Desenvolvimento da visão: breve revisão

ESTUDOS EM
OFTALMOLOGIA
Caso clínico 11
Iviling Adolfo de Jesus
RA 04311288
Caso Clínico 11
Paciente sexo feminino, 3 anos com história
de trauma ocular com tesoura em OE há 1
hora. Sem antecedentes oculares ou
sistêmicos.
Ao exame oftalmológico:
•
•
•
•
Acuidade visual: não informa
Refração: não realizado
Ectoscopia: sem alterações
Biomicroscopia: OE laceração corneana 4
mm, paracentral, hérnia de íris, catarata
traumática, irite leve, hiperemia 3+/4,
hemorragia subconjuntival temporal
• Tonometria de aplanação: não realizado
• Fundoscopia: OD sem alterações e OE
dificultado
Como ela chegou:
TRAUMA OCULAR PERFURANTE
Objetivos:
• Revisão desenvolvimento da visão e ambliopia
• Apresentação clínica das perfurações oculares
• Propedêutica
• Diagnóstico diferencial
• Terapêutica
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
- Objeto (LUZ) retina nn. e vias ópticas
córtex occipital
- Os impulsos no córtex: decodificados numa
impressão visual
- Cada olho: imagem num ângulo diferente = o
cérebro recebe 02 imagens discretamente
díspares qdo as une: impressão
tridimensional (mistura das informações das
02 retinas)
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
- retina: FÓVEAé responsável pela
discriminação dos objetos
- Todo o resto da retina: visão de campo
(campimetria)/ medida da visão foveal: visão
central (medida da acuidade visual)
- Conceito importante: a perda da visão de campo
é mais debilitante que a da visão central
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
• “Período de maturação visual sensório-motora”: é qdo a visão
central da criança aperfeiçoa-se ou deteriora-se, do nascimento
até cerca de 08 anos, de acordo com a qualidade da informação
visual
• 90% da visão: até os 02 anos de vida (durante essa fase: a
criança aprende a fixar, a movimentar os olhos de maneira
conjunta, a perceber profundidade); 10% restantes: até os 7-9
anos de idade modificações na maturação neurológica da
visão (durante as primeiras semanas de vida pós-natal, a retina,
as vias ópticas e o córtex occipital desenvolvem suas sinapses,
favorecendo a função visual e tornando-a permanente)
• O cérebro interage diretamente com a retina para melhorar as
informações do ambiente; pra isso: fundamental que se receba
informações claras e precisas nesse período
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
• Acuidade visual: capacidade para perceber
separações entre os detalhes de um objeto;
utilizadas para a mensuração: tabelas com
letras, números ou desenhos (optotipos) com
detalhes progressivamente menores (ordem
crescente de dificuldade) a uma distância de
5,0 m
• Acuidade visual: menor linha identificada
• AV= distância da leitura/ distância padrão
• AV = 1,0 (emetropia)
Desenvolvimento da visão: breve
revisão
• Campimetria: os campímetros testam a visão
de campo com pontos luminosos de tamanho
e intensidade padronizados = REDOMA
HEMISFÉRICA
• Pcte tem de olhar atentamente para um ponto
central e apertar uma campainha assim que
perceber uma luz que acende aleatoriamente
em seu campo visual
Ambliopia: o que é e como tratar
• Baixa acuidade visual central em olho no qual não
se identifique alteração orgânica que o justifique
• Palavra de origem grega: “amblio”= tolo e
”ops”=visão
• Mais recente: baixa visão com ou sem alteração
orgânica (por isso, a definição não é aceita por
todos e o tema é polêmico)
• Causas: estrabismo, anisometria, catarata
congênita, altas ametropias não corrigidas
precocemente e privação visual por falta de
estímulo
• Defeito visual mais frequente em crianças: 3-5%
Ambliopia: o que é e como tratar
• Mais importante das modalidades terapêuticas
empregadas no tto da ambliopia: oclusão do olho de
maior visão objetivo: estimular o olho com baixa visão
• Resultados dependentes da adesão ao tto (é o mais
aceito); o índice de sucesso depende da idade de início
da terapia (controverso);
• Mantido por tempo variável e conforme a idade da
criança (média: 03 anos), ou mantido até os 10-11 anos
(oclusão diária de pelo menos 01 hora)
• Acompanhamento a longo prazo
• Qdo há alteração anatômica: também pode ser bemsucedida, principalmente em casos de opacidade
moderada de meios / casos de lesão macular ou
anomalia do nervo óptico: prognóstico pior
Apresentação clínica das perfurações
oculares:
• Traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as
regiões perioculares ou o globo ocular
• Locais mais frequentes: córnea>córnea-esclera>esclera
• Lesão de pálpebras (com avulsões, perda de substância ou
lacerações – se no canto medial: possível acometimento
de sistema lacrimal), equimose periorbital e palpebral
(fratura de órbita e da base do crânio), presença de CE em
córnea = dor, fotofobia e lacrimejamento intenso e súbito,
hemorragia subconjuntival (rotura do globo ocular)
Outras apresentações:
Observa-se sangramento intra-ocular e laceração da córnea com extrusão
da íris
Outras apresentações:
Perfuração corneana
Outras apresentações:
Laceração de pálpebra inferior e perfuração corneana
Outras apresentações:
Hiperemia conjuntival além de perfuração escleral em
região látero-inferior
Outras apresentações:
Perfuração de esclera e hiperemia conjuntival
Outras apresentações:
Perfuração escleral com extrusão de íris, com hiperemia
e hemorragia conjuntivais
Outras apresentações:
Avulsão de pálpebras, principalmente em canto medial e inferior,
além de hemorragia conjuntival e perfuração corneana e escleral
Outras apresentações:
Dilaceração de globo ocular com sangramento importante e
extrusão de íris
Propedêutica
Exame oftalmológico:
1. história cuidadosa e detalhada: local do acidente,
tipo e formato do objeto, material ou substância
química, se utilizava lentes de contato ou óculos e
lesões oculares prévias
OBS.: ambiente doméstico: crianças (meninos) e
objetos pontiagudos (faca, tesoura, lápis, prego),
além de substâncias químicas e brinquedos /
ambiente profissional: adultos jovens (50% em <de
25 anos) e ocorrem na indústria química, constução
civil, indústria de vidro e trânsito – maioria bilateral)
Propedêutica
2. reação pupilar (já realizada no ABCDE):
pesquisa dos reflexos foto-motores da pupila
luz
normal
pupilas isocóricas
luz
Defeito pupilar aferente
direto
consensual
luz
Defeito pupilar aferente relativo
Propedêutica
• Defeito pupilar aferente: olho envolvido sem
percepção luz, pupilas isocóricas, reflexo
normal do olho contralateral, ausência de
constrição ao estímulo do olho afetado
• Defeito pupilar aferente relativo: lesão
incompleta do nervo óptico ou doença
retiniana severa, avaliação dinâmica:
estimulação sucessiva e individual de ambas
as pupilas, reação paradoxal
Propedêutica
3. exame geral da face, pálpebras e globo
ocular (ECTOSCOPIA): lacerações, CE,
perfurações e alterações no posicionamento
do olho, equimose periorbital e palpebral
(palpar o rebordo orbitária a procura de
fraturas sem realizar pressão), hiperemia e
perda de líquidos oculares
*pálpebras: ectrópio, entrópio, lagoftalmo,
tumorações, nódulos, sinais flogísticos
* cílios: triquíase, madarose, poliose, blefarite
Propedêutica
• Constatação de ferimento perfurante:
interrompe-se o exame CHAMA O
OFTALMO!!! (de preferência sob anestesia
geral). Finalidade: realizar a oftalmoscopia
indireta para avaliar o segmento posterior
(vítreo e retina); realiza-se o teste à lâmpada
de fenda (teste de Siedel)
• Traumas perfurantes com suspeita de CE intraocular: é de grande auxílio o RX de face (frente
e perfil), US, TC e até RNM
Propedêutica
OBS.: CUIDADO ESPECIAL À PRESENÇA DE CE NO
GLOBO OCULAR pode ser herniações do
conteúdo intra-ocular = NÃO TRACIONAR NA
TENTATIVA DE EXTRUSÃO!!!!
• em caso de perfuração: proteção do olho
afetado com tampão na tentativa de imobilizálo; se CE estiver proeminente: usar bandagens
para apoiá-lo cuidadosamente; manter a
vítima em DD (ajuda a manter as estruturas
vitais do olho lesado)
Propedêutica
4. AV: registrar a AV de cada olho
separadamente com e sem correção
- investiga-se ocluindo os olhos sem apertá-los
- escala de Snellen (1,0 – 0,1)
- contar dedos frente a face
- movimentos dos dedos
- percepção luminosa
Propedêutica
5. mobilidade extrínseca: avalia os movimentos
oculares a procura de paralisia dos mm. locais (visão
dupla: queixa característica) APENAS NA CERTEZA
DE NÃO HAVER PERFURAÇÃO DO GLOBO OCULAR!!!
Reto superior
Reto lateral
Oblíquos inferiores
Reto medial
Reto lateral
Reto inferior
Oblíquos superiores
Propedêutica
6. exame do segmento anterior do olho
(conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris e
cristalino): com o auxílio de uma lanterna
hemorragias, lacerações, equimoses,
opacificações corneanas, entre outros
Propedêutica
7. Realiza-se então, pelo oftalmologista e com
aparelhos próprios para tal:
- biomicroscopia
- tonometria de aplanação
- fundoscopia
Diagnóstico diferencial
Terapêutica
• Após diagnóstico de perfuração ocular (deve
ser considerada uma urgência médica):
1) antibioticoterapia (Gentamicina IM e
Cefalotina EV) desde a admissão no PS e se
estende por 7-10 dias por VO (Cefalotina)
2) Tratamento cirúrgico: tem por objetivo a
restauração do globo ocular, com coaptação
perfeita e ajustada da ferida, esem deixar
nenhuma folga ou espaço livre, não
permitindo a saída do conteúdo do globo
ocular (incluindo o humor aquoso)
Bibliografia
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FARIA E SOUSA SJ, A fisiologia e o desenvolvimento da visão 1997. Medicina,
Ribeirão Preto, 30: 16-19
ARAKAKI MR et al, Adesão ao tratamento da ambliopia. Arq Bras Oftalmol
2004, 67: 201-5
SALATA ACF et al, Terapia oclusiva em ambliopia: fatores prognósticos. Arq
Bras Oftalmol 2001, 64(2): 123-126
Aula de Emergências da Dra. Mônica Alves de Paula:
http://sobreoftalmologia.blogspot.com/
Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE/CBPR, capítulo 17: Trauma de
Face:
http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_17_
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http://www.coopmed.com.br/uploads/revistas_materias_55.pdf
http://mnisioka.sites.uol.com.br/oftalmo/trauma/trauma.html
http://neurovisao.zip.net/arch2008-06-22_2008-06-28.html
http://www.sbop.com.br/sbop/site/conteudo/SITESBOP3AMBLIOPIAEESTRABISMO.pdf
(todos acessados dia 27/09/09)