QUESTÕES DE PROVA – P2 Tipos histológicos do Tu Renal e o
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QUESTÕES DE PROVA – P2 1. Tipos histológicos do Tu Renal e o mais freqüente Os tumores renais iniciam-se no epitélio do túbulo proximal (sem diferença entre rim E e D) e são classificados histologicamente pela classificação de Heidelberg em: - Carcinoma de células claras (70-80%) – são grandes, amarelados, com citoplasma claro e áreas de necrose - Carcinoma papilar ou cromofílico (10-15%) – são tubulares, com núcleos redondos e uniformes - Carcinoma cromofobo (4-5%) - Carcinoma de ductos coletores (<1%) – é o tipo mais agressivo. - Carcinoma medular (<1%) Todos apresentam uma variante sarcomatóide, com desorganização da arquitetura e pior prognóstico 2. Tto para massa renal de 6cm Nefrectomia radical aberta/laparoscopica Se houver rim único, doença contralateral renal: nefrectomia parcial Se houver metástase: ressecção das metástases solitárias Seguimento 3. Tríade renal clássica Os sintomas clássicos renais são configurados em tríade, presente em 10-15% dos casos, principalmente nos mais evoluidos: Dor (lombar ou abdominal – 60% dos casos individualmente), Massa palpável (40%) e Hematúria (macroscópica – 40%). Os sintomas não clássicos são: sintomas de metástases (dor óssea, dispnéia e tosse – 10%), ou síndromes paraneoplásicas (HAS, anemia, hipercalcemia, eritrocitose, trombocitose, disfunção hepática, perda de peso, febre, sd de cushing, galactorréia, ginecomastia, amenorréia, hipoglicemia) 4. Como diagnosticar preventivamente Ca de próstata O Ca de próstata deve ser investigado por meio do toque retal e dosagem do PSA anualmente em todos os homens >50 anos, e em homens >40 anos que apresentem fatores de risco (historia familiar, pp). 5. 5 alternativas terapêuticas para HPB e qual é o padrão ouro Conservador (observação e acompanhamento): pacientes assintomáticos ou sintomáticos leves, podem ser acompanhados pelo medico com exames regulares, e alteração comportamental (dieta, abandono do tabagismo e alcoolismo, terapia de controle vesical, etc). Medicamentoso: bloqueadores alfa-adrenergicos – prasozin ou doxazosina (para redução da tonicidade muscular lisa). CI em hipotensão postural, indicação cirúrgica absoluta, hiperssensibilidade a drogas, resíduo vesical elevado ou insuficiência pos renal Medicamentoso: inibidores 5-alfa-redutase – finasterida, dutasterida (para redução do tamanho da próstata e aumento do fluxo urinário). Indicado em bloqueadores ineficientes ou próstatas com peso e tamanho significativos Cirúrgico: Ressecção transuretral da próstata via laparoscópica (padrão ouro) – próstata <100g Cirúrgico: Prostatectomia aberta - próstata>100g Indicações absolutas: infecções recorrentes, hematuria macro recorrente, retenção urinaria refrataria, insuficiência renal obstrutiva Indicações relativas: calculo vesical, divertículo vesical, resíduo vesical elevado 6. 5 lesões pré malignas de pênis Lesões pré malignas (7): Balanite xerótica obliterante Balanite cerótica Corno cutâneo Leucoplasia Condiloma acuminado Fibroepitelioma pré-maligno Tumor de buschke-lowestein 7. Como aumentar a especificidade do PSA O PSA pode ser avaliado de acordo com determinados parâmetros para aumentar sua especificidade: PSA total para idade: (ng/ml) 40-49 anos (2,5), 50-59 anos (3,5), 60-69 anos (4,5), 70-79 anos (6,5) PSA livre: Densidade (PSA/volume prostático pela USG): geralmente <0,2 Velocidade de aumento anual: geralmente <0,75ng/ml/ano Relação PSAL/PSAT: geralmente >25% 8. Zonas de origem do Ca de próstata O Ca de próstata origina-se primeiramente na zona periférica (responsável por 70-75% do tecido glandular prostático) e que se atrofia conforme o homem envelhece. 9. Melhor opção de tto para Ca testicular estádio I com biopsia mostrando Ca embrionário puro + invasão testicular Não seminomatoso, estádio I, Ca embrionário puro, invasão – Linfadenectomia retroperitoneal 10. Melhor tto para pct de 60 anos com próstata 40g e sintomas irritativos 11. Tto para pct de 55 anos, Adenocarcinoma de próstata, gleason 6, PSA 7,0, sem metástases O tratamento de escolha para o adenocarcinoma de próstata é a prostatectomia radical, realizada por incisão abdominal, perineal ou laparoscópica, associada a RT externa ou braquiterapia. 12. HPB tem origem em que zona A hiperplasia tem origem na zona de transição (10-15% do tecido glandular, formada por glândulas e estroma – tecido conjuntivo e muscular liso), mas evolui para a zona central periuretral. 13. Tto padrão ouro para HPB Ressecção transuretral da próstata via endoscópica (em próstatas <100g). 14. Tto para tumor renal 5cm em pólo inferior Nefrectomia radical (aberta/laparoscópica – melhor), sem adrenelectomia. Seguimento. 15. Lesões que não possuem potencial maligno no penis Lesões benignas penianas (4): Balanite de Zoom Papiloma coronal Papilomas com pilificação Papilomas perolizados 16. Ordem de incidência de surgimento do Ca peniano Glande > Prepúcio > Corpo peniano 17. PSA varia de acordo com quais fatores O PSA pode estar alterado de acordo com determinados fatores: a) Comprovados: Ca de próstata, HPB, Prostatite, Isquemia ou infarto prostático, medicamentos (inibidores 5-alfa redutase, antiandrogenios) e manipulação (cistoscopia, ressecção transuretral, biópsia prostática) b) Controversos: Esportes (ciclismo), Ejaculação, neoplasia intraepitelial prostática, toque retal 18. Apresentação clinica mais comum de Tu vesical O tumor vesical apresenta-se principalmente por hematúria, indolor e intermitente, associada a sintomas irritativos como polaciúria, disúria, urgência. Quando associada a metástases (incomum), pode vir com sintomas de dor abdominal, dor em flanco, dor óssea. A manifestação clínica sempre aparece em algum momento da doença, sendo difícil o diagnóstico de tumores incidentais. 19. Fatores de risco importantes para o Tu vesical Os fatores de risco são: Tabagismo (50% dos casos, aumenta 4x o risco) Cálculos vesicais Infecções de repetição Corantes contendo anilina Ciclofosfamida RT pélvica Corpo estranho vesical Benzina Schistosoma haematobium (Ca epidermóide) 20. Tipo histológico mais comum de Ca renal Carcinoma de células claras (70-80%) 21. Principal fator de risco para Ca de penis Os fatores de risco para Ca de penis são: Fimose (principal) – o Ca de penis não ocorre em postectomizados (cirurgia para retirada da fimose) Má higiene Baixo nível sócio-economico Infecções Acumulo de esmegma 22. Qual o melhor exame para diagnóstico de Ca Renal TC helicoidal 23. Quadro clinico do Ca renal Tríade clássica (hematuria, dor abdominal/flanco, massa palpável), sintomas metastáticos (dor óssea, dispnéia e tosse), síndromes paraneoplasicas (HAS, anemia, hipercalcemia, eritrocitose, trombocitose, febre, perda de peso, hipoglicemia, disfunção hepática, sd de cushing, galactorreia, amenorréia, hirsutismo, redução da libido) 24. 5 fatores que levam ao Ca de bexiga Tabagismo, Cálculos vesicais e infecções de repetição, corantes contendo anilina, benzina, corpo estranho vesical, RT pélvica, Ciclofosfamina, etc. 25. Vias de disseminação do testículo e qual a principal via As vias de disseminação do câncer testicular são 3: Linfática: principal via. Acomete os linfonodos pelos linfáticos do cordão espermático. Envolve inicialmente os linfonodos retroperitoneais, extendendo-se para os mediastinais, pulmonares e/ou vasos ilíacos. Contigüidade Hematogenica Os tumores do lado direto conseguem metastizar para os do lado esquerdo, enquanto o inverso não ocorre devido a organização da drenagem linfática. 26. Cite 4 quimioterápicos usados no tto intravesical do Ca de bexiga Mitomicina C, Tiotepa, Adriamicina, BCG 27. O que é Sd de Stauffer? Tto? Síndrome paraneoplasica de sinais e sintomas de disfunção hepática que surge em casos de Carcinoma de Células renais. É caracterizada por altos níveis de fosfatase alcalina, hipoalbuminemia, prolongamento do PTT, sem sinais de metástase hepática. O tto é a nefrectomia parcial ou total. Com a retirada do tumor, os sintomas desaparecem. 28. Tto para Ca renal <4cm e pólo inferior Nefrectomia parcial, sem adrenelectomia. 29. 3 esquemas para tto de Ca de Penis O Ca de penis pode ser tratado de diversas maneiras: A lesão primaria Ta, Tis e T1 no prepúcio pode ser tratada com postectomia ou excisão da lesão, laser, crioterapia (Ta), RT externa ou braquiterapia. As lesões de T1 na glande ou T2 em local favorável podem ser tratadas com penectomia parcial + margem negativa de 1cm As lesões T3 sao tratadas com penectomia parcial ou total, com margem negativa de 1,5cm As lesões T4 são tratadas com penectomia total e ressecção de todas as estruturas envolvidas. 30. O que é retirado na cistectomia radical no homem e na mulher? A cistectomia no homem retira a bexiga, a próstata, as vesículas seminais e os linfonodos, enquanto na mulher ha retirada da bexiga, da uretra, da parede anterior da vagina, do útero, dos ovários e dos linfonodos. 31. Pct com 54 anos, toque retal próstata normal. PSA 5,2. Qual o próximo passo para o diagnostico? Em caso de Ca qual o tto mais adequado? 32. Pct com 25 anos, massa palpável em testículo D. Qual a conduta para um diagnostico adequado? Um paciente jovem com massa testicular palpável pode apresentar Ca de testiculo, hérnia inguino/escrotal, orquite, etc. Para um diagnóstico deve ser feita a USG escrotal para detecção e avaliação da massa testicular. A dosagem de marcadores tumorais (alfafetoptn e bhcg) também é necessária para a confirmação do diagnóstico de câncer. 33. Pct com 62 anos, tabagista a 30 anos, com micro-hematuria assintomática. UE com falha de enchimento em cálice médio do rim E: a) hipóteses diagnosticas Carcinoma de células renais, PNF xantogranulomatosa, cisto simples, cisto complexo, oncocitoma, tumor de urotélio, angiomiolipoma b) avaliação propedêutica mais adequada Pela anamnese podemos notar a idade (entre 50-70 anos) e a história de tabagismo (fator de risco para carcinoma, 2x), associado ao relato de hematúria (manifestação comum do tumor renal), falam a favor de Carcinoma renal. Para avaliação da presença ou não de massa renal, pode ser feita a USG abdominal. Para confirmação de diagnóstico, o exame padrão ouro é a TC helicoidal, com contraste, que detecta uma massa mais densa que o parênquima, hipervascularizada e hipercaptante. Alem disso, a TC ainda permite a avaliação da extensão do acometimento renal. A RNM não apresenta vantagens sobre a TC quanto ao estadiamento, mas é utilizada em casos de alergia a contraste ou insuficiência renal, além de fornecer melhor análise de vasos e órgãos adjascentes. c) opções de tto para cada uma das hipoteses Carcinoma de células renais: nefrectomia total aberta ou laparoscópica (>4cm ou centrais) ou parcial (<4cm, periféricos, rim único, doença bilateral, doença renal contralateral). PNF xantugranulomatosa: analgesia e ATBterapia. Se houver abscesso a USG, drenar Cisto simples, cisto complexo, tumor de urotélio oncocitoma e angiomiolipoma – ressecção. d) 1 ano apos diagnostico foram identificadas lesões papilomatosas múltiplas na bexiga, cada com 0,5 cm de diâmetro. Foram ressecadas via transuretral. Na histopatologia havia invasão da lamina própria, não comprometendo a camada muscular, grau I de diferenciação celular. Qual o tto ideal e acompanhamento? O tto ideal é a ressecção tumoral transuretral + QT intravesical por 6 meses + acompanhamento com cistoscopia de 3/3 meses. 34. Suspeita de questões 1. Diagnóstico de Ca Renal a) Clinico: Geralmente o diagnóstico é do tumor incidental (50%), já que ele é conhecido como tumor internista e já tem metástase em 30% das apresentações. Sua manifestação que atenta para o dignostico é a hematúria (40%). A tríade, embora clássica, está presente em apenas 10-15% dos casos, geralmente nos mais evoluídos. É composta de dor (abdominal/flanco), massa palpável e hematúria. A presença de sintomas de metástase (dor óssea, dispnéia, tosse) aparece em 10% dos casos. Comumente, há síndromes paraneoplásicas (HAS, anemia, eritrocitose, disfunção hepática, hipercalcemia, febre, hipoglicemia, perda de peso, galactorréia, amenorréia, trombocitose, etc). b) Laboratorial: nos exames laboratoriais pode-se encontrar anemia (30%), ferro sérico reduzido, aumento de VHS, aumento de fosfatase alcalina, hematúria microscópica. NÃO há marcadores tumorais. c) Imagem: TC helicoidal (padrão ouro): permite avaliar a densidade (maior que a do parênquima), vascularização (hipervascularizada), alem de diferenciar cistos e nódulos e fornecer estadiamento. USG abdominal: geralmente permite o encontro dos tumores acidentais. Permite a diferenciação em cistos e nódulos, alem de ser auxiliado pelo Doppler, fornecendo informações sobre a vascularização da massa. Geralmente a imagem é heterogênea e diferente do parênquima. Difícil detecção de massas pequenas e isoecogenicas ou que não deformam o parênquima renal. RNM: não apresenta vantagens sobre a TC quanto ao estadiamento, mas é usada em casos de nefropatas crônicos e alergia a contraste. Permite boa avaliação vascular e de vísceras adjascentes. A urografia excretora não é mais usada, embora mostre calcificações, abaulamentos de contorno e efeito de massa (compressão). Já a PAAF e a biópsia são de indicação discutível, geralmente em tumores secundários. d) Rastramento: o rastreamento é feito com USG anual ou TC helicoidal. Indicado para sintomáticos, história familiar positiva, doença de Von Hippel Lindau, Esclerose tuberosa, IRC em diálise. 2. Tratamento de Ca renal O tratamento do Ca renal depende do tamanho e localização do tumor. Em casos de tumores >4cm e centrais, a melhor indicação é a Nefrectomia radical aberta (Robson). Nela, aborda-se o rim, gordura perirenal e fascia gerota, alem de linfadectomia regional e adrenelectomia ipsilateral. Também pode ser realizada a Nefrectomia radical laparoscópica, muito utilizada hoje dia pela melhor estética pós cirurgia (incisão de pfannestiel) e por menor morbidade (menor tempo de internação e analgesia pos-op). Em casos de tumores <4cm e periféricos, cistos complexos, rim único, doença renal contralateral (hidronefrose, PNF crônica, estenose da art. Renal, etc) ou doença bilateral, a nefrectomia parcial é a mais indicada, garantindo-se a margem negativa. Essa cirurgia, entretanto, é desvantajosa em tumores multicêntricos e tem indice de recorrência de 6-10%. Em casos de doença disseminada, a melhor indicação é a nefrectomia paliativa, associada a imunoterapia (interferon ou interleucina) e ressecção de metástases solitárias (sítios mais acometidos: fígado, pulmão e ossos. Linfonodos, rim contralateral e adrenal). A RT e a QT não são indicadas como adjuvante, entretanto a RT pode ser indicada para dor óssea, enquanto a QT pode ser usada em tumores resistentes. A realização de adrenelectomia é feita geralmente se ela estiver alterada em tamanho/textura, em doenças renais extensas ou em tumores do pólo superior do rim. Apos o tratamento o paciente deve ser seguido por no mínimo 5 anos, com a realização de exames (Rx tórax, Tc e bioquímica renal e hepática). Nos 2 primeiros anos os exames são feitos de 6/6 meses, enquanto nos seguintes, anualmente. 3. Tratamento do Ca de Penis Conduta na lesão primária: O tratamento do tumor depende do estadiamento dele. Em lesões superficiais, com estadiamento Tis, Ta, T1 no prepúcio, pode ser feita a postectomia (retirada da fimose) e excisão da lesão. Em alguns casos outros tratamento são funcionais, como a radioterapia (lesões superficiais, sendo externa ou braquiterapia), crioterapia (Ta), tratamentos a laser (lesões pré-malignas, Ta, Tis e T1). Caso o tumor seja T1 na glande ou T2 de local favorável, é indicada a penectomia parcial, com margem negativa de 1cm), enquanto nos casos de T3 a penectomia pode ser parcial ou total, com margem negativa de 1,5cm. Já em T4 é realizada a penectomia total, com ressecção de todas as estruturas envolvidas. Embora haja diversas opções de tto, a mais indicada é a penectomia parcial ou total. Apos o tratamento da lesão primária: Deve ser realizada a avaliação dos linfonodos e das metástases. Linfonodos impalpáveis em Ta, Tis e T1 são indicados apenas para observação. Linfonodos palpáveis devem ser submetidos à ATB por 4-6 semanas para descarte de infecção, podendo tornar-se impalpáveis ou permanecerem palpáveis. Nesse segundo caso, deve ser feita linfadenectomia superficial bilateral, assim como para os linfonodos impalpáveis em T2-T4 ou alto grau histopatológico (II ou III). Essa abordagem deve ser precoce, visando as melhores taxas de sobrevida, e é feita por cirurgia videoendoscopica, considerando que a linfadenectomia convencional tem alta morbidade. Em alguns casos é necessária a linfadenectomia inguinal profunda. Doenças incuráveis, metastáticas inguinais ou a distancia, são indicativas de cirurgia paliativa e/ou higiênica, com remoção de linfonodos fixos e ulcerados juntamente com a pele. O tratamento sistêmico é feito com RT, geralmente paliativa na região inguinal para tumores inoperáveis, ou QT, indicada para doença metastática ou locorregional avançada, associada ou não ao tto cirúrgico para pacientes selecionados: - QT neoadjuvante: linfonodos inguinais fixos ou T4 - QT adjuvante: linfonodos bilaterais, disseminação extracapsular, linfonodos >2cm, linfonodos múltiplos, linfonodos pélvicos Seguimento: O seguimento do Ca epidermoide é feito por meio de Rx tórax, USG e TC abdome/pelve (se disponível ou USG suspeita), Exame físico, hematológico e cintilografia óssea. - Rx de tórax, Ex. físico e hematológico: nos 2 primeiros anos são feitos de 4/4 meses, de 2-5 anos, feitos de 6/6 meses, e >5 anos, feitos anualmente. - USG e TC abdome e pelve: feitos anualmente até 5 anos apos o tto - Cintilografia óssea: feita anualmente até 5 anos apos tto. Apos os 5 anos, só é repetida em casos de dores ósseas. 4. Correlação entre fisiopatologia e sintomatologia na HPB O processo de hiperplasia inicia-se na zona de transição da próstata, formada por glândulas (10-15% do tecido glandular total prostático) e estroma (tecido conjuntivo e músculo liso). Ele ocorre por interação estroma-epitelial, na qual a testosterona, ao chegar nas células epiteliais, é transformada em dihidrotestosterona pela enzima 5-alfaredutase, que, por sua vez, agirá nas células estromais estimulando-as a produzirem fatores de crescimento para as células epiteliais (fibroblastos e fator estimulador beta). Assim ocorre proliferação nodular da zona de transição, seguida por proliferação do estroma fibromuscular da zona central periuretral. Ocorrem, então alguns fenômenos: primeiramente há a obstrução uretral, causada pelo aumento do tamanho da próstata, que comprime a uretra prostática (obstrução mecânica, anatômica, estática), e pela contração das fibras musculares do colo vesical, cápsula e estroma prostático, ricos em receptores alfa-1-adrenérgicos, pela hiperatividade do SN autônomo simpático (obstrução funcional ou dinâmica). Isso gera sintomas obstrutivos, como esforço miccional, gotejamento terminal, hesitação, jato fraco, jato interrompido, incontinência paradoxal, sensação de esvaziamento vesical incompleto e retenção urinária. Seguidamente, pela obstrução, há reação do músculo detrusor da bexiga. Ele se hipertrofia na tentativa de garantir um fluxo urinário normal. Isso leva a alterações na sua complascência, reduzindo a capacidade vesical, alem dos sintomas irritativos (polaciúria, disúria, urgência, nictúria, dor suprapúbica, etc). Com a evolução do quadro, ocorre exaustão muscular, gerando hipotonia do detrusor, pressão intravesical baixa, retenção urinária crônica e até infecção urinária. 5. Complicações da HPB Como complicações do processo obstrutivo/irritativo podemos ter retenção urinária (2-20% dos casos), Infecção urinária e prostatite (causadas pela urina residual ou pela própria colonização da próstata), Litíase vesical (0,4-3,4% dos casos, causada pela estase urinária ou pela incapacidade de expulsão de cálculos vesicais migrados dos rins. Causam interrupção abrupta do jato e hematúria macroscópica), Falência do detrusor (a hipertonia mantida causa exaustão e hipotonia progressiva do detrusor, o que acarreta em aumento do volume residual urinário, dilatação da bexiga, dilatação progressiva do trato genitourinario, cálculos vesicais e divertículos vesicais), IRA e IRC, hematúria (rompimento de vasos da submucosa local) 6. Diagnóstico de HPB A conduta inicial é a sempre a mesma nos pacientes com sintomas de prostatismo, iniciando-se pelo quadro clínico (historia e exame físico), associado ao toque retal, exame de urina e dosagem do PSA. Ao toque retal percebe-se geralmente uma próstata fibroelástica, de tamanho aumentado, com sulco interlocular preservado. A presença de nodulações endurecidas leva à suspeita de adenocarcinoma prostático e é indicativa de biópsia. O exame de urina (EAS) e o PSA são obrigatórios em pacientes sintomáticos, enquanto a citologia urinária e a dosagem de creatinina são opcionais. Ao EAS pode-se encontrar piúria (caso haja infecção TU), hematúria (indicativa para USG de vias urinárias, pela suspeita de Ca urogenital). O PSA pode estar normal (abaixo de 4ng/ml) ou aumentado (quanto maior a próstata, maior o aumento). Geralmente o PSAL>PSAT e a relação PSAL/PSAT é >18% (ao contrario do Ca de próstata, no qual o PSAT>PSAL e a relação PSAL/PSAT é <18-15%). A creatinina pode estar alterada em nefropatias, retenção urinária, etc. A biópsia trans-retal da próstata é feita com auxilio da USG, e fornece o diagnóstico de certeza. Ela é indicada em casos de suspeita ao toque retal ou em casos de relação PSAL/PSAT baixa. São retiradas 12-15 amostras, no paciente em posição de litotomia, com cobertura antibiótica. 7. Tratamento de HPB O tratamento da HPB pode ser feito por meio de observação e acompanhamento, medicamentoso e/ou cirúrgico. A observação é feita em pacientes assintomáticos ou sintomáticos leves, acompanhados pelo medico, mas sem terapêutica. O tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico é feito em pacientes sintomáticos e com parâmetros objetivos de obstrução (geralmente obtidos por urodinamica): O tto medicamentoso é para alivio sintomático, indicado para pacientes que não tem indicação cirúrgica, que estão aguardando a cirurgia, que não aceitam o tto cirúrgico ou que tem CI cirúrgica. Ele é feito com bloqueador alfaadrenérgico (prasozin ou doxazosina), reduzindo a contração muscular lisa. Em casos em que eles são ineficientes, contra indicados (indicação cirúrgica absoluta, insuficiência pos-renal, resíduo vesical elevado, hiperssensibilidade a drogas ou hipotensão postural) ou em próstatas de maior peso e tamanho, pode-se usar os inibidores de 5-alfaredutase (finasterida, dutasterida), que reduzem o tamanho da próstata, aumentando o fluxo urinário. O tratamento cirúrgico é baseado na ressecção transuretral da próstata via endoscópica (padrão ouro), em pacientes com próstata <100g. Caso a próstata pese >100g é indicada a Prostatectomia aberta, com descolamento manual. As indicações absolutas são: retenção urinária refratária, infecção recorrente, hematúria macroscópica recorrente, insuficiência renal obstrutiva. As indicações relativas são: calculo vesical, divertículo vesical, resíduo pos miccional elevado. 8. Diagnóstico diferencial de HPB e Ca de próstata a) HPB Bexiga neurogênica Calculo vesical Infecção urinária Estenose uretral Contratura do colo vesical Câncer de bexiga b) Ca de Próstata Bexiga neurogênica HPB Cálculos Infecção urinária Estenose uretral 9. Causas de PSA alterado a) Comprovadas (6) Ca de próstata HPB Prostatite Isquemia ou infarto prostático Manipulação (biópsia prostática, ressecção transuretral, cistoscopia) Medicação (inibidores 5-alfa-redutase, antiandrogênios) b) Controversas (4) Esportes (ciclismo) Ejacuação Toque retal Neoplasia intra-epitelial prostática 10. Diagnóstico de Ca de próstata O diagnóstico de certeza é dado pela biopsia trans-retal de próstata, com auxilio da USG. Entretanto, a suspeita vem pelo quadro clinico (sintomas obstrutivos e irritativos / prostatismo), e a triagem pelo toque retal e pela dosagem do PSA. A biopsia é feita em pacientes na posição de litotomia, com a retirada de 12-15 amostras, e cobertura antibiótica. É indicada em pacientes com nódulos endurecidos prostáticos ao toque retal ou com dosagem de PSA suspeita (relação PSAL/PSAT baixa, PSAL <14%, densidade >0,15, velocidade de crescimento >0,75ng/ml/ano, ou PSAT elevado para idade). Alguns exames de imagem podem auxiliar na definição da extensão da doença como USG trans-retal, RNM endorretal (melhor método para avaliar o crescimento), TC (avalia LN), RNM, Cintilografia óssea. 11. Tratamento de Ca de próstata O tratamento do Ca de próstata é feito principalmente com Prostatectomia radical, associado a RT (tto curativo). Em idosos e em tumores bem diferenciados, o tto pode ser de observação. A prostatectomia pode ser realizada via abdominal, via perineal ou via laparoscopia. Tem como complicações a impotência sexual e incontinência urinária. Já a RT é externa ou braquiterapia e tem como complicações hematúria, sangramento retal, episodios vaso-vagais, hematoespermia, disuria persistente. Existem outros 3 tipos de tto para Ca de próstata: - Endócrino: análogos LH-RH, antiandrogenios, estrógenos. - Orquiectomia: retirada do testículo, embora a doença pode voltar em 2 anos (produção de testosterona pela adrenal) - QT: docetaxel, mitoxantrona e estramustina 12. Prevenção do Ca de próstata A prevenção do Ca de próstata é feita com a realização de toque retal e PSA anualmente, em todos os homens >50 anos, ou em >40 anos sob fatores de risco (historia familiar principalmente). A utilização de inibidores da 5-afaredutase (finasterida e dutasterida), a administração de vitamina E e selenium, inibidores da COX-2 e dieta com tomates, mamão, cha verde e melancia, também podem ser fatores preventivos. 13. Classificação Ca bexiga Os tumores vesicais podem ser classificados histologicamente em: Carcinoma de células transicionais: 90% - lesões exofíticas papilares Carcinoma de células não transicionais: secretores de muco e podem ter padrões glandulares, coróides ou em anel de sinete. Mais no assoalho da bexiga Carcinoma epidermóide: 6-8% associado a infecção crônica, infecção por Schistosoma halmatobrum, uso crônico de cateteres, cálculos vesicais Carcinoma indiferenciado: raros Carcinoma misto: geralmente com padrões transicionais ou epidermoides, mas também glandulares e indiferenciados. Geralmente são grandes e infiltrativos ao diagnostico Carcinoma não epitelial: linfoma, coriocarcinoma Carcinomas epiteliais raros: adenomas vilsos, carcinóides, melanomas Metástases 14. Diagnóstico Ca bexiga a) Clinico: hematúria indolor e intermitente, sintomas irritativos (polaciúria, disuria, urgência), sintomas de neoplasias avançadas (dor óssea, dor em flanco), pode haver sintomas obstrutivos. b) Exames de imagem: Conduta padrão: Cistoscopia – diagnóstico e acompanhamento De certeza: Biópsia – realizada na base da lesão, geralmente apos a ressecção transuretral da superfície da lesão Ambos permitem o diagnostico e estadiamento inicial do tumor. Biópsias aleatórias: são realizadas em todas as áreas suspeitas na mucosa vesical, mas indicadas apenas em pacientes de alto risco (citologia positiva). Se houver suspeita de Cis plano vesical, também pode ser realizada biopsia de uretra prostática. USG: detecta apenas tumores >0,5cm UE e TC são realizadas para avaliação do TU superior/alto em pacientes de alto risco RNM: realizada geralmente em alérgicos a contraste ou com insuficiência renal. É melhor para avaliação da pelve. Tanto a RNM quanto a TC permitem avaliar a extensão da doença, tanto local (invasão da parede) quanto para linfonodos regionais. Citologia: fácil e não invasiva. Realizada na suspeita de câncer e no seguimento pós terapêutica. Marcadores tumorais são de baixa acurácia Rx de tórax e cintilografia óssea: em metástases. 15. Tratamento Ca bexiga O Ca de bexiga pode ser tratado de diversas maneiras, dependendo do seu estadiamento. O tratamento cirúrgico baseado na Ressecção tumoral transuretral é feito em tumores não invasivos, e permite determinar o estágio e o grau do tumor. Pode ser exclusivo, quando são solitários e de baixo grau, mas geralmente são associados a terapia intravesical. Assim, Ta, Tis e T1 são ressecados e depois passam por QT intravesical. Essa QT pode ser adjuvante, profilática e até terapêutica, em casos em que não se consegue realizar a RTU completa. A administração é semanal, durante 6 meses, com agentes quimioterápicos (mitomicina C, tiotepa, adriamicina, ou até BCG). Essa administração pode ser potencializada pela restrição liquida, não urinar até 2h apos, evitar instilação de ar, e mudança de decúbitos. Após a RTU, deve ser realizada cistoscopia de 3/3 meses. A recorrência não ocorre em 22% em 5 anos e em 2% em 10 anos. Em casos em que se pode excluir a possibilidade de doença distantedo tumor primário, pela biópsia aleatória, deve-se fazer Cistectomia parcial, preservando uma parte da bexiga. Já a cistectomia radical é reservada aos tumores invasivos (T2-T4Nx, M0), realizada no máximo de 3 meses apos RTU. A sobrevida em 5 anos é maior em tumores T2N0 (67-83%), enquanto T3 e T4 tem SV de 32-58% e N+ reduz a SV em 25%. Nos homens ela abrange a retira da bexiga, da próstata, da vesícula seminal e dos linfonodos, enquanto na mulher a retirada é da bexiga, da uretra, dos ovários, do útero, da parede anterior da vagina e dos linfonodos. Casos de metástase (M1) são tratados com QT sistêmica, seguida por irradiação ou cirurgia eletiva. A radioterapia é pouco indicada como monoterapia por sua baixa efetividade, geralmente sendo usada em pacientes de idade avançada e co-morbidades, com bexiga profundamente invadida. Já a QT é mais efetiva como neoadjuvante, melhorando em 25%. 16. Neobexiga de Studer A neobexiga de Studer é construída com um segmento ileal, de 60-25 cm da válvula ileocecal. O segmento permanece ligado ao mesentério, mas sua borda antimesentérica é aberta (45cm). O tubo proximal recebe os ureteres, enquanto os bordos mediais são aproximados e suturados em “u”, formando uma bolsa. A parte distal do tubo recebe um orifício onde é realizada uma anastomose uretral, formando uma neobexiga. 17. Comparação entre seminomatosos e não seminomatosos Os tumores testiculares são divididos em germinativos (97%) e não germinativos (3%). Os germinativos são redivididos em seminomatosos (40-45%), não seminomatosos (35-40%) e mistos (10-15%). Os seminomatosos são tumores que surgem das células germinativas maduras do túbulo seminífero, enquanto os não seminomatosos (teratoma e teratocarcinoma pp, Ca embrionário, coriocarcinoma e tumor do saco vitelínico) são gerados a partir das células germinativas primitivas totipotentes. Os seminomatosos tem evolução mais branda e mais lenta, enquanto os não seminomatosos são mais agressivos e tem velocidade de crescimento 2-3x maior. Em ordem crescente de agressividade encontramos o teratoma – teratocarcinoma – Ca embrionário – coriocarcinoma. Como critério de cura, os seminomatosos são considerados curados em 5 anos sem recidiva, enquanto os não seminomatosos com 2 anos sem recidiva. Ambos tem apresentação geralmente unilateral (1-5% bilateral), 60% tem doença localizada, 25% tem extensão para estruturas adjascentes (epidídimo, cordão espermático) e 15% apresentam metástases (pp para pulmão, fígado e cérebro). 18. Quadro clínico de tumor de testículo O quadro clinico é caracterizado por: Aumento do volume e do peso (principal sintoma) Dor local, geralmente de baixa intensidade Dor à palpação Nódulo testicular / endurecimento Testículo fixo Dor abdominal Dor lombar Dor em mamilos, ginescomastia (associado a pior prognóstico) Hidrocele Perda de peso Massa sólida retroperitoneal Gânglios inguinais Gânglios supraclaviculares 19. Diagnóstico do Tu de testículo O tumor de testículo é diagnosticado pelo quadro clinico e exame físico (90%) e confirmados por USG e marcadores tumorais. O quadro clinico e exame físico são caracterizados por: aumento de volume e peso da bolsa escrotal, dor local, geralmente de baixa intensidade, exacerbada pela palpação, dor abdominal ou lombar, geralmente quando há massa retroperitoneal, testículo fixo, presença de nódulos palpáveis e endurecidos, perda de peso, hidrocele, dor em mamilos, ginecomastia, podendo apresentar historia de trauma testicular, etc. A USG é de bolsa escrotal com o aparecimento de massa hipoecogênica (tende a ser mais homogênea nos seminomatosos). Ele permite a detecção de massas pequenas, as vezes nem palpáveis. A USG abdominal ou TC abdominal são mais utilizadas para a procura de metástases e estadiamento. Os marcadores tumorais são a Alfa-fetoptn e o BHCG. Nenhum dos dois dá falso positivo, mas o alfa-fetoptn não é produzido pelo seminoma em 90% dos casos. A alfafetoptn é produzida por tumores derivados do saco vitelínico e tem meia vida de 5 dias, enquanto o bhcg é produzido em tumores derivados do sinciciotrofoblasto e tem meia vida de 36h. Assim, apos o tratamento pela orquiectomia, ambos os marcadores tendem a normalizar (8 semanas para alfafeto-ptn e poucos dias para bhcg). Caso isso não aconteça suspeita-se de metástases. A avaliação sistêmica, para complementar o diagnostico e determinar a extensão da doença, pode ser feita com UE, USG e TC abdominal, RX ou TC de tórax. A biopsia nunca é feita. 20. Diagnóstico diferencial de TU de testículo Bolsa escrotal aumentada de tamanho: Ca de testículo Orquite (pode fazer dd com quadro infeccioso, quando associada a epididimite. Quando não afeta o epidídimo e não é parotidite, faz dd com Ca de testículo) Hidrocele Hérnia inguinal/escrotal Torção testicular 21. Tratamento do tumor de testículo O tratamento da lesão primária é a orquiectomia radical via inguinal alta, com clampeamento do cordão espermático ao nível do anel inguinal externo. Realiza-se a retirada dos testículos, epidídimo e todo o funículo espermático. Não se faz violação escrotal, com o risco de disseminação linfática e piora do prognóstico. (Caso haja violação escrotal: seminomatosos são tratados com RT inguinal e escrotal, enquanto não seminomatosos são submetidos a hemiescrotectomia + linfadenectomia inguinal superficial). Apos a orquiectomia pode-se realizar RT, QT ou cirurgia, dependendo do estadiamento tumoral e de sua origem histológica: a) Seminomatosos I – Radioterapia paraaorticocaval bilateral IIa e IIb – RT paraaortico caval + inguinoescrotal homolateral IIc e III – QT sistêmica (cisplatina, ectopside e bleomicina). A cirurgia (linfadenectomia retroperitoneal) é feita quando a regressão tumoral é <90% ou há massa residual >3cm, 1 mes apos a QT. - em casos de falha da RT realiza-se a QT, de acordo com o risco para o paciente b) Não seminomatosos I – Seguimento ou linfadenetomia retroperitoneal em determinados pacientes (impossibilitados de seguimento, invasão vascular, invasão do cordão espermático ou epidídimo, carcinoma embrionário puro, estudo retroperitoneal duvidoso, marcadores elevados) IIa e IIb – Linfadenectomia retroperitoneal. No IIb complementa-se com QT (cisplatina, ectopside, bleomicina) IIc e III – QT sistêmica e cirurgia (massa residual de qq tamanho) – linfadenectomia retroperitoneal 22. Acompanhamento Tu testicular No primeiro ano realiza-se BHC, Alfafetoptn e LDH de 2/2 meses, RX tórax e USG de 4/4 meses. No segundo ano a Alfafetoptn, BHCG e LDH de 4/4 meses e Rx tórax e USG de 6/6 meses. No 3o ano, a alfafeto-ptn, bchg e LDH de 6/6 meses, enquanto o Rx tórax e usg anualmente. Trauma vesical Bexiga é profunda na pelve, protegida pelo arcabouço ósseo lateralmente, diafragma urogenital e reto. Assim, sua lesão ocorre principalmente por trauma (abdominal fechado ou fraturas bacia/fêmur), iatrogênica, lesões penetrantes em abdome inferior, rotura espontânea (bexiga neurogênica, retenção, etc). Diagnostico: a) Quadro clinico: hematuria macroscópica (proporcional a gravidade), dor ou desconforto suprapubico, dificuldade ou impossibilidade de micção, sinais de peritonite (extravasamento urinário para cav. Abdominal”). b) Historia de fratura/ trauma c) Uretrografia (em casos de uretrorragia) – detecta se é uretral d) Cateterismo vesical (em casos de não uretrorragia). Se tiver hematuria faz cistografia ou TC e) Cistografia retrograda – AP, AP e obliqua com enchimento vesical (350-400ml) e AP apos esvaziamento. Vê extravasamento e contorno f) TC (ideal) – realizada com contraste apos cateterismo vesical. Classificação e tto: a. contusão vesical (mais comum): hematuria, trauma no abdome inferior, exame radiológico normal. Tto conservador (cateterisco vesical) b. lesão extraperitoneal: mais em adultos (58%), bexiga criança mais abdominal, causada geralmente por lesão ortopédica (laceração direta pelo fragmento ou arrancamento de ligamentos pubovesicais e fascia endopelvica). O tto é conservador com cateterismo vesical por 10d-3sem (85-100%). Apos 10 dias realizar cistografia de controle. Se tiver extravazamento repetir com 1 semana. c. lesão intraperitoneal: 77% das crianças. Causada por trauma abdominal fechado, pp com bexiga distendida (aumenta volume, reduz proteção. Aumento da pressão intravesical rompe cúpula vesical (revestida por peritônio e parte mais fraca)). O tto é cirúrgico com Desbridamento, sutura em 2 planos, Cistostomia e cateter uretral (48-72h, podendo retirar o outro antes). Realiza cistografia de controle com 5-7 dias apos retirada do cateter da cistostomia. ATB por 3 dias apos retirada. d. colo vesical: mais em crianças. No homem da junção vesicoprostatica, na mulher na junção vesicovaginal. O tto é pela reconstrução primaria. Pode-se drenar o espaço de Retzius (espaço entre a bexiga e a parde abdominal pélvica). Complicações: infecções, retenções por coagulo, estenose uretral, urgência, aumento da freqüência. Trauma renal Causado por trauma fechado (abdominal, flanco, costas) na maioria dos casos, iatrogênica, trauma por penetração no flanco, trauma por desaceleração (trombose de art renal, avulsão do pedículo renal, ruptura veia renal). Quadro: hematuria (ausente em 36%, sem correlação com o grau da injuria), dor abdominal ou flanco, massa palpável (hematoma na fascia gerota), hematoma em flanco, fratura de costelas, sinais de peritonite, choque, dor por lesões. Diagnostico: EAS (hematuria) e TC (padrão ouro) – integridade da cápsula, hematoma perirenal, profundidade das lacerações, compressões do parênquima, extravazamento de contraste e perfusão renal. Tratamento: a) conservador: grau I-IV, estável. Repouso absoluto + internação, reposição volemica, Ht seriado e TC de controle. b) Cirúrgico: controle dos vasos, isolamento do pedículo renal, controle do dano para preservação renal. c) Indicações absolutas: sangramento renal persistente, hematoma perineal crescente ou pulsátil d) Indicações relativas: extravazamento de urina, injuria arterial segmentar, tecido não viável, diagnostico de injuria arterial tardio, estadiamento incompleto e) Nefrectomia: lesão renal extensa ou instabilidade hemodinamica ESTADIAMENTOS CA RENAL Tx – não avaliado T0 – ausência de tumor primário T1 – <7cm restrito ao rim T1a - <4cm T1b – 4-7 cm T2 - >7cm restrito ao rim T3 – invasão da veia renal, gordura perirenal, veia cava inferior, adrenal ipsilateral T4 – invasão de estrutura alem da fascia gerota NX N0 N1 – presença de único linfonodo N2 – presença de mais de 1 LN acometido CA PENIS Jackson I – restrito a glande ou prepucio II – invade corpos cavernosos III – metástase para LN inguinais ressecaveis IV – metástase para LN inguinais irressecaveis, metástases a distancia, invasão de estruturas adjacentes TNM TX T0 Ta – Carcinoma verrucoso não invasivo Tis – Tumor in situ T1 – Invasão subepitelial T2 – invasão dos corpos cavernosos/esponjosos T3 – invasão uretra, próstata T4 – invade estruturas adjacentes N0 N1 – um LN inguinal superficial N2 – múltiplos ou bilaterais inguinais superficiais N3 – profundos ou pélvicos CA PROSTATA T1 – não palpável T2 – palpável restrito a próstata T3 – palpável extracapsular ou para vesícula seminal T4 – palpável com invasão de órgãos adjacentes N1 – um linfonodo <2cm N2 – um LN 2-5 cm ou múltiplos <5cm N3 – múltiplos >5cm CA BEXIGA Ta – Carcinoma papilar não invasivo Tis – Ca in situ T1 – Invasão subepitelial T2a – invasão muscular superficial T2b – invasão muscular profunda T3a – invasão microscópica perivesical T3b – invasão macroscópica perivesical T4a – invasão de estruturas adjacentes: próstata, vagina, útero T4b – invasão de estruturas adjacentes: parede pélvica ou abdominal N1 – um linfonodo <2cm N2 – um LN 2-5 cm ou múltiplos <5cm N3 – múltiplos >5cm CA TESTICULO (Boden) I – restrito ao escroto Ia – intratesticular Ib – invasão da túnica albugínea, epidídimo, cordão espermatico II – invasão de linfonodos retroperitoneais IIa – microscópico <6 linf IIb – microscópico, <2cm, >6lf IIc - >2cm III – invasão de estruturas supradiafragmaticas e viscerais IIIa – pulmão IIIb – mediastino e vísceras (fígado, cérebro) Trauma Renal I – Contusão (hematúria e estudos urológicos normais), hematoma (não expansivo, sem laceração do parênquima, subcapsular) II – Hematoma (não expansivo, extracapsular, mas contido ao retroperitoneo), Laceração (parênquima, <1cm de profundidade, sem extravasamento de urina) III – Laceração (parênquima >1cm de profundidade, sem acometimento do sistema coletor) IV – Laceração (córtex, medula e sistema coletor) e Vascular (artéria ou veia renal, hematoma contido) V –Laceracao (rim despedaçado) e Vascular (avulsão do hilo renal, rim desvascularizado)
