Slide – Dengue

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Situação Epidemiológica
 Brasil é responsável por 75% dos casos de dengue na América Latina.
 A partir de 2002, houve grande aumento de casos de dengue e das
formas graves da doença.
 Cenário preocupante:
a) Vetor altamente domiciliado;
b) Condições ambientais favoráveis a manutenção do vetor: produção
de inservíveis, acesso e qualidade á distribuição da água;
c) Circulação simultânea dos 4 sorotipos em território nacional;
d) Concentração de indivíduos susceptíveis no espaço urbano;
e) Entrada do tipo 4 confirmada no Estado.
2
Tutorial
• 2 ˚ Slide – Situação Epidemiológica
• Reforçar a transmissão endêmica no cenário nacional com a
ocorrência de epidemias recorrentes.
• Importância do aumento das formas graves da doença a partir
de 2002.
• Tendo em vista as situações favoráveis para manutenção das
epidemias: vetor abundante, condições sócio – ambientais,
espaço urbano desordenado e altamente povoado com a
circulação simultânea dos 4 sorotipos no cenário nacional, o
principal objetivo do programa é reduzir a ocorrência de
óbitos.
Letalidade no Brasil
 Alta letalidade no Brasil – valores acima das recomendações da
OMS
– A taxa de letalidade por dengue para o período no país está em
6,1%, considerando a totalidade dos óbitos e casos graves
notificados.
Fonte: Sinan, SES, Cievs – até semana 39/2011
 Ocorrência de óbito por dengue – evento inesperado e em sua grande
maioria evitável;
 Potencial falha na assistência ao paciente?
 Ministério da Saúde solicitou um estudo que analisou todos os óbitos
por dengue em 2008 em dois estados do Nordeste.
 Avaliação dos óbitos suspeitos por dengue (MS, SES e SMS)
3
Tutorial
• 3˚ slide – Letalidade no Brasil
• Destacar a elevada letalidade no território nacional, acima dos
valores preconizados. A meta é reduzir a letalidade para menos
de 2% no ano de 2011.
• Reforçar que quase a totalidade dos óbitos por dengue é
evitável, o que justifica a elevada letalidade?
• O Ministério da Saúde com apoio de instituições de pesquisa,
das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde tem
investigado os óbitos suspeitos por dengue no Brasil para
avaliar a qualidade da assistência prestada aos pacientes.
Resultado das avaliações de óbito
•
Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente;
•
Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;
•
A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;
•
Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e
dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência recomendada;
•
O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento
de pacientes com dengue;
•
O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores
ao estabelecido.
Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não
atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento
de casos de dengue, preconizados pelo MS
4
Tutorial
• 4˚ slide – Resultado das investigações de óbitos
• Destacar que o resultado das investigações sugere o que
parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o
manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos
pacientes não alcançou o nível de adequação esperada em
nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do
Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não
estão sendo seguidas. Citar todos os exemplos ilustrados no
slide.
Dengue
•
Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica.
•
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos
sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos
(dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica;
Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes,
hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa,
sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou
melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição
repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do
hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.
•
5
O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio
vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio
da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.
• 5º. Slide – Dengue
•
Tutorial
Destacar que dengue é uma doença única, que pode acometer vários
órgãos do corpo humano e é dinâmica, ou seja, a cada momento o paciente
pode evoluir de maneira diferente. A infecção pode cursar em forma
assintomática o expressar com espectro clínico amplo, que inclui as formas
graves.
• Reforçar que quando ocorre a queda da febre, o paciente com dengue pode
evoluir para a melhora clínica e recuperação da enfermidade ou apresentar
piora no estado geral com a manifestação de sinais de alarme. Os sinais de
alarme representam extravasamento de plasma e predizem de modo
precoce que o paciente pode evoluir para o choque, sendo marcadores da
piora clínica dos pacientes. Desta forma o reconhecimento oportuno destes
sinais é de fundamental importância no manejo do paciente. Ler todos os
sinais de alarme destacados no slide.
• Destacar que a gravidade da doença está relacionado as alterações do
endotélio vascular com extravasamento plasmático. Os sinais de alarme são
resultantes de um aumento da permeabilidade capilar.
Dengue – Passo a passo.
Necessário revisar a história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada e avaliação do
paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes e consulta no fluxograma de manejo;
Avaliação geral: história clínica, exame físico, caracterização da febre;
Pesquisa de sinais de alarme e/ou choque;
Pesquisa de sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço);
Pesquisa de comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social
Exames laboratoriais (hemograma) e
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
CASO SUSPEITO
específicos para dengue
Tratamento
Plano de acompanhamento
Notificação
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História
Clínica
EXAME
FÍSICO
Tutorial
• 6˚ Slide – Passo a passo.
• Por se tratar de uma doença dinâmica ,o acompanhamento do paciente
deve ser continuo.
• Por se tratar de uma doença sistêmica, a avaliação do paciente deve ter
realizada de forma cuidadosa, com o reconhecimento de elementos clínicos
e/ou laboratoriais ou de situações de risco que podem ser indicativos de
gravidade.
• Destacar a importância do passo a passo no tratamento adequado do
paciente com suspeita de dengue
Destacar a importância de usar todos os elementos fornecidos
pelo paciente através da história e do exame físico.
Destacar a importância do exame físico na busca dos sinais
de alerta, como hepatomegalia dolorosa, hipotensão postural ,
ascite ou derrama pleural, geralmente a direita.
Dengue
ATENÇÃO!
O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para
identificação de hemoconcentração.
Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar
(extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a
necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída.
• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a
leucocitose não afasta a doença);
• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em
pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica
necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se
complicar, sendo considerado um sinal de alarme..
7
Tutorial
• 7˚ Slide – Dengue – exames laboratoriais inespecíficos
• Reforçar como utilizar e interpretar o resultado dos exames
laboratoriais na dengue. A periodicidade de repetição do
exame ao longo do período de acompanhamento clínico do
paciente irá depender da evolução clínica do paciente e está
detalhada na abordagem específica de cada situação.
• Destacar a importância do acompanhamento do
hematócrito. A importância do monitoramento dos níveis do
hematócrito com a administração dos líquidos na reposição
volêmica e na avaliação do estado hemodinâmico.
• Frisar que até 50% dos pacientes com dengue não apresentam
plaquetopenia, que a ausência dela não autoriza afastar o
diagnóstico de dengue
Dengue - Hemograma





Hematócrito
Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente;
1º -3º dias – geralmente normal.
Hematócrito em ascensão - Marca o inicio da Fase Critica;
O valor é diretamente proporcional a gravidade;
Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de
evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.
Hto
Aumentado
Criança
> 38 %
Mulheres
> 44 %
Homens
> 50%
Aumento do valor habitual acima de 10%
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Tutorial
• 8˚ Slide – Dengue – Hematócrito.
• Destacar a importância do acompanhamento evolutivo do hematócrito na
evidencia do início do extravasamento capilar.
• Quando não houver como comparar com exame anterior, utilizar os
parâmetros apresentados como limite da normalidade para a faixa etária.
IMUNOPATOGENIA DA DENGUE
RESPOSTA
IMUNE
MICROAMBIENTE DAS CITOCINAS
FATORES GENETICOS.
Resposta
Disregulada
ÓBITO
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FORMAS
GRAVES
Resposta
Protetora
CURA
Tutorial
• 9˚- ˚ Slide – Dengue – Imunopatogenia da dengue.
• Destacar que a resposta imunológica é que regula a gravidade. A
liberação de citocinas age sobre o endotélio vascular, provocando
a abertura dos poros que leva a perda de líquidos para o terceiro
espaço e dependente da quantidade ao choque.
• Até 20 % dos pacientes podem apresentar quadros graves e
nessas condições, a presença do médico atuando precocemente,
dentro da padronização é decisiva para a boa evolução do caso
clínico.
Dengue – Fases da Doença
Dia da Doença
Temperatura
1
2
3
4
5 6
7
8
9
40
Reabsorção
Manif. Clínicas
Desidratação
Choque
Sangramento
Risco de Sobrecarga
de líquidos
Dano orgânico
Plaquetas
Lab. Inespecífico
Hematócrito
Viremia
Lab. Específico
Ac IgM
Extravasamento
Plasmático
Fases Doença
10
Febril
Crítica
Recuperação
Tutorial
• 10˚- Slide – Dengue – Fases da Doença.
• Destacar a cronologia e que a doença evolui por fases:
• primeira fase- é a febril onde predomina a elevação de temperatura o
quadro doloroso e a queda do estado geral, diferente da maioria das
outras doenças,
• segunda fase- alguns pacientes entre o 3º. e o 6º. dia de evolução, vão
evoluir para o quadro de extravasamento plasmático, essa fase é marcada
pela redução da temperatura associada aos fenomenos destacados na
faixa colorido do diapositivo.
• Terceira fase- Convalescência, paciente sem febre, sem quadro doloroso,
sem evidencias de extravasamento plasmático, mas com grande
prostração e adinamia, pode ocorrer prurido e elevação de transaminases.
Pode durar até 3 semanas.
11
Tutorial
11˚ Slide – Classificação de risco
• Destacar que a classificação de risco tem por objetivo reduzir o tempo de
espera do paciente por atendimento, visando à aceleração do diagnóstico,
tratamento e internação, quando for o caso, contribuindo para a organização
do fluxo de pacientes na unidade de saúde e priorização do atendimento
dos casos de acordo com a gravidade.
• Reforçar que a classificação dos pacientes deve ser realizada nos serviços
de triagem da unidade e todos os dias que o paciente retornar na Unidade.
• 3 pontos fundamentais:
• Conceito de caso suspeito de dengue;
• pesquisa de sinais de alarme e/ou choque;
• pesquisa de sangramentos espontâneos ou induzidos, comorbidades,
situações clínicas especiais ou risco social
12
Tutorial
• 12˚- Conduta terapêutica
• Destacar que para cada grupo existe uma conduta terapêutica de hidratação
/ reposição volêmica, solicitação de exames, reavaliações clínicas e plano
de acompanhamento e retorno.
• A importância de consulta do fluxograma para auxílio do profissional no
plano terapêutico do paciente. O fluxograma é abrangente e descreve as
etapas no acompanhamento do paciente.
• O fluxograma é dinâmico e a cada consulta o paciente deve ser reestagiado
e a conduta revista com base na nova avaliação.
• Destacar a seqüência de pergunta para organizar o raciocínio clínico:
• Caso suspeito de dengue?
• Evidencia de alguma fase de choque?
• Algum sinal de alerta?
• Pertence a algum grupo de risco clínico ou social ou tem comorbidade?
•
Estadiamento clínico da doença
Grupo A
Grupo B
13
Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos,
sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas
especiais, ausência de sinais de alarme
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo
de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de
sinais de alarme.
Grupo C
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão
Grupo D
Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou
ausente
Tutorial
• 13˚- Slide – Classificação
• Aproveitar para revisar o estadiamento e correlacioná-lo as cores do
programa de acolhimento.
• Estadiamento:
• D- paciente chocado – atendimento imediato: protocolo –vermelho.
• C- com sinais de alerta- atendimento imediato: protocolo –amarelo.
• B- paciente com fator de risco- vai para a fila porem com prioridade.
Protocolo verde.
• A- sem gravidade ou fator de risco- aguada atendimento na ordem de
chegada.
• Destacar a necessidade de iniciar a hidratação oral já na fila de espera.
Cartão do Paciente com Dengue
Sinais de
alarme
Resultado
de exames
Sinais vitais
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Conduta
• Preencher
corretamente
o cartão de
acompanhamento
do paciente;
• Notificar o caso;
• Orientar sobre o
aparecimento
de sinais de
alarme;
• Orientar sobre a
importância
da ingestão de
líquidos;
• Importância do
Acompanhamento.
Tutorial
• 14˚ Slide – Retorno e registro
• Destacar a importância do monitoramento dos pacientes com suspeita de
dengue e acompanhamento até 48 horas após a queda da febre.
• Orientações para retorno: de acordo com cada situação clínica, mas é
importante destacar o retorno imediato na ocorrência de sinais de alarme.
• Orientar repouso, prescrever medicamentos e líquidos de reposição oral.
• Distribuir o cartão de acompanhamento e destacar a importância do uso.
• Notificar o caso.
Conceitos chaves
Caso suspeito.
Sinais de alarme.
Acompanhamento por estadiamento.
Hidratação:
-80ml/Kg/24h- sem evidência perda de líquido.
-20ml/Kg/h com evidência perda de líquido.
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Organizando o Pensamento
•
•
•
•
•
•
É dengue?
Esta chocado?
Tem sinais de alerta?
Tem comorbidade?
Pertence a grupo especial?
Tem risco social?
Objetivo principal: evitar a morte do paciente.
Reconhecer precocemente
a doença
Conhecer sua classificação
Compreender as alterações
clínicas nas suas diferentes
fases
Adoção de conduta correta
em tempo hábil conforme
classificação de risco do
paciente
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Pós Teste
Pós teste- 1ª questão
• ABC, Masc, 28 anos, há 05 dias com febre, cefaléia, mialgia,
vômitos persistentes, dor abdominal contínua, sem
sangramento espontâneo. Ao exame apresenta estado geral
regular, hidratado, corado. Prova do laço negativo. Pressão
normal. Ao analisar o caso, diga qual o estadiamento clínico
do paciente.
( )- Grupo A
( )- Grupo B
( )- Grupo C
( )- Grupo D
Pós teste -1ª questão
• ABC, Masc, 28 anos, há 05 dias com febre, cefaléia, mialgia, vômitos
persistentes, dor abdominal contínua, sem sangramento espontâneo.
Ao exame apresenta estado geral regular, hidratado, corado. Prova do
laço negativo. Pressão normal. Ao analisar o caso, diga qual o
estadiamento clínico do paciente.
• Grupo A
• Grupo B
• Grupo C
• Grupo D
Grupo C
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão
Pós teste -2ª questão
Baseado na sua classificação, qual a conduta terapêutica?
a) Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em
casa.
b) Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em
4 horas. Manter em leito de observação, com reavaliação
clínica e de hematócrito em 4 horas após hidratação.
c) Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro
fisiológico. Acompanhamento em leito de internação.
Reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas.
Repetir a fase de expansão até 03 fases se não houver
melhora dos valores do hematócrito (hemoconcentração) e
dos parâmetros clínicos.
d) Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em
serviço com leito de UTI. Repetir esta fase até três vezes.
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito
após 2 horas.
Pós teste -3ª questão
Os sinais de alarme devem ser pesquisados e o Cartão
Da Dengue entregue aos pacientes com suspeita de
dengue, liberados para casa de acordo com o protocolo
do MS.
Quais dos sintomas abaixo são considerados sinais de
alarme?
a) Vômitos persistentes, dor abdominal contínua;
Hipotensão postural;
b) Desconforto respiratório; sonolência e/ou
irritabilidade; hepatomegalia dolorosa;
c) Hemorragias importantes
d) Aumento repentino de hematócrito ou queda
abrupta de plaquetas;
e) Todas as respostas acima.
FOLHETARIA
Inquérito Monitores
Pós teste
Obrigada!
Equipe de elaboração
Janaina Ferreira- SMSDC -Rio de Janeiro;
José Augusto- Fiocruz;
Lúcia Silveira- SMSDC -Rio de Janeiro;
Paulo Apratto -SES RJ;
Sergio Arinos -SES RJ;
Sônia Maris Zagne -SES RJ;
Solange Leal- SMSDC – Rio de Janeiro
Valéria Monteiro -SES RJ.
email