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Comparação da pressão arterial, aferida por MAPA após sessão de hemodiálise, em pacientes submetidos à avaliação clínica ou bioimpedância, para determinação de peso seco Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC - prevalência mundial - incapacidade laboral - impacto social e econômico - Nos EUA, US$ 16,5 bi/ano Ploth et al. Am J Kidney Dis, 2003; 42:12-21 DRC no Brasil - população em diálise cresce 8%/ano - 2009: 90.000 pessoas - mortalidade: 15 a 20%/ano - DM = 40% Romão. Braz J Nephrol; 2004 Ministério da Saúde – www.fns.saude.gov.br Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Pazeli Jr et al. Ver Med MG; 2009 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Sobreposição de fatores de risco para DCV e DRC DRC é fator de risco para DCV e vice-versa DCV principal causa de morte na DRC Ritz, Bommer. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S71-8 Thomas. N Engl J Med, 2004; 351:1344-46 Morbimortalidade aumentada em relação a população geral Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO FATORES DE RISCO PARA DCV Gerais Agravantes na DRC - Sexo masculino - Idade - Diabetes mellitus - Dislipidemia - Tabagismo - Obesidade - Sedentarismo - Estilo de vida - Hereditariedade - HAS - Hipervolemia - Hiperparatiroidismo - Inflamação crônica - Anemia - Estresse oxidativo - Desnutrição - Hiperuricemia - Proteinuuria - Outros ... JAMA, 2005; 293:1737-45 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Tonelli et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38814.566019.2F (published 19 May 2006) Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO - Hipertensão: mais importante fator modificável de risco CV Agarwal. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009; 18:507-12 - Prevalência de HAS na população adulta geral 15 a 20% - Prevalência de HAS em pacientes dialíticos 80% Gusmão et al. Clinics, 2009; 64:619-29 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO MAPA controle pressórico e síndrome do avental branco Querques, Manunta. Minerva Urol Nephrol, 2010; 62:41-50 validado na população renal melhor método para avaliar controle pressórico Peixoto et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36:983-90 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO População renal não apresenta descenso pressórico noturno importante preditor de mortalidade Liu et al. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18:563-9 Adequado controle pressórico modifica morbimortalidade na DRC Palatini. Curr Hipertens Rep, 2008; 10:119-26 Darlan Martins Lara controle clínico x eventos 0 AVC DM Qualquer desfecho DM Mortes Complicações Microvasculares % Redução no risco relativo 5% -10 10% 12% -20 24% * -30 32% * -40 -50 44% * 32% 37% * Estrito controle glicêmico Estrito controle pressórico *P <0.05 Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4 COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Hipertensão se associa diretamente ao peso seco na DRC Scribner. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1962; VIII:298 Associação entre HAS e hiper-hidratação é bem estabelecido Arneson et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; online. In press Estado de hidratação é preditor independente de mortalidade Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1574–1579 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Obtenção do peso seco primeiro passo para controle pressórico no paciente dialítico K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis, 2005; (4 suppl3):S1-153 Peso seco: classicamente obtido por avaliação clínica Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405 Definição peso pós-diálise no qual o paciente não apresenta sinais de hipo ou de hiper-hidratação e, preferencialmente, está normotenso Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Ampliação do conceito de peso seco bem-estar e qualidade de vida – como paciente se sente, suas intercorrências e queixas Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31 Sinha, Agarval. Seminars in Dialysis, 2009; 22:480-82 Peso seco ideal contribui para: - estabilidade hemodinâmica - bem-estar - qualidade de vida - sobrevida - redução das queixas e complicações intradialíticas Davenport. Hemodial Int, 2006; 10:162-67 Sentveld et al. Hemodial Int, 2008; 12:39-44 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Desenvolver meios de acessar o melhor peso seco é benvindo e desejável Kuhlmann et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:543-549 Controle mais estrito do volume extracelular aprimora o manejo clínico na DRC melhora qualidade de vida reduz risco CV Lindberg et al. Hemodial Int. 2009;13:181-8 Fixação do peso seco desafio diário tecnologias têm sido aplicadas Wet or dry in dialysis - can new technologies help? Kooman et al. Semin Dial. 2009;22:9-12 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO BIE x DRC status nutricional, compartimentos corporais e peso seco Chen et al. Nephron, 2002;92:91-6 BIE pode ajudar a avaliar a água corporal e o peso seco Conhecido potencial de acessar o espaço extracelular de modo prático, reprodutível, rotineiro e barato, mas com papel a ser definido Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO INTRODUÇÃO Opção pela BIE tetramodal Verificar a viabilidade de uso rotineiro de um equipamento • Não dispendioso • Portátil • Fácil manuseio • Acessível aos centros de diálise Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MODELO TEÓRICO DOENÇA RENAL CRÔNICA AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO CLÍNICO (TRADICIONAL) OTIMIZAÇÃO DO PESO SECO POTENCIAL DA BIOIMPEDÂNCIA REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO OBJETIVOS Comparar dois métodos utilizados para otimizar a determinação do peso seco no paciente renal crônico em programa hemodialítico: avaliação clínica e bioimpedância Comparar as médias pressóricas aferidas por MAPA, entre os grupos Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO - Síntese P Avaliação Clínica @ MAPA inicial Revisão do peso seco R MAPA pós intervenção Bioimpedância Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO - Ensaio clínico randomizado - Desfechos: - Pressões sistólica e diastólica, medida por MAPA de 24h - Ocorrência de sintomas intradialíticos relacionados à depleção do EEC Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO Incluídos 70 pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico, há pelo menos 3 meses, entre 23 e 79 anos - - Estabilidade clínica ausência de infecção ou complicações cardíacas e/ou respiratórias, no momento da avaliação inicial - Nenhuma mudança na medicação anti-hipertensiva foi efetuada no período do estudo Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO - Realizado MAPA basal - Ocorrência de cãimbras e hipotensão intradialíticas nas últimas 3 sessões de diálise, foram registradas - Ramdomização - Ajuste do peso seco método proposto para o grupo Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO - Pacientes foram hemodialisados por 2 semanas, utilizando o peso seco revisado - Após esse período, realizado MAPA 24h - Registrada a ocorrência de cãimbras e hipotensão - Registros de MAPA 24h interpretados ao final do protocolo Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO REVISÃO DO PESO Avaliação Clínica Se edema, hepatomegalia ou turgência jugular – redução de 0,5kg no peso seco Se achado radiológico de congestão, peso reduzido em 1,0kg (ou mais se hipertenso) Bioimpedância Mensuração da água corporal total, em litros e percentual Ajuste do peso, de acordo com as informações do exame Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO Cálculo da Amostra Poder estimado de 80% para a detecção de uma diferença de 8 mmHg na pressão sistólica média de 24 horas =0,05 desvio padrão de 10 mmHg necessidade de 68 pacientes, divididos entre os grupos Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO MÉTODO Análise Estatística Teste 2 para as variáveis categóricas Teste t ou Mann-Whitnney para variáveis contínuas Análise de variança para medidas repetidas (MANOVA) para as medidas pressóricas Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO ASPECTOS ÉTICOS Respeito às diretrizes da Resolução 196/96, do CNS Coleta de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, protocolo 026/2007 Registrado no www.Clinicaltrials.gov, protocolo NCT01104909 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO RESULTADOS Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Tabela 1. Características dos grupos (média + DP or %) Variável Avaliação Clínica (n=36) Bioimpedância (n=34) P Idade (anos) 49,11 + 16,4 48,56 + 13,7 0,880 Homens (%) 52.8% 50.0% 0,816 Tempo de diálise (mêses) 42,53 + 36.2 54,91 + 55,1 0,268 IMC (Kg/m2) 24,33 + 4,2 24,10 + 5,6 0,843 Ganho de peso interdialítico (Kg) 2,95 + 0,82 2,82 + 0,97 0,539 Cãimbras intradialíticas (%) 11,1 8,8 0,750 Hipotensão intradialítica (%) 27,8 29,4 0,880 Causa da doença basal (%) 0,987 - Nefropatia diabética 19,4 20,6 - Nefroesclerose hipertensiva 19,4 17,6 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Tabela 2 - Pressão arterial sistólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP) Avaliação Clínica Bioimpedância Basal Final Basal Final P -Média 24h 143,7 + 24,3 141,0 + 23,3 138,0 + 21,6 135,0 + 19,4 0,900 -Diurna 144,7 + 23,8 142,6 + 23,0 139,5 + 21,4 136,3 + 19,4 0,590 -Noturna 144,4 + 26,2 138,5 + 23,6 135,5 + 23,7 132,3 + 20,3 0,705 Sistólica (mmHg) Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Tabela 2.Pressão arterial diastólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP) Avaliação Clínica Bioimpedância Basal Final Basal Final P -Média 24h 84,6 + 14,8 82,9 + 13,8 82,0 + 13,8 80,0 + 11,5 0,832 -Diurna 85,4 + 14,3 84,3 + 14,0 83,2 + 13,5 81,8 + 11,9 0,810 -Noturna 83,2 + 16,3 81,6 + 14,3 80,3 + 14,5 78,3 + 11,4 0,749 Diastólica (mmHg) Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Tabela 3. Redução de peso Variável Avaliação Clínica (n=36) Bioimpedância (n=34) P Mediana da redução do peso (kg) (percentil 25-75) (variação) 0,0 (0 – 0,5) (0,0 a 1,5) 0,5 (0 – 1,0) (0,0 a 2,0) 0,008 Pacientes que não tiveram o peso alterado (%) 25 (69.4%) 13 (38.2%) 0,009 Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO SÍNTESE Maior redução de peso no grupo BIE (0.5Kg x 0.0Kg) Maior proporção de pacientes com peso inalterado no grupo AC (69.4% x 38.2%) Ausência de diferença na ocorrência de intercorrências intradialíticas Não se encontrou diferença na redução nas médias pressóricas e observou-se a ausência de descenso noturno Pontos forte: desenho metodológico e uso da MAPA 24h Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO CONSIDERAÇÕES FINAIS BIE boa aplicabilidade e reprodutibilidade, com potencial para uso rotineiro BIE pode auxiliar no estabelecimento de um peso seco mais aprimorado, sem aumentar as complicações Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso da BIE, complementar à avaliação clínica, pode: - somar as qualidades dos dois métodos - melhorar o manejo clínico - contribuir para melhoria no bem-estar, na qualidade de vida e na morbidade do doente renal crônico em tratamento dialítico As consequências desta intervenção na redução da pressão arterial devem ser melhor avaliadas em estudo com um período de seguimento mais longo Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO OBRIGADO! Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Darlan Martins Lara COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO Darlan Martins Lara
