose narcísica.
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Psicose – concepção psicanalítica - Freud
1916 – “os paranóicos, os melancólicos, e aqueles que sofrem de demência precoce continuam não
sendo afetados e são uma prova contra a terapia psicanalítica”.
A História do Movimento Psicanalítico S.E. vol. XIV Imago
1933 – “tudo que difere da neurose de transferência, os estados narcísicos e psicóticos é
inadequado, em maior ou menor medida, para ser afetado pela terapia psicanalítica”.
Novas Conferências Introdutórias S.E. vol. XXII Imago
1938 – “renunciar à idéia de aplicar o nosso plano de cura a psicóticos, talvez para sempre, ou
talvez por enquanto, até que encontremos outro plano que se adapte melhor a eles”.
Esboço de Psicanálise S.E. vol. XXIII Imago
1938 – A divisão do ego no processo de defesa
Duas atitudes internas – uma normal e outra em que a pressão das pulsões afasta o ego
da realidade. Ao invés do conflito entre ego e realidade, o conflito entre tendências internas.
Aspectos psicóticos e não psicóticos.
Karl Abraham (1911) – “pode estar reservada à Psicanálise a tarefa de conduzir a Psiquiatria para
fora do niilismo terapêutico”.
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Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos
Estudo das origens e características dos estados narcisistas.
Demonstrar que o narcisismo pode ser transformado pela terapia psicanalítica.
O psicótico faz transferência (transferência mais concreta e imediata, mais
mobilizadora da contratransferência do analista).
Base teórica – investigação sistemática das relações emocionais primitivas –
relações objetais.
- psicose infantil
- ansiedade que permanece dissociada (encapsulada no próprio self e
é reativada em situações traumáticas posteriores).
Controvérsias – fatores constitucionais (psíquicos) ou fatores ambientais
o que fragiliza o ego? conflito (Melanie Klein, Bion, Rosenfeld, Lacan)
ou déficit (Federn, Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles).
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Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos
Desenvolvimentos das neurociências – papel do estresse primitivo e alterações neuroanatômicas e bioquímicas conseqüentes.
Ajuste mãe-bebê como fator desencadeante ou bloqueador da vulnerabilidade
fenotípica.
Grotstein – hipersensibilidade constitucional a estímulos perceptivos
não forma a barreira de estímulos por impossibilidade ou incapacidade materna, ou
por não introjetar a função materna
liberação não modulada dos impulsos destrutivos.
uso de operações defensivas maciças (dissociação, identificação projetiva).
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Terapia analítica com psicóticos
Critérios
- características prévias (história pessoal e familiar)
- época da instalação do quadro, duração e número de episódios
- percepção interna do episódio (uso da negação ou de outras defesas primitivas)
- relacionamento social atual
- correlação de sintomas positivos e negativos
Objetivos
pós episódio agudo – lidar com o trauma do surto psicótico
quadro estruturado – integrar aspectos psicóticos e não psicóticos para ajudar o
paciente na auto-observação e controle dos impulsos
compreensão da não aderência aos medicamentos
tratamento das características prévias de personalidade
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Terapia analítica com psicóticos
Pesquisas – dificuldades
tipos de hospital
engajamento do terapeuta como pesquisador e clínico
experiência dos terapeutas para um trabalho de intensa mobilização emocional
tempo de duração da pesquisa (estudo de Boston)
papel da relação terapêutica
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Terapia analítica com psicóticos
Características do terapeuta
capacidade de tolerar a frustração e o excesso emocional
Variantes
postura neutra e interpretativa – conflito
postura mais ativa – deficit
postura intermediária – adaptada às necessidades do paciente em diferentes fases do
processo terapêutico, inclusive com questões pertinentes como medicação, hospitalização e família.
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Terapia analítica com psicóticos – princípios da técnica
Gabbard – Psiquiatria psicodinâmica, Artmed
a)
o primeiro foco deve ser a formação de uma relação (aliança terapêutica) – intervenções
de esclarecimento e apoio.
b) o terapeuta deve manter uma posição flexível em relação à forma e conteúdo da terapia –
tempo, freqüência das sessões, variação da técnica, uso de recursos não psicanalíticos.
c) terapeuta e paciente devem encontrar uma distância ótima.
d) o terapeuta deve criar um ambiente acolhedor e “continente” onde o paciente possa
mostrar seus aspectos psicóticos com segurança – evidenciar o aqui-e-agora a partir da
mobilização da contratransferência – aproximação e retraimento.
e) o terapeuta deve servir como ego auxiliar para o paciente – mostrar a confusão que o
paciente costuma estabelecer entre a própria mente e a do terapeuta.
f) o terapeuta deve ser genuíno e aberto com o paciente.
g) o terapeuta deve interpretar somente após a solidificação da aliança terapêutica.
h) o terapeuta deve respeitar a necessidade do paciente de estar doente – trauma e resiliência.
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Terapia analítica com psicóticos
Uso de medicação – relação do psicanalista com o psiquiatra, psicanalistas que medicam.
Hospitalização – formação psicodinâmica da equipe.
Avaliação do processo psicanalítico com psicóticos – linguagem, forma e conteúdo do
pensamento, capacidade de auto-observação, controle de impulsos, elaboração dos sonhos.