Apoio Matricial

Saúde Mental na Atenção Primária
Modelos atuais
Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira
Políticas Públicas em Saúde – Atenção Primária
Um projeto de atenção pública em saúde,
- resulta da articulação entre poderes econômicos, sociais e políticos,
- expressa sensibilidade para determinadas necessidades e
- é acompanhado por uma consciência que aposta em um desenho específico de
organização tecnológica do trabalho humano
- visando a uma determinada transformação do real.
(Pereira et al, 2008)
Modelo de atenção em saúde é
“um conceito que estabelece intermediações entre o técnico e o político. [...]
Uma tradução para um Projeto de Atenção à Saúde
de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, sócio-culturais
da leitura de uma determinada conjuntura epidemiológica e
de um certo desenho de aspirações e desejos sobre o viver saudável.”
(Campos, 1992)
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Atributos da Atenção Primária
atributos essenciais:
–
o acesso (primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde),
–
a continuidade do cuidado,
–
a integralidade da atenção e
–
a coordenação do cuidado dentro do sistema.
atributos derivados (qualificam as ações na A P à Saúde):
–
a atenção à saúde centrada na família (orientação familiar),
–
a orientação comunitária e
–
a competência cultural. (BRASIL, 2009)
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Saúde Mental
“Resultado de necessidades sociais postas ao Estado, das
reformulações conceituais e da rearticulação da prática
psiquiátrica,
o conjunto historicamente determinado de práticas de saúde de
natureza assistencial,
voltadas ao louco e à loucura em suas diversas graduações,
situadas predominantemente no âmbito das ações estatais,
compreendendo intervenções com finalidade de tratamento,
prevenção e respaldo à vida social,
por meio de instrumentos técnicos advindos da Psiquiatria, da
Psicanálise e da Psicologia, articulados a conhecimentos das
Ciências Sociais, no movimento de configuração de um campo
de saber de natureza interdisciplinar.”
(Giordano & Pereira, 1995)
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Pirâmide do Sistema de Saúde
CONH; ELIAS, 1996.
esferas de atendimento
terciário
secundário
primário
locais de atendimento
hospitais
especializados
hospitais de distrito
ambulatórios espec.
centros
de saúde
domicílios
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Atenção e Prevenção em Saúde Mental
●
Níveis de atenção
–
–
●
●
–
–
–
UBS - Porta de entrada
●
hospital geral
hospital psiquiátrico
incidência
secundária
–
●
Referem-se ao momento da
intervenção na doença
Relação prevenção/cura
primária
–
ambulatório / hospital-dia
terciária
Níveis de prevenção
–
●
secundária
–
●
Referem-se à hierarquização
do sistema de saúde
Relação
profundidade/amplitude
primária
–
●
prevalência
terciária
–
qualidade de vida
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O parque manicomial e a pirâmide invertida
hospitais psiquiátricos tradicionais
>90% da verba para SM
ambulatórios de SM
centros de
saúde com
programa
de SM
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Análise das Políticas Públicas em Saúde Mental
Modelo Piramidal (a pirâmide invertida)
●
●
●
●
●
Princípios ético/políticos:
– direito universal e dever do Estado
– humanização da assistência
– desospitalização
Estratégias:
– extensão da cobertura com ênfase na atenção primária
– hierarquização das ações
Embasamento epidemiológico:
– prevalência regional
– demanda referida
– todo " bio-psico-social“ (da “história natural da doença” para o “processo
saúde-doença”)
Regulação:
– referência e contra-referência
Organização das ações de cuidado:
– Promoção e os três níveis de prevenção, particularmente no âmbito da atenção
primária
– Usuário, família e comunidade
– abordagem multidisciplinar
gia frança pereira,Programa de Saúde Mental - Lygia Maria de França Pereira
Saúde Mental em Atenção Primária
●
ações assistenciais integradas
–
internas (ao serviço)
●
participação nos outros programas
–
Saúde da criança, saúde da mulher, saúde do trabalhador, doenças
crônicas e degenerativas, saúde do adolescente
atividades de interface
● programa de referência para interconsulta e encaminhamento
●
–
externas (outros serviços e comunidade)
referência / contra-referência
● escola
● organizações comunitárias
●
●
ações junto aos profissionais
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OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas
Relatório de 2002 da Organização Mundial da Saúde “Cuidados
Inovadores para Condições Crônicas”, (OMS, 2003).
Mudança de paradigma
“Condições crônicas”: problemas de saúde que requerem
gerenciamento contínuo por anos ou décadas, abarca as doenças
não transmissíveis (transtornos mentais, doenças cardíacas,
diabetes, câncer e asma) e as transmissíveis (HIV/AIDS, tb).
Segundo a OMS,
- em 2000, as condições não transmissíveis e os distúrbios
mentais representavam 59% do total de óbitos no mundo e
constituíam 46% da carga global de doenças e
- em 2020, seriam responsáveis por 78% dessa carga nos
países em desenvolvimento.
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OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas
Propõe “oito elementos essenciais para aprimorar os sistemas de saúde para as
condições crônicas”.
1. Apoiar uma mudança de paradigma: do modelo de tratamento de casos agudos
e episódicos para um modelo de atenção às condições crônicas.
2. Gerenciar o ambiente político, envolvendo os responsáveis pelas decisões
políticas, líderes da área de saúde, pacientes, famílias, membros da comunidade, assim
como as organizações que os representam.
3. Desenvolver um sistema de saúde integrado.
4. Alinhar políticas setoriais para a saúde com as diferentes esferas de governo
como educação, meio ambiente, trabalho.
5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor saúde. Desenvolvendo
“habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento,
educação do paciente e habilidades de aconselhamento”.
6. Centralizar o tratamento no paciente e na família, envolvendo-os no processo
de tomada de decisão e planejamento do tratamento.
7. Apoiar os pacientes em suas comunidades.
8. Enfatizar a prevenção, assumindo que “a maioria das condições crônicas é
evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas”.
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OMS – Atenção Primária nas Condições Crônicas
Propõe “quatro princípios para a implantação um método de
organização do serviço de saúde que atenda as condições
crônicas”:
1. tomada de decisão com base em evidências científicas;
2. enfoque na população (ao invés de no indivíduo), na
prevenção e na qualidade;
3. integração, coordenação e continuidade; e
4. flexibilidade e adaptabilidade a contextos variáveis.
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Transtornos mentais e Atenção Primária
No mundo todo >90% do cuidado com a saúde mental acontece
na atenção primária, a maior parte é exercida por pessoas
sem qualquer treino específico em saúde mental.
Na década de 80 verificou-se que cerca de 50% dos pacientes
atendidos na atenção básica eram portadores de transtornos
mental comum. (Mari, 1987)
Vários estudos de população usuária de serviços de saúde não
especializados mostram prevalências de transtornos mentais
que podem chegar a quase 60%. (Menezes, Garcia et al. 2004; Fortes
et al, 2008, Maffasioli, 2009; Mari, 1987; Maragno, 2006)
Estudo atual no PSF encontrou cerca de 56% dos pacientes
com transtorno mental comum, sendo 33% do total, pacientes
com transtornos mais graves. (Fortes, 2004)
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Atenção Básica à Saúde
Fundamentos da Atenção Básica (Portaria nº 648, Brasil, 2006):
- possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos,
caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território
adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em
consonância com o princípio da eqüidade;
-efetivar a integralidade em seus vários aspectos (a saber, integração de ações
programáticas e demanda espontânea);
-articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde,
tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação
do cuidado na rede de serviços;
-desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população
adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;
-valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante
de sua formação e capacitação;
-realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte
do processo de planejamento e programação;
-estimular a participação popular e o controle social.
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PSF – Atenção Básica à Saúde
Equipe de Saúde da Família: 1 médico, 1 enfermeiro, 2 técnicos de enfermagem e 6 ACS
(Agentes Comunitários de Saúde).
O Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2001) deve fazer promoção da saúde, assistência
básica e prevenção, executando as seguintes funções:
planejar ações junto com a comunidade, conhecendo o perfil epidemiológico e fatores
decisivos no processo saúde e doença, decidindo prioridades dentre os problemas e modos
de superá-los;
-
realizar promoção e vigilância da saúde, priorizando a melhoria na qualidade de saúde,
articulando ações integradas com outros setores da sociedade e movimento sociais e
estimulando a comunidade a participar;
-
abordar integralmente a família, conhecendo seu contexto sócio-econômico e cultural,
entendendo-a como espaço de desenvolvimento individual e de grupo;
-
- trabalhar em equipe interdisciplinar, de forma a que todos conheçam o trabalho de
cada um na equipe, dividam conhecimentos e informações e participem na formação de
pessoal.
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O caminho do apoio matricial em SM nos documentos do MS
2003: relatório sobre a inclusão das ações de saúde mental na atenção básica
(BRASIL, 2001-b) recomenda “Apoio Matricial” como a estratégia organizativa para
o diálogo entre Atenção Básica e a Saúde Mental, a partir da criação de equipes
matriciais, pertencentes aos CAPS, para compartilhar as responsabilidades dos casos,
fornecer suporte técnico às equipes de atenção básica e funcionar como porta de
entrada para a rede de atenção. (Brasil, 2004, p. 4)
2005: Portaria no 1.065/GM (Brasil, 2005) cria Núcleos de Atenção Integral à Saúde da
Família (NAISF)
“com a finalidade de ampliar a integralidade e a resolubilidade da atenção à saúde”,
em quatro modalidades de ação:
I. alimentação/nutrição e atividade física;
II. atividade física;
III. Saúde Mental;
IV. Reabilitação.
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O caminho do apoio matricial em SM nos documentos do MS
2008: portaria cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. (BRASIL, 2008)
NASF I: composto por, no mínimo, cinco profissionais de nível superior de ocupações nãocoincidentes
NASF II, com, no mínimo, três dentre esses mesmos profissionais,
dentre as seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações (CBO):
Médico Acupunturista
Assistente Social
Farmacêutico
Psicólogo
Nutricionista
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Terapeuta Ocupacional
Médico Ginecologista
Médico Homeopata
Médico Pediatra
Médico Psiquiatra
Profissional da Educação Física
NASF I: entre 8 e 20 Equipes de Saúde da Família (ESF).
Médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais - dois profissionais de 20 horas, os demais
componentes terão contrato de 40 horas.
Os procedimentos referentes à produção de serviços realizada pelos profissionais cadastrados nos
NASF devem ser registrados no SIA/SUS, mas não geram créditos financeiros.
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Núcleo e campo -
Gastão Wagner – maio/2007
• Núcleo é aquele conjunto de encargos (atribuições) e de
saberes que constroem a identidade de cada especialidade ou
profissão;
• Campo é o conjunto de atribuições e de conhecimentos que
devem ser agregados ao núcleo em cada contexto para que haja
capacidade de resolver problemas de saúde.
Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”,
“construção social” (Mário Testa,1992)
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equipe de referência e apoio matricial
Gastão Wagner – maio/2007
A equipe de referência
O apoio matricial
- conjunto de profissionais
considerados essenciais na
condução de problemas de saúde
dentro de um certo campo (ESF)
- objetiva assegurar, de um modo
dinâmico e interativo, retaguarda
especializada a equipes e profissionais
de referência;
O profissional de referência
- duas dimensões de suporte :
- responsável por acionar rede
complementar necessária a cada
caso: apoio matricial; referência
secundária ou terciária
assistencial
técnico-pedagógico
- depende da construção compartilhada
de diretrizes clínicas e sanitárias e de
critérios para acionar apoio.
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Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
O Ministério da Saúde enfatiza que a integralidade deve ser considerada a principal diretriz a ser praticada
pelos Nasf. O conceito de atenção integral pode ser uma contribuição importante na organização do
processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentação.
Ferramentas tecnológicas propostas pelo documento (BRASIL, 2009):
De gestão:
Pactuação do Apoio - pode ser delineada em duas atividades:
- a avaliação conjunta - entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Saúde - da situação do
território e de suas necessidades de saúde
-a pactuação conjunta – entre os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF - do desenvolvimento do
processo de trabalho, o que inclui: objetivos a serem alcançados; metas de produtividade; problemas
prioritários a serem abordados; critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos; critérios
de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores; e formas de explicitação e gerenciamento
resolutivo de conflitos.
De atenção:
Apoio Matricial,
Clínica Ampliada,
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Projeto de Saúde no Território (PST)
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A Clínica Ampliada na atenção primária
1. A compreensão ampliada do processo saúde–doença
O privilégio excessivo de um núcleo de conhecimento implica em reducionismo. Cada teoria faz um recorte parcialmente
arbitrário da realidade e cada recorte poderá ser menos ou mais relevante em diferentes momentos. Trata-se de construir
sínteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situação real do
trabalho em saúde, vivida a cada instante por sujeitos reais.
2. A construção compartilhada de decisões sobre diagnóstico e terapêutica
Além de reduzir a sensação de desamparo nos profissionais de saúde frente à complexidade da clínica, aposta-se que aprender a
trabalhar um problema em suas várias dimensões, de forma compartilhada, é infinitamente mais potente do que insistir em
uma abordagem pontual unilateral. Embora seja evidente que questões sociais e subjetivas não se “resolvem” de forma
mágica e simples, fazer alguma intervenção sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta)
geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas não existem.
3. A ampliação do objeto de trabalho
A clínica centrada na pessoa exige que todos os profissionais envolvidos lidem com pessoas ou grupos de pessoas e não com
recortes disciplinares delas.
4. A transformação dos “meios” ou instrumentos de trabalho
É necessário incluir arranjos e dispositivos de gestão que privilegiem uma comunicação transversal na equipe e entre equipes,
desenvolvendo técnicas relacionais como: a capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas
automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com a família, a comunidade,
outras pessoas e grupos sociais.
5. O suporte para os profissionais de saúde
Poder expressar e lidar com as dificuldades (sofrimento, medo, insegurança, identificações positivas e negativas) colocadas por
esse tipo de trabalho evita que os profissionais utilizem muitos mecanismos defensivos como “não ouvir” ou “não se
envolver”. A gestão deve favorecer a inclusão do tema da subjetividade dos trabalhadores nas discussões de caso e evitar
individualizar ou culpabilizar profissionais que estejam apresentando dificuldades nesse processo.
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O Projeto Terapêutico Singular (PTS)
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas
dirigidas a um sujeito individual ou coletivo (família, grupos da comunidade), resultado da discussão coletiva de
uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial e, geralmente, dedicado a situações mais complexas.
1- O diagnóstico
Avaliação/problematização dos aspectos orgânicos, psicológicos e sociais, buscando facilitar uma conclusão,
ainda que provisória, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade (psicológica, orgânica, social e de acesso) do
usuário. A equipe deve procurar compreender como o sujeito singular se co-produz diante da vida e da situação
de adoecimento; como opera seus desejos e interesses, assim como o trabalho, a cultura, a família e a rede social.
Uma atenção especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Deve-se produzir
algum consenso operativo sobre o grau de relevância dos problemas arrolados, do ponto de vista dos vários
membros da equipe e do(s) usuário(s) em questão.
2- A definição das metas
Ações de intervenção sobre os problemas arrolados e sua distribuição entre curto, médio e longo prazo devem
ser negociadas com os sujeitos envolvidos. Essa negociação deverá ser feita, preferencialmente, pelo membro da
equipe que tiver um vínculo melhor com o usuário (profissional de referência).
3- A divisão de responsabilidades
Deve ser definida com clareza. A eleição de um profissional de referência (qualquer membro da equipe de SF) é
uma estratégia para favorecer a continuidade e articulação entre formulação, ações e reavaliações do projeto
terapêutico. Ele pode articular grupos menores de profissionais para a resolução de questões pontuais e o apoio
do NASF.
4- A reavaliação
O momento em que se discute a evolução do caso e se fazem as correções necessárias.
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Projeto de Saúde no Território (PST)
Estratégia das equipes de SF e do Nasf que visa desenvolver ações efetivas com foco na
articulação dos serviços de saúde com outros serviços e políticas sociais.
Baseado na promoção da saúde, na participação social e na intersetorialidade
Deve funcionar como catalisador de ações territoriais para a melhoria da qualidade de
vida e da autonomia de sujeitos e comunidades e para a redução das vulnerabilidades e
aumento da resiliência
É no espaço coletivo que as pessoas, outros sujeitos estratégicos (lideranças locais,
representantes de associações e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras
políticas e/ou serviços públicos presentes no território poderão se apropriar, reformular,
estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de saúde para a comunidade.
Recursos estruturais e humanos disponíveis no território:
equipamentos de saúde,
entidades de defesa da infância e da mulher,
ONGs, entidades assistenciais da sociedade civil,
associações comunitárias locais (moradores, amigos do bairro),
abrigos,
albergues,
escolas,
creches,
centros de juventude ou educacionais,
programas de fornecimento de alimentação,
entidades esportivas, culturais e de lazer. (Noronha et al, 2009)
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Atenção à saúde mental – uma proposta de rede
AMBULATÓRIO
ESPECIALIDADES
RESIDÊNCIA
TERAPÊUTICA
CAPS
UBS
ESF/NASF
Trad/equipe SM
CECCOS
EMERGÊNCIAS
PSIQUIÁTRICAS
UNIDADES DE
INTERNAÇÃO
HOSPITAL GERAL
PSIQUIÁTRICO
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PORTARIA Nº 3.088, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011
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Institui a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde.
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Rede de Atenção Psicossocial na Atenção Básica em Saúde:
Na Unidade Básica de Saúde
Equipe multiprofissional responsável por um conjunto de ações de saúde, de âmbito
individual e coletivo, que abrange promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos,
o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde
com o objetivo de desenvolver a atenção integral que impacte na situação de saúde e
autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.
Como ponto de atenção da Rede de Atenção Psicossocial tem a responsabilidade de
desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos
mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes
do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os
demais pontos da rede.
O Núcleo de Apoio à Saúde da Família
é constituído por profissionais de saúde de diferentes áreas de conhecimento, que atuam de
maneira integrada, sendo responsável por apoiar as equipes de Saúde da Família, as
equipes de Atenção Básica para populações específicas e equipes da academia da saúde,
atuando diretamente no apoio matricial e, quando necessário, no cuidado compartilhado
junto às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o Núcleo de Apoio à Saúde da Família está
vinculado, incluindo o suporte ao manejo de situações relacionadas ao sofrimento ou
transtorno mental e aos problemas relacionados ao uso de crack, álcool e outras drogas
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Rede de Atenção Psicossocial na Atenção Básica em Saúde:
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Atenção Básica para populações em situações específicas:
- Equipe de Consultório na Rua - equipe constituída por profissionais que atuam de forma itinerante,
ofertando ações e cuidados de saúde para a população em situação de rua, considerando suas
diferentes necessidades de saúde. Quando necessário, a equipe de Consultório na Rua poderá utilizar
as instalações das Unidades Básicas de Saúde do território.No âmbito da Rede de Atenção Psicossocial
é responsabilidade da Equipe do Consultório na Rua ofertar cuidados em saúde mental para
(i) pessoas em situação de rua em geral;
(ii) pessoas com transtornos mentais e
(iii) usuários de crack, álcool e outras drogas, incluindo ações de redução de danos, em parceria com
equipes de outros pontos de atenção da rede de saúde, como Unidades Básicas de Saúde, Centros de
Atenção Psicossocial, Prontos-Socorros, entre outros.
- Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório: oferece
suporte clínico e apoio a esses pontos de atenção. Essa equipe multiprofissional coordena o cuidado e
presta serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção
da rede;
Centro de Convivência - é unidade pública, articulado às Redes De Atenção à Saúde, em especial à
Rede de Atenção Psicossocial, onde são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade,
produção e intervenção na cultura e na cidade. Os Centros de Convivência são estratégicos para a
inclusão social das pessoas com transtornos mentais e pessoas que fazem uso de crack, álcool e outras
drogas, através da construção de espaços de convívio e sustentação das diferenças na comunidade e em
variados espaços da cidade
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Obrigada,
[email protected]
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