De risco

Projecto PHEPA
PROGRAMA DE FORMAÇÃO
SLIDES
Conteúdos do Programa de
Formação
 Sessão 1: Introdução e conceitos básicos
 Sessão 2: Identificação precoce
 Sessão 3: Intervenção I
 Sessão 4: Intervenção II
 Sessão 5: Dependência Alcoólica
 Sessão 6: Implementação de programa de álcool
EIBI(Early Intervention and Brief Intervention)
2
Primeira Sessão:
Introdução e conceitos básicos
 Introdução
 Custos de Saúde e Sociais
 Álcool e Cuidados de Saúde
Primários
 Unidade de bebida Standard
 Padrão de consumo
 Níveis de Risco
 Critério de Intervenção
3
Projecto Colaborativo da OMS na Identificação
e Intervenção dos problemas relacionados
com o álcool em CSP
 FASE I (1983-1989)
Desenvolvimento do instrumento de detecção AUDIT
 FASE II (1985-1992)
Estudo sobre eficácia das intervenções breves
 FASE III (1992-1998)
Marketing , formação e estratégias para implementar
intervenções breves em CSP
 FASE IV (1998-2004)
Disseminação e implementação ampla das
intervenções breves a nível do álcool em CSP
4
O Projecto PHEPA
Objectivo: integrar intervenções de
promoção de saúde no contexto do consumo
de risco e nocivo de álcool a nível do
trabalho clínico diário do profissionais dos
CSP.
Actividades :
 Recomendações europeias e guidelines clínicas
 Programa de formação europeia para profissionais do
CSP
 Base de dados completa de Sites da Internet sobre
boas práticas
5
Os 5 factores de risco para saúde e
morte prematura,na Europa
8000
Tabaco
DALYs (000's)
7000
6000
5000
4000
Hipertensão
Álcool
Hipercolesterolemia
3000
Excesso Peso
2000
Fonte: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
6
Álcool é mais importante como causa
de problemas de saúde e morte
prematura que a diabetes ou a asma
6000
DALYs (000's)
5000
4000
3000
2000
Álcool
Diabetes
Asma
1000
0
Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
7
Fracções atribuídas ao
homem Europeu (%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirrose hepática
63
AVC hemorrágico
26
Cancro Boca e Orofaringe
41
Cancro esófago
46
Outros cancros
11
Homicídio
41
Outros ferimentos Intencionais
32
Acidentes veículos a motor
45
Outros ferimentos não intencionais 32
Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
8
Risco de cancro na mama
feminino
Breast cancer by age 80
150
133
124
130
116
108
110
90
101
88
94
70
0
1
2
3
4
Drinks per day
5
6
IncidencIa cumulativa de cancro na mama em 1000 mulheres com 80 anos em relação com o nº de bebidas alcoólicas por dia
Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
9
Risco de doença coronária
1.6
Relative risk
1.4
1.2
1.0
.8
.6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grammes alcohol per day
Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649663.
10
Cost €
Custo por ano na prevenção de doença ou
morte prematura
11
Unidade bebidaStandard*
 Uma unidade bebida standard habitualmente contém
cerca de 10 g de álcool. Por exemplo:





330 ml de cerveja com 5% de graduação
140 ml de vinho com 12% de graduação
90 ml de vinho generoso (ex: sherry) com 18% de
graduação
70 ml de um licor ou aperitivo com 25% de graduação
40 ml de bebidas destiladas com 40% de graduação
*Cada país deve adaptar este slide
12
Padrões de consumo
 CONSUMO DE RISCO: um nível de consumo ou padrão de
consumo que pode resultar em dano se o presente tipo de consumo
persiste.
 CONSUMO NOCIVO: um padrão de consumo que provoca dano
para a saúde,quer física ou mental . Em contraste com consumo
de risco, o diagnóstico de consumo nocivo requer que haja dano
para o próprio.
 DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA: um conjunto de fenómenos
fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de álcool
tem grande importância para o individuo comparado com outros
comportamentos . A característica essencial é o desejo de beber
álcool. Voltar a beber após um periodo de abstinência é
frequentemente associado a rápido reaparecimento das
características do sindroma.
13
Níveis de Risco & critérios de intervenção
Nível de
Risco
Critério
Intervenção
Papel do PCS
Baixo
<280g/w homem
<168g/w mulher*
AUDIT-C<5 homen
AUDIT-C<4 mulher
AUDIT<8
Prevenção primária
Educação para a saúde, papel
de modelo
De risco
280-349 g/w homem
140-209 g/w mulher*
AUDIT-C=5 homen
AUDIT-C=4 mulher
AUDIT 8-15
Intervenção
Identificação, avaliação,
aconselhamento breve
Nocivo
=350g/w homen
=210 g/w mulher*
Presença de danos
AUDIT 16-19
Aconselhamento simples
mais acouselhamento
breve e monitorização
continua
Identificação, avaliação
aconselhamento breve,
monitorização
Alto
(dependência
de álcool)
Criterio ICD-10
AUDIT=20
Tratamento
Identificação, avaliação,
referrenciação, monitorização
*Qualquer consumo em mulheres grávidas, and jovens com menos de 16 anos ou doentes ou a fazer tratamentos que contrindicam o uso de
consumo de álcool
Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhague: WHO Regional Publications 1996; 64
14
Segunda sessão: Identificação
precoce
 Identificação de consumo de risco e
nocivo:


AUDIT
AUDIT-C
 Níveis de Implementação
 Eficácia de intervenções breves
15
O “Alcohol Use Disorders Identification
Test” (AUDIT)-1
1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome
num dia normal?
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa
única ocasião?
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de
que não conseguia parar de beber depois de começar?
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu
cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter
bebido?
16
O “Alcohol Use Disorders Identification
Test” (AUDIT)- 2
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber
logo de manhã para "curar" uma ressaca?
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de
culpa ou de remorsos por ter bebido?
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do
que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter
bebido?
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de
saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou
sugeriu que deixasse de beber?
17
The AUDIT-C
1.Com que frequência consome bebidas
que contêm álcool?
2.Quando bebe, quantas bebidas contendo
álcool consome num dia normal?
3. Com que frequência consome seis
bebidas ou mais numa única ocasião?
18
ISCA (Interrogatório consumo de álcool)
1. Quando consome bebidas alcoólicas
(vinho, cerveja etc) quantos copos bebe
num dia? (Expresso em unidades de
bebida padrão)
2. Com que frequência o faz? (numero de
dias da semana)
3.
Ficha de registo
Quantidade
Dias
Total
Consumos diários
Consumo fins de
semana e dias
festivos
Nos fins de semana (ou nos dias de
trabalho ) muda os seus hábitos de
consumo?
19
Níveis de Implementação
 Baixo: Identificação de consumo de risco em
populações especiais (ie: muheres grávidas,
filhos dos dependentes alcoólicos, etc.)
 Standard: Identificação de consumo de risco
em grupos com conhecidos níveis elevados
consumo (ie:homen entre 20-50 anos de idade,
etc.)
 Máximo: Identificação sistemática e
aconselhamento breve de toda a população
20
Numero necessário tratar (NNT)
para uma pessoa beneficiar
20
Ac
T e r a p i a su b st i t u i ç ã o d a
10
ni c ot i na
8
P r obl e ma s l i ga dos a o á l c ool
8
Ál c o o l
6
T r i c i c l i c o s p a r a a d e p r e ssã o
0
5
10
15
20
25
NNT
21
Numero necessário tratar
para evitar uma morte num ano
300
250
282
NNT
200
150
100
50
0
Ál c o o l
Cuijpers P, Riper H & Lemmens L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004 99 839-845.
22
Terceira sessão:Intervenção breve
I




Estadios do Modelo de Mudança
Processos de Mudança
Intervenções mínimas
Estilo de Comunicação para
relação de interajuda
23
Estadios de mudança
Mudança
estabilizada
Acção
Preparação
Manutenção
Contemplação
Recaída
Precontemplação
* Adaptado de: Prochaska & DiClemente, 1986
24
Estadios de mudança e
objectivos terapêuticos
.
Estadio
Elementos
básicos
Objectivos terapêuticos
Precontemplação
Não consciente
Aumentar consciência
Contemplação
Ambivalência
Explore preucupações.
Desenvolva discrepâncias
internas
Preparação
Ambivalência
Ofereça informação neutra &
aaconselhamento.
Providencia opções
Acção
Compromisso
Aumente o compromisso &
auto-eficácia
Mainutenção
Estabilidade
Suporte
Recaída
Desespero
Evite criticas, aumento autoestima, aumente o
compromisso
25
Processo de mudança
Através dos processos de mudança as pessoas usam 10
processos principais para se ajudarem a si próprias:
Precontemplação Contemplação Preparação
Aumento da consciência
Libertação Social
Alivio dramático
Reavaliação ambiental
Acção
Manutenção
Auto - reavaliação
Autolibertação-Compromisso
Reforço da Manutenção
Anti-condicionamento
Estimulo/controle social
Relações de autoajuda
Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998
26
Intervenção Minima e Intervenções
Breves
BREVE
MINÍMA
 Oportunística
 Baseada no
aconselhamento
 Com ou sem follow
up formal
 Até 10 minutes
 Com materiais de
auto-ajuda
 Usualmente
programado
 Baseado em
motivação
 Com follow up
formal
 Até 30 minutos
 Com materiais de
auto - ajuda
27
Intervenção miníma
(O método dos 5 A’s *)
 Perguntar/Avaliar: Se a pessoa bebe e os factores que podem
afectar a escolha da mudança do comportamento, objectivos e
métodos.
 Aconselhar: Dar aconselhamento claro, específico, e
personalizado para mudança de comportamento, incluindo
informação dos danos para a saúde pessoal e benefícios.
 Acordar: seleccionar objectivos de tratamento e métodos
baseados nas pessoas preparados para mudança de
comportamento
 Assistir: auxilia o consumidor a concordar com os objectivos
ajudando-o a adquirir os conhecimentos, atitudes, aptidões,
confidencia, e suporte social e ambiental para mudança de
comportamento
 Arranjar: Programação de contactos de follow-up para garantir
suporte
* Adaptado de: Whitlock et al., 2004
28
Modelo de Comunicação
de Thomas Gordon
O que o cliente diz
O que o cliente quer
dizer
O que o clínico
ouve
O que o clinico pensou
que o cliente quis dizer
* Adapted from http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp
29
Quarta sessão:Intervention Breves II
Estratégias Abertas.
 Componentes Básicos de Breves
Intervenções:
Estilo
Conteúdo
Prevenção de Recaídas: Ajudando
pessoas a recuperar
30
Estratégias abertas
Questões abertas
Afirmações
Escuta reflexiva
Sumários

Resistências
Estratégias de
mudança

Mudança no
discurso
Continuar
31
Componentos Básicos das
Intervenções breves
Comunique com Empatia
Estimule a auto-eficácia
Componentes das Intervenções Breves
1. Dê feedback
2. Dê aconselhamento com permissão
3. Avalie o nível de mudança
4. Negocie metas e estratégias
5. Monitorize a evolução
Enfatize a responsabilidade do utente
* Adaptado de http://www.alcoholcme.com
32
O que precipita recaída?
 Distress emocional
 Desejo de aumentar estados positivos
emocionais
 Tentações ou urgência para beber
 Pressão Social
33
Ajudando as pessoas a
recuperar




Conhecimento dos sintomas.
Verificação: lapso ou recaída?
Identifique situações alto de risco.
Identifique melhores estratégias de
enfrentar.
 Verifique necessidade de ajuda
especializada.
 Verifique capacidade de mudança .
34
Quinta sessão: Dependência
alcoólica
 Critério de diagnóstico
 Tratamento no contexto dos CSP
 Critério de tratamento
 Protocolos de Desintoxicação e
reabilitação
 Referenciação a centros especializados
 Tratamento partilhado
35
Critério diagnóstico para
dependência alcoólica CID -10
 Um diagnóstico de dependência deve usualmente ser feito só se
três ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes em
simultâneo nos ultimos 12 meses:
 Um desejo ou sensação de compulsão para beber álcool.
 Dificuldade em controlar a bebida em termos do seu início, término ou
nível de uso.
 Um estado fisiológico de privação quando se parou ou se reduziu o
consumo (ie: tremor, suor, taquicardia, ansiedade, insónia, ou menos
habitualmente, ataques, disorientação ou alucinações) ou beber para não
ter sintomas de privação.
 Evidência de tolerância, tal que doses de álcool maiores são requiridas de
forma a ter o mesmo efeito originalmente produzido por doses menores.
 Persistindo com o uso de álcool alerta de consequências claramente
nocivas, assim como dano ao figado , estado de humor depressivo
consequente a períodos de consumo pesado, deterioração cognitiva
relacionado com o consumo de álcool.
36
Tratamento em contexto de CSP
 Consumo de Risco
 Consumo nocivo
 Dependentes alcoólicos se:
 O paciente aceita ficar abstinente mesmo se
pensa que não é dependente do álcool
 Paciente recusa ser referenciado para um
centro especializado
 Paciente não tem complicações
psiquiátricas, sociais ou médicas
Fonte: (1)Servei Català de la Salut. Criteris per a la derivació i interconsulta entre l’atenció primària i els serveis de salut
mental i d’atenció a les drogodependències. SCS;1996 (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social. L’atenció primària
de salut i les drogodependències. Generalitat de Catalunya; 1992
37
Quando referenciar para
tratamento especializado
 Prévio insucesso na tentativa de tratamento
 Complicações:
 Risco de sintomas de moderado a severo.
 Doenças médicas sérias.
 Familia incapaz de garantir suporte.
 Comorbilidade psiquiátrica.
 Uso regular de outras substâncias aditivas.
 Tratamento não pode ser realizado pela equipa
de CSP .
38
Critérios de desintoxicação






Previo Deliriun Tremens ou convulsões
Sinais de privação matinal
Beber logo de manhã
Pacientes que querem fazer medicação
Sinais de privação actuais
Condição física severa
39
Condições necessárias para a
desintoxicação em ambulatório
 Sem complicações médicas ou psiquiátricas severas
 Compromisso do paciente para:
 Abstinência do álcool durante a desintoxicação.
 Ficar em casa
 Evicção de actividades de risco.
 Um familiar sem problemas de adicção deve ser
responsável no controle da medicação e supervisão do
tratamento.
 Não ser possível dispor de bebidas alcoólicas durante a
desintoxicação.
 Contacto diário com médico de familia ou enfermeira
(pessoalmente ou por telefone)
40
Contraindicações para
desintoxicação em ambulatório












Confusão ou alucinações.
Historia de privação prévia complicada.
Epilepsia ou historia de convulsões.
Estado nutricional deficiente.
Vómitos severos ou diarreia.
Risco de suícidio.
Dependência severa associado a rejeição de ser visto com
frequência
Insucesso de acompanhamento domicilar.
Sintomas de privação incontrolável .
Doença aguda física ou psiquiátrica .
Uso de outras substâncias aditivas.
Ambiente em casa não favorável á abstinência .
Fonte: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in
primary care. A national clinical guideline. Draft 2.11, 2003.
41
Desintoxificação em
ambulatório doses usadas
Diazepam, 5 mg cps.
Dosage
Low
High
1
1-1-1
4-4-4
2
1-0-1
4-3-4
3
0-0-1
3-3-4
4
STOP
3-3-3
5
3-2-3
6
2-2-3
7
2-1-3
8
1-1-3
9
1-1-2
10
1-1-1
11
1-0-1
12
0-0-1
13
STOP
42
Tratamento de Reabilitação
 Abordagem Psicossocial
 Aconselhamento breve e follow up
 Terapia de grupo
 Suporte familiar
 Fármacos anticraving
 Acamprosate 2 g/day
 Naltrexone 50 mg/day
 Fármacos Antidipsótropicos
 Disulfiram 250 mg/day
 Calcium carbimida 36-75mg/day
43
Critério de tratamento articulado
 Pacientes abstinentes estabilizados em
tratamento psicossocial num Centro
especializado
 Paciente que quer começar o tratamento
mas recusa a ir para um Centro
especializado
 Casos não complicados que podem ter
desintoxicação em casa
 Pacientes com outras doenças crónicas
que necessitam de ser monitorizadas num
Centro de Cuidados Saúde Primários
44