Intoxicações agudas
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INTOXICAÇÕES AGUDAS Eduardo Hecht HRAS Setembro 2010 www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Responsáveis por um grande número de atendimento nos PSI e internações em UTI Dados (EUA): 2.220.000 casos por ano. 65% em <19 anos Quase metade dos casos registrados nos CIAT (Brasil) correspondem a faixa etária < 18 anos 75% casos são devido a ingestão do tóxico Medicamentos e produtos sanitários são as principais causas Quase todos ocorrem no ambiente doméstico Trato gastrointestinal,pulmões e pele são as principais vias de absorção Intoxicações agudas Fatores associados na faixa etária pediátrica: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Curiosidade natural da criança Descuido ou negligência dos familiares Propaganda indevida dos produtos Falta de leis adequadas no controle da venda Hábitos de automedicação da família Facilidade de consultas com “farmacêuticos" Abuso de drogas Sugere Intoxicação: Quadro neurológico de instalação súbita em paciente até então sadio Distúrbio GI inicial que melhora rapidamente, seguido de sinais sistêmicos (metais, paracetamol) Sintomatologia semelhante e simultânea em outros membros da família Alterações bizarras: Hálitos, cor da urina ou pele Cianose sem comprometimento cardiorespiratório: Metemoglobinemia. Intoxicações agudas. Como agir? Conhecimento do que foi ingerido, quando e quanto Suspeita do tóxico pela anamnese e confirmação pelo exame físico(lembrar de algumas síndromes tóxicas) Diagnóstico laboratorial quando possível Rotina para atendimento Anamnese: História detalhada, colher informações de testemunhas, mesmo se crianças Solicitar que os familiares tragam o material responsável pela intoxicação Verificar Sinais vitais,temperatura, cor da pele e unhas Oximetria de pulso Exame físico completo: retirar roupas e objetos contaminados, higiene ocular e da pele quando indicados: ◦ Diâmetro pupilar, reflexo fotomotor, orofaringe, hálitos, odor, nível de consciência, padrão ventilatório e respiratório, grau de hidratação, perfusão tecidual Exames laboratoriais: Dx, eletrólitos, função renal, hepática, hemograma, coagulograma, gasometria Raios X conforme necessidade Exames toxicológicos Obter informações do produto via SAC e/ou CIAT Manejo Estabilização Descontaminação Remoção do tóxico absorvido Uso de antídotos específicos Tratamento sintomático e de suporte 1. Estabilização ABC da ressuscitação: ◦ Manter via aérea pérvia, fornecer oxigênio, RCP se necessário.Controle de saturação e monitorização cardíaca Decúbito adequado Aquecimento Correção de volume e de distúrbios hidroeletrolíticos Drogas vasoativas Medidas neuroprotetoras Coma e convulsões→ UTI 2 .Descontaminação Medidas que previnem ou atenuam a exposição do organismo ao tóxico ◦ Esvaziamento gástrico ◦ Xarope de ipeca, carvão ativado, laxantes Lavagem gástrica de preferência na primeira hora após ingestão, mas pode ser realizada independente do tempo em que tenha ocorrido a ingestão, de preferência até 4 horas do acidente. Em caso de quantidades excessivas este tempo pode ser estendido. Carvão ativado em casos potencialmente fatais e na primeira hora BOM SENSO no uso de SNG Descontaminação Tóxico em contato com a pele: Lavagem corporal com retirada das vestes e cuidados principalmente em regiões orificiais, olhos e cabelos, orelhas, região retro-auricular, umbigo, região genital, axilas e região sub-ungueal Descontaminação - Êmese Deve ser considerada se o tóxico ingerido promover risco de morbidade significativa ou mortalidade, salvo suas contraindicações: ◦ Sensório diminuído, cáusticos,hidrocarbonetos ou derivados de petróleo, menores de 6 meses(aspiração), doença respiratória grave, diátese hemorrágica,agitação psicomotora ou crise convulsiva. Folclóricas: Estímulo mecânico da faringe, solução de sal e água quente, clara de ovo crua Êmese Xarope de ipeca: uso controverso. Induz vômitos em 15 min.com apenas uma dose. Deve ser mantido fora da ação da luz. Evitar em casos de ingestão de cáusticos, hidrocarbonetos e crianças em depressão do SNC ou crises convulsivas Eficácia imprevisível mas pode remover 30-40% do tóxico se ingerido até uma hora após intoxicação.Após a primeira hora cai muito sua eficácia Dose: 7,5 a 15 ml Oferecer 200-250 ml de água 5 min. após Ipeca. Dose pode ser repetida uma vez após 20 minutos da primeira se criança não tiver vomitado Manter criança em decúbito elevado para evitar aspiração Não aplicar junto com carvão ativado pois este perde sua eficácia Efeitos colaterais: diarréia, letargia ou irritabilidade, diaforese e febre. Descontaminação- Lavagem Requer presença de médico. Tem capacidade de remover 30-40% do tóxico ingerido Pode ser usado em crianças menores de 6 meses, diferentemente do Ipeca Não indicado em intoxicação por cáusticos, com diátese hemorrágica e convulsões ou em tóxicos com grandes partículas Pode ser usado SF ou água Usar sonda lubrificada, de maior calibre possível Iniciar o procedimento aspirando o conteúdo gástrico. Introduzir e retirar 50-100 ml por vez até obtenção de líquido claro Volumes adequados: de 500 ml até 4 litros Após 4 horas não tem eficácia, exceto em intoxicações por salicilatos e anticolinérgicos, substâncias que retardam o esvaziamento gástrico. Proteger a via aérea em pacientes com depressão do sensório = INTUBAÇÃO Fixadores Leite ◦ Largo uso popular ◦ O leite não é bom agente antitóxico ◦ O leite pode favorecer a absorção de vários tóxicos potentes como os inseticidas ◦ O leite retarda a progressão do conteúdo gástrico para o duodeno e assim a sua administração pode ser útil para uma criança que logo a seguir será submetida a lavagem gástrica Fixadores Carvão Ativado ◦ Pó preto vegetal com grande poder de adsorção. Os tóxicos adsorvidos são firmemente retidos durante sua passagem pelo estômago ◦ É eficaz para todos os produtos químicos exceto cianetos, ácidos minerais, bases fortes, sulfato ferroso, lítio e hidrocarbonetos. ◦ Eficaz em salicilatos, acetoaminofeno, barbitúricos, fenitoínas, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canal de cálcio e várias outras medicações ◦ Em intoxicações por drogas de liberação entérica em grande quantidade pode se utilizado até 24 horas após. Dose em crianças: 0,5 a 1 g/kg a cada 4 horas, conforme necessidade,(varia de acordo com o tóxico) por SNG, misturado com 100-200 ml de SF, deixando SNG fechada por cerca de 15 min Usá-lo de preferência após lavado gástrico. Maior eficácia na primeira hora após intoxicação. 75% eficácia na primeira meia hora. 35% após primeira hora. Mínimos efeitos adversos: a administração VO rápida pode provocar vômitos e engasgos. Doses repetidas podem provocar constipação.Sua aspiração não é pior do que a absorção do tóxico Catárticos salinos Estão rotineiramente indicados após o carvão ativado por propulsionarem o material ingerido ou o complexo carvão-tóxico com mais rapidez para o TGI ◦ ◦ ◦ ◦ Sulfato de magnésio Sorbitol Lactulose (15 ml a cada 6 horas) Manitol (50 ml a cada 6 horas) Contra-indicações: ◦ Íleo paralítico ◦ Diarréia grave ◦ Trauma abdominal 3) Remoção do tóxico 3.1) Renal Diálise peritoneal: a lentidão em que elimina o tóxico limita muito o seu uso, mas é de fácil execução e menos dispendiosa. Hemoperfusão:Processo que promove a depuração fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não iônicas ou microcápsulas de carvão ativado. É a mais eficaz, elimina com grande rapidez, mas não permite correção simultânea dos DHE. Efeitos colaterais: Plaquetopenia ,hipotensão e hipocalcemia Hemodiálise: sua eficiência depende do peso molecular do tóxico e da sua ligação com as proteínas plasmáticas(quanto mais ligadas, menos são removidas) e da solubilidade da toxina em água. Permite a correção simultânea dos DHE. É cerca de 9 vezes mais eficaz que a diurese forçada ◦ Recurso utilizado em intoxicações graves em doses potencialmente letais, com deterioração clinica importante, comatosos profundos, em pacientes com pneumonia aspirativa Remoção(Depuração) do tóxico Aumentar sua excreção: ◦ Fornecer grandes quantidades de água em paciente consciente(poliúria aquosa) ◦ Diurese osmótica: Manitol. Em desuso, pouco eficaz e com diversos efeitos colaterais ◦ Furosemida: 1- 2 mg/kg ◦ Fases rápidas com SF Antídotos Benzodiazepínicos ◦ Flumazenil 0,01 mg/kg,(0,1 ml/kg) podendo ser repetido a cada 3-5 min. até reversão do quadro. Dose máxima de 1mg. Bloqueio eficaz dos BZD por ocupar seus sítios receptores. Raramente causa arritmias cardíacas. Doses podem ser repetidas se quadro retornar(meia vida mais curta). Morfina e Fentanil: ◦ Naloxona Criança até 5 anos 0,1 mg/kg repetir a cada 3 min. até reversão. Criança acima de 5 anos fazer 2 mg/dose repetir a cada 3 min. até reversão. Pode repetir doses a cada 20 minutos se quadro retornar. Efeitos colaterais (raros): arritmias, edema agudo e convulsões. Tóxico Clínica Tratamento Antído Ácido Valpróico Tremor, Nistagmo, miose, coma,Acidose Lavado Gástrico, carvão (várias doses), Hemodiálise Naloxone Descongestionantes (Nafazolina, Fenilpropanolamina) Hipertensão, bradicardia, sudorese, arritmia, excitação do SNC, convulsões Lavado gástrico, carvão ativado, diazepan se convulsões, HV, cuidados de suporte Não existe Paracetamol N+V, sonolência, hepatotoxicidade, letargia, coma Lavado gástrico, carvão ativado N-acetilcisteína 140 mg/kg + 15 doses de 70 mg/kg 4/4 horas Tóxico Clínica Tratamento Antídoto Salicilatos Hiperpnéia,Vômitos, Acidose Metabólica, choque Lavado gástrico, carvão ativado, alcalinização urina, diálise Não existe Haloperidol (Haldol®) Síndrome extrapiramidal Organofosforados (Anticolinérgicos) Sudorese, sialorréia,N+V, agitação, cólicas, incontinência urinária, hipersecreção brônquica Biperideno (Akneton®) 0,04 mg/kg repetir em 30 min S/N Descontaminação da pele, esvaziamento gástrico Atropina 0,01-0,05 mg/kg IV a cd 15 min até reversão ou sinais de atropinização tóxica(taquicardia e midríase) Tóxico Clínica Tratamento Antídoto Cumarínicos (Raticidas) Hemoptise, Hematúria, epistaxe, hemorragia GI, choque Lavado gástrico, carvão ativado. Não provocar êmese Vitamina K, doses subsequentes conforme TAP Metoclopramida Miose, tremor, Sd Lavado gástrico, Extrapiramidal carvão ativado (discenesias, opistótono, espasmos, crises oculógiras) Diversos Metemoglobinemia: Choque, cianose, Ins. Resp., cefaléia, arritmias, taquicardia, sangue de cor achocolatado Lavado gástrico se tóxico ingerido Biperideno Azul de metileno + Ácido ascórbico Tratamento sintomático Cuidados com analgesia: mascarar ação depressora do SNC do tóxico Hidratação Antitérmicos usuais não são eficazes nas hipertemias tóxicas. Preferir medidas físicas Analgésicos, sedativos e tranquilizantes podem potencializar ação dos agentes tóxicos Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico Controle das funções renais e hepáticas Equívocos de condutas em intoxicações agudas No diagnóstico: ◦ Procedimentos agressivos em crianças com produtos pouco tóxicos ◦ Não levar em conta a possibilidade de reaparecimento dos sintomas (inseticidas) ◦ Atraso no atendimento do paciente ◦ Desconhecer os principais sinais e sintomas ◦ Não pensar em intoxicações em caso de doença sem diagnóstico Equívocos No tratamento ◦ Fazer atropinização insuficiente ◦ Tentativa de achar antídoto para toda intoxicação ◦ Uso inadequado da SNG, não levando em conta o calibre, a técnica, assim como as complicações por ela produzida Outras medidas Avaliação psicologia ou psiquiatria Comunicação ao Conselho Tutelar: Notificar!! CIAT CEATOX BRASILIA 08006446774 CEATOX HC-SP 08000148110
