aula_Sifilis_e_Aids_na_gestacao

Sífilis/Aids na Gestação
Prof. Rafael
Celestino
Etiopatogenia
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa
crônica com períodos de latência e surtos
de agudização;
 É causada por uma bactéria, o Treponema
Pallidum, que pode ser transmitida por via
sexual ou transplacentária, originando as
formas adquirida e congênita da infecção;

Etiopatogenia
A forma adquirida é a que infecta a
gestante e pode ser dividida em precoce e
tardia. A precoce tem duração menor de 1
ano e inclui as fases primária, secundária
e latente precoce;
 A forma tardia tem duração maior que 1
ano e inclui as formas latente tardia e
terciária da doença;

Epidemiologia
A prevalência da infecção entre as
gestantes é estimada entre 10 e 15%;
 No Brasil em 2004 estimava-se uma
prevalência de 1,6%, representando 15
mil crianças nascendo com sífilis
congênita;
 Fatores de risco: uso de drogas injetáveis,
múltiplos parceiros sexuais;

Sífilis e Gestação
A transmissão da infecção para o feto se
faz por via transplacentária. A taxa de
transmissão são tanto maiores quanto
mais recente for a infecção materna,
devido a existência de uma carga maior
de espiroquetas nas infecções recentes
do que nas tardias;
 A infecção pode acometer o feto em
qualquer idade gestacional;

Sífilis e Gestação
Outras formas possíveis de transmissão
são: através do contato com as lesões
sifilíticas maternas no canal de parto,
durante a amamentação e transamniótica;
 Deve ser considerado natimorto por sífilis
congênita todo caso de óbito fetal ocorrido
acima de 20 semanas, de mães com sífilis
não tratada ou inadequadamente tratada;

Diagnóstico
Clínico
 Fase primária: surge em torno de 3
semanas após o contato sexual com o
parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa
única, indolor, de fundo limpo, comum na
genitália (cancro duro)- lesão desaparece
3 a 12 semanas com ou sem tratamento;

Diagnóstico

Fase secundária: surge 6 a 8 semanas
após o término da fase primária,
caracterizada pela disseminação linfohematogênica dos treponemas, com
presença de sintomas inespecíficos:
artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo
mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas
(característica da sífilis quando ocorrem na
região palmo-plantar), gânglios linfáticos
aumentados e indolores.
Diagnóstico
Fase latente: o diagnóstico é sorológico,
inexistindo sintomas; duração variável; 2/3
dos pacientes não-tratados permanecem
nessa
fase
para
sempre,
sem
complicações;
 Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após
a infecção primária. Caracteriza-se por
lesões
destrutivas:
cardiovasculares,
neurológicas, articulares e cutâneomucosas;

Diagnóstico
Laboratorial
-O método definitivo é a identificação dos
treponemas através do raspado de lesões
suspeitas, se prestando nas fases
recentes da infecção, que é rica em
treponemas;
-Os testes sorológicos mais utilizados
podem ser treponêmicos ou não
treponêmicos;

Diagnóstico
Os testes treponêmicos devem ser
realizados no caso de um não
treponêmico positivo, pois são mais
específicos;
 Os testes não treponêmicos são mais
sensíveis, e formam a base do diagnóstico
da sífilis, pois a maioria das gestantes
encontram-se na fase latente;

Diagnóstico
Tornam-se positivos após duas semanas
de desaparecimento do cancro duro,
sendo que o mais utilizado é o VDRL;
 Todas as gestantes devem ser testadas
com o VDRL na 1ª consulta e nos 2
trimestres posteriores. Caso o VDRL seja
positivo em alguma das ocasiões, deve
ser confirmado pelo teste treponêmico, e
se positivo iniciar o tratamento;

Diagnóstico

Como os testes treponêmicos não são
universalmente acessíveis, devem ser
considerados portadoras de sífilis todas as
mulheres com VRL POSITIVO, com
qualquer titulagem, exceto no caso de
tratamento anterior adequado.
Tratamento
No Brasil recomenda-se que a sífilis seja
tratada com 03 doses de penicilina G
benzatina em qualquer estágio da doença,
devido a dificuldade de precisar o tempo
de evolução (2.400.000 UI, com intervalos
de 7 dias;
 Quando existe alergia a penicilina é
recomendada a dessensibilização da
paciente com penicilina via oral. No caso
de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6
horas por 30 dias;

Tratamento

A gestante não deve ser considerada
tratada se o tratamento foi concluído a
menos de 1 mês do parto, não se
documentou o tratamento, não se verificou
queda nos títulos do VDRL no mínimo 2
vezes no seguimento pós-tratamento, que
deve ser mensal, não se testou o parceiro;
Tratamento
A eritromicina não atravessa a barreira
hematoencefálica, não sendo eficaz no
caso de transmissão transplacentária,
assim os filhos dessas mães devem ser
considerados não tratados;
 Deve ser feita avaliação de todo Rn
nascido de mães que tiveram VDRL
positivo durante a gestação, independente
do tratamento instituído;

Tratamento
O RN deve receber alta somente após a
liberação do resultado do VDRL materno;
 Quando o tratamento é feito na fase
secundária podem surgir: febre, calafrios,
mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das
lesões cutâneas, causado pela grande
liberação na circulação de antígenos
treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas
após a medicação, podendo precipitar as
contrações uterinas, e causar PP e
sofrimento fetal.

Aids
É uma doença infecto-contagiosa causada
pelo HIV;
 No início eram acometidos principalmente
homossexuais masculinos, usuários de
drogas injetáveis e receptores de sangue
e derivados;
 Atualmente predomina a transmissão
heterossexual;

Aids


Esta modificação causou o crescimento progressivo
do acometimento de mulheres em idade reprodutiva,
com aumento potencial da transmissão maternoinfantil;
Atualmente observa-se um decréscimo dessa
transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal
para diagnóstico da doença e encaminhamento da
gestante no caso de portadora do vírus, para
submeter-se
às
medidas
preventivas
de
contaminação do concepto;
Patogênese

Na maioria dos casos causada pelo HIV1.
A patogênese está centrada na profunda
imunodepressão,
principalmente
da
imunidade mediada por células, causando
neoplasias e infecções por agentes
oportunistas;
Patogênese
Os linfócitos que apresentam os antígenos
de superfície CD4 são o alvo principal da
doença;
 O sítio CD4 serve de receptor para o
vírus;
 Após a invasão celular o vírus usa a
transcriptase reversa para transcrever seu
genoma RNA e DNA;

Fases da doença
Após a infecção primária, ocorre a
síndrome aguda do HIV, caracterizadas
pelas altas concentrações RNA-HIV
circulante e diminuição da contagem de
linfócitos CD4;
 Em
seguida observa-se recuperação
clínica, redução dos níveis plasmáticos,
elevação dos níveis de CD4, período no
geral assintomático;

Fases da doença
Com o passar dos anos a contagem de
CD4 tende a diminuir e a carga viral
aumenta progressivamente, gerando o
surgimento das infecções oportunistas;
 A transmissão materno infantil pode
ocorrer em 3 ocasiões: durante a
gestação por via transplacentária, durante
o parto no contato com o vírus da
secreção vaginal e sangue e durante a
amamentação;

Fatores de risco para transmissão
materno-infantil


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

Carga viral materna elevada no momento do
parto;
Baixo nível de linfócitos CD4;
Ruptura das membranas ovulares por tempo
maior que 4 horas;
Corioamnionite;
Trabalho de parto prolongado;
Presença de outras DST’S;
Uso de drogas intravenosas;
Desnutrição;
Diagnóstico
A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA,
deve ser oferecida durante a assistência
pré-natal, na primeira consulta e repetida
no terceiro trimestre;
 Mulheres que ao serem internadas não
realizaram o exame ou não repetiram,
deve realizar o teste rápido;

Diagnóstico
Se durante o pré-natal aparecer alguma
DST, mudança de parceiro ou uso de
drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser
repetido;
 No caso de positiva deve ser pedido uma
segunda amostra de sangue, utilizando a
técnica ELISA, associada à técnica de
Western-Blot, e a grávida encaminhada à
serviço especializado;

Diagnóstico
As avaliações – contagem de linfócitos
CD4 e de carga viral – devem ser
repetidos a cada 3 meses;
 O uso do teste rápido fica restrito no
momento do parto para as mulheres que
não foram testadas no 1º e 3º trimestres,
ou quando o resultado não foi
disponibilizado

Diagnóstico
No caso de suspeita da infecção no início
do trabalho de parto deve se instituir a
profilaxia da transmissão, e realizar
cesariano se a bolsa estiver íntegra e com
menos de 4 cm de dilatação;
 Deve-se evitar qualquer procedimento
invasivo: amniocentese, biópsia de vilo
corial;

Tratamento
Profilaxia:
-AZT, dose de ataque e manutenção na
parturiente até camplear o cordão;
-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6
horas;
-Na gravidez, independente da manifestação
clínica e contagem de CD4 é indicado
prescrever terapia anti-retroviral a partir da
14ª semana: zidovudina, lamivudina
associados à nevirapina e nelfinavir;

Observações sobre as drogas
Quando a oportunidade de profilaxia for
perdida durante a gestação, deve ser
iniciada em qualquer IG, inclusive na hora
do parto;
 O AZT deve ser sempre que possível
incluído no regime por ser seguro para o
concepto;
 O nelfinavir é o mais adequado para IG
menores que 28 semanas e mulheres com
imunossupressão acentuada;

Observações sobre as drogas

Drogas contra-indicadas na gestação:
indinavir (aumenta a calculose renal),
efavirenz
e
hidréia
(risco
de
teratogenicidade), amprenavir (risco de
acidose metabólica deficiência óssea)
Vias de parto

Quando o parto ocorre por cesariana
eletiva (38 semanas), com grávida fora do
trabalho de parto e bolsa íntegra, com
viremia elevada, diminui o risco de
transmissão. Neste caso deve ser feita a
profilaxia da transmissão materno-infantil
3 horas antes do procedimento;
Vias de parto
No caso de mulheres eu uso de terapia
anti-retroviral, com baixa carga viral não
se observa o benefício da cesárea;
 No caso de parto transpélvico, deve-se
evitar procedimentos invasivos, acelerar o
trabalho de parto com ocitocina, ligar
precocemente o cordão, lavar o RN com
sabão, retirando as secreções maternas.
